市醫(yī)療保險(xiǎn)處2017年工作總結(jié)

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　　2017年，在市委、市政府和市人力資源和社會保障局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我處深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，按照建設(shè)人民滿意機(jī)關(guān)的要求，堅(jiān)持人本理念，開拓創(chuàng)新，強(qiáng)化管理，不斷提高醫(yī)療保障水平，強(qiáng)化基金監(jiān)管措施，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，較好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。

　　一、基本運(yùn)行情況

　　(一)基本醫(yī)療

　　1、擴(kuò)面。截止2017年10月底，全市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位達(dá)****家，參保職工******人，其中新增參保*****人，占全年任務(wù)的***%。市本級參保單位****家，參�？�?cè)藬?shù)******人，其中新增參保****人，占全年任務(wù)的***%。

　　2、征收。截止2017年10月底，全市征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)*****萬元，占全年征繳任務(wù)的***%。市本級征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)*****萬元，占全年征繳任務(wù)的***%。

　　3、支付。截止2017年10月底，全市參�；颊呦硎艽�遇*****人次，發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)*****萬元。住院醫(yī)療費(fèi)中，統(tǒng)籌基金支付*****萬元;患者政策內(nèi)自負(fù)****萬元;自費(fèi)****萬元，政策內(nèi)報(bào)銷比例**%。市本級參�；颊叱鲈�*****人次，出院人員發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)****萬元，統(tǒng)籌基金支付****萬元;患者政策內(nèi)自負(fù)****萬元，自費(fèi)***萬元，政策內(nèi)報(bào)銷比例**%。

　　(二)生育保險(xiǎn)

　　截止2017年10月底，全市生育保險(xiǎn)參保職工******人，其中新增參保*****人，占全年任務(wù)的***%。征收生育保險(xiǎn)費(fèi)****萬元，完成全年征繳任務(wù)的***%。市本級生育保險(xiǎn)參保職工*****人，其中新增參保****人，占全年任務(wù)的***%。征收生育保險(xiǎn)費(fèi)***萬元，完成全年征繳任務(wù)的***%。

　　(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保

　　目前，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)******人(含登記參保人數(shù))，完成全年目標(biāo)任務(wù)的***%(居民醫(yī)保實(shí)行預(yù)繳制，擴(kuò)面征繳工作已于上年度12月前全部完成)征收基金*****萬元，占全年任務(wù)的***%。截止2017年10月底，參�；颊叱鲈�*****人次，發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)****萬元，統(tǒng)籌基金支付****萬元，政策內(nèi)自付****萬元，自費(fèi)****萬元，報(bào)銷比例為**%。

　　二、所做的主要工作

　　1、大幅調(diào)整醫(yī)保待遇政策。為更好地落實(shí)中央、省醫(yī)改工作會議要求，進(jìn)一步提高我市醫(yī)療保障水平，我處對醫(yī)保待遇政策進(jìn)行了較大幅度調(diào)整。圍繞這一重點(diǎn)，我們一是扎實(shí)開展前期籌備。組織了廣泛深入的政策調(diào)研，經(jīng)過認(rèn)真測算，反復(fù)討論，擬定出調(diào)整草案，提交局黨組會議和市政府人社工作專題辦公會多次討論研究。二是大幅提高待遇水平。*月*日，待遇調(diào)整政策正式出臺，群眾醫(yī)保待遇水平較前大幅提高。職工醫(yī)保方面：在適當(dāng)恢復(fù)起付線的基礎(chǔ)上，提高了住院報(bào)銷比例，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用，三級醫(yī)院報(bào)銷**%、二級醫(yī)院報(bào)銷**%、一級醫(yī)院(非藥品零差價醫(yī)院)報(bào)銷**%，分別提高了**個百分點(diǎn)、**個百分點(diǎn)、*個百分點(diǎn);大病互助費(fèi)最高支付限額由**萬元提高到**萬元;取消惡性腫瘤患者省內(nèi)轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療費(fèi)用首先自付*%的規(guī)定;將參�；颊咦≡呵叭�日門急診搶救費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。生育保險(xiǎn)方面：提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，提高幅度達(dá)**%，將新生兒醫(yī)療保健費(fèi)從***元提高到***元，調(diào)整了妊娠期門診檢查費(fèi)及門診人工流產(chǎn)費(fèi)等支付標(biāo)準(zhǔn)。同時，政策還明確規(guī)定每兩年對市本級生育保險(xiǎn)參保女職工進(jìn)行一次免費(fèi)婦科普查，實(shí)現(xiàn)了預(yù)防和治療的良好結(jié)合。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)方面：提高住院報(bào)銷比例，一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)從**%提高到**%，二級醫(yī)院從**%提高到**%，三級醫(yī)院從**%提高到**%;全年累計(jì)報(bào)銷金額從*萬元提高到*萬元;將符合計(jì)生政策的生育住院醫(yī)療費(fèi)、計(jì)生手術(shù)并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)納入報(bào)銷范圍。三是全面鋪開政策宣傳。針對政策調(diào)整內(nèi)容，我們在**日報(bào)、晚報(bào)、新聞頻道、圖文頻道、**廣播電臺等多家媒體開展了綜合報(bào)道。

　　2、繼續(xù)運(yùn)行“大醫(yī)保”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。根據(jù)中央和國務(wù)院醫(yī)改工作要求，2017年，我省將就醫(yī)“一卡通”問題納入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)內(nèi)容，并在全省范圍內(nèi)建立了統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)平臺，即“大醫(yī)�！本W(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算和就醫(yī)購藥一卡通。

　　3、切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)督管理。今年來，我們把醫(yī)�；�金使用監(jiān)管擺在更加突出的位置，從醫(yī)、保、患三方面入手，用更開拓的思維、更細(xì)致的工作確�；�金的合理有效使用。一是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。一直以來，我們不斷加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議藥店的監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)保政策的嚴(yán)肅性，確�；�金平穩(wěn)運(yùn)行。工作中，我們在堅(jiān)持日常查房查床和交叉檢查的同時，不斷改進(jìn)方式，利用節(jié)假日、晚間等時段進(jìn)行突擊檢查，此外，我們加大依社會舉報(bào)查處的力度。二是規(guī)范內(nèi)部經(jīng)辦管理服務(wù)。始終堅(jiān)持收支兩條線、專戶儲存、�？顚Ｓ茫瑖�(yán)禁基金挪用。堅(jiān)持內(nèi)審制度，確保內(nèi)審率達(dá)到**%以上，堅(jiān)決拒付不符合支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，嚴(yán)禁基金濫支付行為。進(jìn)一步規(guī)范了經(jīng)辦流程。三是突出維護(hù)醫(yī)�；颊邫�(quán)益。增強(qiáng)參保病人的維權(quán)意識，要求醫(yī)生盡可能使用目錄內(nèi)的藥品，同時自費(fèi)藥品需經(jīng)本人或家屬同意方可使用。在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、費(fèi)用結(jié)算窗口懸掛了醫(yī)保監(jiān)督牌，公布了舉報(bào)電話，參�；颊邔τ谶`反醫(yī)保政策的醫(yī)療行為可以隨時舉報(bào)，這樣，對于規(guī)范醫(yī)生處方行為、促進(jìn)合理用藥、控制藥品費(fèi)用的增長起了較好的作用。

　　4、不斷提升經(jīng)辦服務(wù)能力。我們以創(chuàng)建活動為契機(jī)，結(jié)合深入推進(jìn)滿意政府建設(shè)工作、行政責(zé)任制建設(shè)活動及行風(fēng)建設(shè)等主題活動，努力加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量。一是加強(qiáng)制度建設(shè)。進(jìn)一步完善了包括辦事公開、服務(wù)承諾、首問負(fù)責(zé)等制度，實(shí)行業(yè)務(wù)制度化辦理、規(guī)范化運(yùn)作，進(jìn)一步提高辦事效率。二是提高經(jīng)辦能力。認(rèn)真組織窗口經(jīng)辦人員學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀，提高經(jīng)辦人員綜合素質(zhì)，增強(qiáng)服務(wù)意識。多次舉辦窗口工作人員業(yè)務(wù)知識競技活動，組織他們積極參與局里業(yè)務(wù)知識競賽，及時學(xué)習(xí)掌握新政策、新業(yè)務(wù)，提高窗口業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力。三是改善服務(wù)環(huán)境。及時更新窗口信息牌匾，添置窗口信息顯示屏，統(tǒng)一窗口工作人員著裝等，扮靚窗口工作環(huán)境，為群眾提供一個舒適的辦事窗口，維護(hù)醫(yī)保良好形象。四是狠抓廉政建設(shè)，防范廉政事故的發(fā)生。市本級還專門出臺了工作人員行為規(guī)范“八個不準(zhǔn)”，對單獨(dú)開展監(jiān)督檢查、利用職務(wù)之便索拿卡要、在醫(yī)院藥店投資入股及其他不文明的日常行為明令禁止。

　　目前，醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的一些不容忽視的問題：一是基金支付壓力大。目前，由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳基數(shù)不規(guī)范和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策的調(diào)整，導(dǎo)致基金征繳的增幅與基金支出的漲幅不相適應(yīng)。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度沖突越發(fā)激烈。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的制度沖突已經(jīng)延續(xù)多年，交叉覆蓋、無序競爭愈演愈烈，在一定程度上影響了兩項(xiàng)制度的健康發(fā)展，一體統(tǒng)籌的內(nèi)在需求非常強(qiáng)烈。三是醫(yī)療服務(wù)行為有待進(jìn)一步規(guī)范。雖然我們加大了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，但個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在虛構(gòu)檢查、虛構(gòu)治療和掛床住院等違規(guī)行為，難以規(guī)范到位。

　　三、明年工作安排

　　1、穩(wěn)步擴(kuò)面，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收稽核。全面落實(shí)各項(xiàng)擴(kuò)面征繳任務(wù)，確保完成政府績效評估、省為民辦實(shí)事工作指標(biāo)任務(wù)。提高醫(yī)保基金征收抽審率，規(guī)范基金征繳行為，確保基金應(yīng)收盡收。

　　2、共通互聯(lián)，完成 “大醫(yī)�！毕到y(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)運(yùn)行，加強(qiáng)信息管理設(shè)施建設(shè)，逐步建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，解決參保群眾異地就醫(yī)購藥的困難。探索跨統(tǒng)籌區(qū)域協(xié)議管理辦法，加強(qiáng)就醫(yī)管理，加強(qiáng)對“一卡通”醫(yī)療費(fèi)用和往來結(jié)算資金的稽核。

　　3、探索推進(jìn)，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診管理和協(xié)調(diào)，明顯降低醫(yī)、患轉(zhuǎn)診矛盾;加強(qiáng)參�；颊咴谠汗芾�，提高診療規(guī)范性;加強(qiáng)首診醫(yī)院結(jié)余費(fèi)用管理，明確使用方向;根據(jù)上級補(bǔ)助資金提標(biāo)情況適時調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇政策，更好地保障參保人員醫(yī)療需求。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策。根據(jù)中央和省要求，結(jié)合市門診統(tǒng)籌實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，合理調(diào)整、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇政策和管理辦法。

　　4、研究探討，加快付費(fèi)方式改革推進(jìn)步伐。結(jié)合基金預(yù)算管理探索總額預(yù)付辦法，逐步擴(kuò)大實(shí)行費(fèi)用總額包干結(jié)算，探索一次性醫(yī)用材料團(tuán)購辦法;結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展，探索實(shí)行按人頭付費(fèi)辦法;結(jié)合住院和門診大病待遇水平提高，探索按病種付費(fèi)改革。要落實(shí)住院自付費(fèi)用封頂政策，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。明確不同付費(fèi)方式下的醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)監(jiān)管環(huán)節(jié)，完善考核檢查指標(biāo)體系和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。

　　5、強(qiáng)化監(jiān)管，確保醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)安全。拓展醫(yī)�；�金監(jiān)督范圍，對醫(yī)�；�金涉及的各個管理層面實(shí)行監(jiān)督全覆蓋;積極探索和完善新的審計(jì)模式，以業(yè)務(wù)流程為主線，從業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)入手，有效結(jié)合財(cái)務(wù)收支審計(jì)和醫(yī)療費(fèi)用審核，提高醫(yī)�；�金審計(jì)效果;定期不定期的開展醫(yī)�；�金反欺詐專項(xiàng)檢查，開展醫(yī)�；�金專項(xiàng)檢查，深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店進(jìn)行抽查、突擊檢查。

　　6、提升效能，不斷加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。組織開展干部作風(fēng)建設(shè)和機(jī)關(guān)效能建設(shè)、創(chuàng)人民滿意醫(yī)保等活動，把干部隊(duì)伍建設(shè)擺在突出位置，加強(qiáng)反腐倡廉教育，切實(shí)轉(zhuǎn)變觀念、轉(zhuǎn)變職能、轉(zhuǎn)變作風(fēng)，進(jìn)一步完善制度、創(chuàng)新管理，提高經(jīng)辦工作水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。

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