縣醫(yī)管中心工作總結(jié)

　　剛剛走過的2006年度是“十一五”規(guī)劃的開局之年。我縣醫(yī)療保險在縣委、縣政府和市醫(yī)療保險管理中心及縣勞動和社會保障局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在縣直相關(guān)部門的大力支持和配合下，堅持以人為本，穩(wěn)步擴面，規(guī)范管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)的方針，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革，促進(jìn)基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險的協(xié)同發(fā)展，取得了較好的工作成績，為全縣經(jīng)濟社會發(fā)展和各項改革工作創(chuàng)造良好的醫(yī)保環(huán)境。

　　一、全年工作目標(biāo)任務(wù)完成情況

　　1、三項醫(yī)療保險擴面有新突破。元至12月份，全縣基本醫(yī)療保險參保單位673個，參保職工34850人，其中企業(yè)17046人，事業(yè)單位13292人，行政機關(guān)4512人，占市下達(dá)年度計劃34745人的103%；工傷生育保險參保人數(shù)達(dá)12661人，占市下達(dá)計劃12554人的108%，生育保險參保人數(shù)9626人，占市下達(dá)計劃9593人的103。4%。

　　2、醫(yī)療基金收支基本平衡，運轉(zhuǎn)較好。經(jīng)全面核定，截止2006年12月底，全年實際征收基本醫(yī)療保險費2112萬元（基本醫(yī)療保險費1829萬元，大病救助283萬元），占市下達(dá)計劃1800萬元的117%；核定應(yīng)征收工傷保險基金130萬元，實際征收132萬元，占計劃的101。5%，核定應(yīng)征收生育保險基金78萬元，實際征收80萬元，占計劃的103%，全年支出醫(yī)療保險基金1740萬元，醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余94萬元，其中統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余15萬元，個人帳戶當(dāng)年結(jié)余79萬元；工傷保險基金支出57萬元，當(dāng)年結(jié)余3萬元；生育保險基金支出7萬元，當(dāng)年結(jié)余35萬元，三項保險費用基本實現(xiàn)收支平衡，各有盈余的目標(biāo)。

　　二、主要工作措施

　　1、關(guān)注弱勢群體，進(jìn)一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面。繼續(xù)深入地抓好醫(yī)保擴面，讓每一個生活在城鎮(zhèn)的職工都享受醫(yī)療保險的“陽光”普照，始終是我們不變的追求，今年我們在醫(yī)保擴面上重點關(guān)注困難企業(yè)退休人員、農(nóng)民工、農(nóng)電工等社會弱勢群體，通過制定周密科學(xué)的參保方案，為弱勢群體參保吃上“定心丸”。我們一是解決國有困難企業(yè)退休人員參保難問題。自我縣醫(yī)療保險制度改革以來，國有破產(chǎn)及困難企業(yè)退休人員參保問題一直是一大難點，若不解決這一難題，就不能實現(xiàn)醫(yī)療保險改革的初衷，也不能保證社會的和諧。今年以來，我們按照各級政府的安排部署，將困難企業(yè)參保問題做為一件大事抓緊抓好�？h政府于8月底召開縣政府常務(wù)會議，討論通過《_縣國有困難企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險實施辦法》（_政辦發(fā)[2006]113號），《暫行辦法》出臺后，由縣政府辦牽頭，縣勞動保障局、財政局、國資局、改制辦、醫(yī)保中心等部門抽調(diào)人員組成工作專班，負(fù)責(zé)全縣國有困難企業(yè)退休人員參保的具體工作，對這類人員進(jìn)行審核、認(rèn)定、銜接、參保登記、制發(fā)證卡、資金分配和督辦。

　　這次納入醫(yī)療保險解決的對象為全縣國有困難企業(yè)和已改制關(guān)閉破產(chǎn)原國有企業(yè)退休人員。根據(jù)我縣實際，我們對已改制和破產(chǎn)國有企業(yè)中未參加醫(yī)療保險的退休人員，采取一次性繳納10年醫(yī)療保險費的辦法，每人10960元，退休人員終身享受住院醫(yī)療費和大病救助待遇。對尚未改制、關(guān)閉、破產(chǎn)的國有困難企業(yè)退休人員，采取單建統(tǒng)籌的辦法，用人單位和個人按4%繳納基本醫(yī)療保險費，不劃分個人帳戶，退休人員享受住院醫(yī)療和大病救助待遇�！稌盒修k法》對不同類型的國有困難企業(yè)退休人員的參保資金渠道，作出了詳細(xì)的規(guī)定，由縣財政提供一定扶持。截止12月底，全縣2694名國有困難企業(yè)退休人員都能享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。二是解決勞務(wù)派遣人員參保，我們與縣就業(yè)局聯(lián)系，對_縣派出的勞務(wù)人員辦理醫(yī)療保險手續(xù)，解決他們的醫(yī)療難。

　　三是落實“農(nóng)民工健康活動，為農(nóng)民工撐起保護傘�！备鶕�(jù)國務(wù)院國發(fā)[2006]5號文件通知精神，為認(rèn)真落實省勞動保障廳關(guān)于開展農(nóng)民工“平安健康活動”的通知要求，推動農(nóng)民工參加工傷保險和醫(yī)療保險，維護農(nóng)民工的合法權(quán)益，今年下半年，我們從三個方面認(rèn)真抓好農(nóng)民工“平安健康活動”：首先是成立了農(nóng)民工“平安健康活動”領(lǐng)導(dǎo)小組，并制定了實施方案；其次是對農(nóng)民工“平安健康活動”大張旗鼓地進(jìn)行宣傳；再者是縣政府印發(fā)了適應(yīng)農(nóng)民工特點的醫(yī)療和工傷保險辦法（_政辦發(fā)[2006]111號和112號）。農(nóng)民工參加醫(yī)療保險遵循“低費率，保大病，保當(dāng)期，以用人單位繳費為主”的原則，并按本縣特困企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)單建統(tǒng)籌基金，不劃分個人帳戶，只享受住院醫(yī)療保險待遇。農(nóng)民工參加工傷保險，由用人單位按行業(yè)類別進(jìn)行繳費，農(nóng)民工發(fā)生工傷事故，享受工傷保險有關(guān)待遇，截止12月底，全縣共有1850名農(nóng)民工參加了醫(yī)療及工傷保險。

　　四是解決農(nóng)電工參保問題。農(nóng)村電工常年工作在條件艱苦的農(nóng)村第一線，從事著電力設(shè)施的維護、架線等辛苦的工作，為確保農(nóng)村電工醫(yī)療保險待遇得到應(yīng)有的落實。今年我們與縣供電局協(xié)調(diào)，建立農(nóng)電工參保制度，將全縣230名鄉(xiāng)村農(nóng)電工全面納入基本醫(yī)療保險和工傷保險系列，同時是為他們建立大病救助，最高保障額可達(dá)10萬元，僅今年上半年就有6名農(nóng)電工享受了醫(yī)保待遇，報銷費用1。3萬元；五是解決下崗失業(yè)人員續(xù)保問題，今年我們與縣就業(yè)局協(xié)調(diào)，由縣就業(yè)局統(tǒng)一牽頭，辦理了一批下崗失業(yè)人員續(xù)保，使這些下崗失業(yè)人員享受醫(yī)療保險待遇。截止12月底，共為235名斷保人員辦理了醫(yī)保接續(xù)手續(xù)。

　　2、完善政策。促進(jìn)工傷保險規(guī)范化管理。工傷保險是社會保險體系中的重要組成部分，今年我們在抓好工傷保險擴面的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善工傷保險的各項政策和制度建設(shè)，促進(jìn)工傷保險管理規(guī)范化。我們一是建立工傷保險應(yīng)急處理機制，做到迅速救治，對接到參保單位的工傷事故報告，我們在第一時間與工傷事故發(fā)生地的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，為受傷職工開辟綠色通道，確保傷者及時治療；二是完善工傷認(rèn)定辦法，做到及時認(rèn)定。在安排好傷者急救工作后，我們將及時趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，對是否屬于工傷事故快速及時做出認(rèn)定，我們在認(rèn)定中堅持做到公正、科學(xué)、透明，確保認(rèn)定工作規(guī)范化；三是簡化程序，及時報銷工傷事故費用；四是出臺工傷保險事故獎勵辦法（_勞社字[2006]57號），用獎勵機制促使用人單位減少工傷事故；五是出臺農(nóng)民工工傷保險參保辦法，為農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工工傷事故提供醫(yī)療保障。今年以來，我們共為151名因工傷殘人員核銷工傷費用57萬元，受到參保單位和工傷職工的高度贊譽。

　　3、加強管理，正確協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保三方利益關(guān)系。今年是我們確定規(guī)范管理年，為了保證醫(yī)療保險制度步入良性循環(huán)軌道，我們加強對醫(yī)、患、保三方利益關(guān)系的規(guī)范，一是繼續(xù)強化“三二一”管理。在目錄管理上，總結(jié)以前工作出現(xiàn)的問題，及時制定嚴(yán)格的管理制度加以規(guī)范，對定點醫(yī)療機構(gòu)新申報的診療項目，嚴(yán)格報批，科學(xué)論證，療效不確切的嚴(yán)禁納入醫(yī)保支付范圍，同時嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，加強各項指標(biāo)的宏觀管理，大大降低統(tǒng)籌基金的支付壓力。今年各定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議分擔(dān)費用87萬元；二是建立定點醫(yī)療費用信息公布制度。我們將全縣25家定點醫(yī)院的醫(yī)療費用信息，包括每月住院總費用、住院人次、人均費用、平均床日等通過新聞媒體一一公布于眾，擴大了參保職工的知情權(quán)、選擇權(quán)，便于職工正確選擇適合的醫(yī)院看病就診。另一方面也促使醫(yī)院加大自身的規(guī)范管理，提高服務(wù)水平，降低費用標(biāo)準(zhǔn)，以吸引參�；颊�。三是嚴(yán)格把好醫(yī)保住院審批關(guān)、轉(zhuǎn)診關(guān)，我們專門出臺《_縣基本醫(yī)療保險參保人員住院管理流程》，對住院病人制定了嚴(yán)格的管理程序，杜絕不符合醫(yī)保住院規(guī)定的現(xiàn)象發(fā)生。四是繼續(xù)抓好醫(yī)�；�查工作，突出面上監(jiān)控與點上檢查相結(jié)合，我們醫(yī)保稽查人員定期不定期突擊檢查，重點加強個人帳戶稽核，防止變相購物；加強住院稽核，看是否做到：證與人、人與病、病與藥、藥與人、單與費相符；加強異地就醫(yī)稽核，同時開通舉報電話，建立舉報獎勵制度，聘請社會監(jiān)督員等，構(gòu)建醫(yī)保立體式的稽查網(wǎng)絡(luò)，有效控制違規(guī)住院現(xiàn)象上升的勢頭，今年我們共查處冒名住院3人，掛床住院18人，為醫(yī)�；�金避免經(jīng)濟損失8萬元。四是聯(lián)合相關(guān)職能部門加強聯(lián)合執(zhí)法力度，我們積極協(xié)調(diào)縣藥監(jiān)、物價、工商等部門就參保職工關(guān)心的藥品質(zhì)量、價格等問題開展執(zhí)法檢查，確保參保職工用上“放心藥”、“廉價藥”。五是規(guī)范個人帳戶支付范圍。我們嚴(yán)格區(qū)分個人帳戶支付范圍，按照“浮動定額，額內(nèi)實付，超額拒付”的管理辦法，有效控制個人帳戶資金隨意支付，提高了醫(yī)�；�金抵御風(fēng)險的能力。

　　4、加強管理，為醫(yī)�；�金構(gòu)筑安全防線。醫(yī)療保險基金是參保職工的養(yǎng)命錢，直接關(guān)系到社會穩(wěn)定和醫(yī)療保險制度改革的成敗。今年我們進(jìn)一步完善和規(guī)范各項基金支付程序，首先是財政劃撥的基金，及時轉(zhuǎn)入基金支出專戶，實行專戶管理，�？顚Ｓ茫�其次是對應(yīng)支付的各項基金，按照各個流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)和傳遞程序，經(jīng)有關(guān)股室審核無誤，并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可撥付。在撥付過程中，還實行印章、票據(jù)分離制度，做到相互監(jiān)督、相互制約。二是嚴(yán)格執(zhí)行社�；�金管理的政策法規(guī)。我們在基金管理上嚴(yán)格按照《社�；�金財務(wù)制度》等一系列政策法規(guī)開展工作，要求業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行政策法規(guī)規(guī)定，確�；�金安全。三是嚴(yán)格執(zhí)行年度審計制度，今年我們主動邀請縣審計機關(guān)對醫(yī)�；�金的各項支出帳目進(jìn)行全面的審計，同時將審計結(jié)果向縣委、人大、政府、政協(xié)以及新聞媒體通報，主動接受縣四大家和社會各界的監(jiān)督。四是嚴(yán)把基金核定關(guān)，基金核定關(guān)乎基金征收的大局，我們嚴(yán)格有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、最大限度避免用工單位少報、瞞報工資基數(shù)現(xiàn)象發(fā)生，確�；�金征收“顆粒歸倉”，從源頭上杜絕基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象發(fā)生。五是認(rèn)真接待并配合省里的基金檢查，檢查結(jié)果表明，全縣醫(yī)�；�金處于安全運行狀態(tài)。

　　5、廣泛宣傳，營造有利于醫(yī)療保險有良好的氛圍。一是今年我們在《工傷保險條例》頒布三周年之際，按照上級統(tǒng)一部署，積極開展以“參加工傷保險，維護職工權(quán)益”為主題的宣傳咨詢活動。組織工作人員在城區(qū)繁華街道，開設(shè)宣傳咨詢臺，現(xiàn)場接受群眾咨詢，發(fā)放宣傳資料，同時出動宣傳車到城區(qū)主要街道和企業(yè)現(xiàn)場宣傳，讓工傷保險知識深入人心；二是還在“春節(jié)”后，借助市勞動保障局在_縣文化廣場舉行的“春風(fēng)行動”大型活動，積極開展醫(yī)療保險宣傳咨詢活動，當(dāng)天共接待咨詢?nèi)藛T10000多人次，發(fā)放醫(yī)療保險宣傳資料5000多份，現(xiàn)場解答群眾疑問100多個；三是結(jié)合農(nóng)民工“平安健康活動”的開展，組織工作人員深入農(nóng)民工集中的企業(yè)和建筑工地宣傳醫(yī)療保險、工傷保險政策，發(fā)放農(nóng)民工參加醫(yī)療保險、工傷保險宣傳資料，增強農(nóng)民工的維權(quán)意識；四是通過新聞媒體加強宣傳聯(lián)系，依托媒體廣泛宣傳醫(yī)保政策，醫(yī)保動態(tài)，醫(yī)保成績，讓醫(yī)保知識家喻戶曉。今年各級新聞單位共播發(fā)醫(yī)保新聞稿件30多條。

　　三、工作中存在的主要問題

　　2006年，我縣醫(yī)療保險工作雖然取得了較好的業(yè)績，但也存在著一些突出問題，在一定程度上影響醫(yī)療保險工作的深化。

　　1、隨著人們健康意識的增強和“雙保險”的影響，參保職工住院人次大幅度增加，導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇上升，在一定程度上影響著醫(yī)�；�金的收支平衡。

　　2、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，但由于受編制的限制，醫(yī)�；�查人員配備較少，現(xiàn)有醫(yī)�；�查人員要完成艱巨繁重地稽查任務(wù)真是心有余而力不足。

　　3、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)設(shè)備老化，更新設(shè)備缺乏資金，在一定程度上影響著醫(yī)保事業(yè)健康、快速發(fā)展。

　　四、2007年工作要點

　　2007年，我縣醫(yī)療保險要堅持以人為本，以促進(jìn)人人享受醫(yī)療保險，讓更多人享受工傷、生育保險為發(fā)展方向，確保為全縣經(jīng)濟社會發(fā)展提供醫(yī)保支撐。

　　主要工作要點：

　　1、繼續(xù)抓好困難企業(yè)退休人員參保工作，力爭讓每一個困難企業(yè)職工都享受醫(yī)療保險。

　　2、積極推進(jìn)平安健康計劃，進(jìn)一步抓好農(nóng)民工參加醫(yī)療保險、工傷保險工作，讓農(nóng)民工真正享有城鎮(zhèn)職工一樣醫(yī)療保險及工傷保險待遇。

　　3、積極推進(jìn)社會靈活就業(yè)人員參保，讓更多的靈活就業(yè)人員加入醫(yī)保行列。

　　4、進(jìn)一步抓好國家公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險工作的落實力度，提高參保人員住院待遇水平。

　　5、加強醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)管理，落實醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，促使醫(yī)保運行便捷化、數(shù)字化。

　　6、加強內(nèi)部建設(shè)，提高隊伍素質(zhì)，努力培養(yǎng)一支懂業(yè)務(wù)、善管理、服務(wù)意識強的高素質(zhì)干部隊伍。

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