醫(yī)院自查報告(15篇)
在學習、工作生活中，接觸并使用報告的人越來越多，多數(shù)報告都是在事情做完或發(fā)生后撰寫的。我敢肯定，大部分人都對寫報告很是頭疼的，下面是小編為大家收集的醫(yī)院自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)院自查報告1
一、醫(yī)院管理
（一）、組織管理
1、依法執(zhí)業(yè)
醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。
醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學習法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
2、醫(yī)院行政管理機構和管理機制
醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了
各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。
醫(yī)院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調(diào)查均≥85％。
3、人力資源
醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術人員數(shù)量達到規(guī)定要求，三級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護士比1：0.53（骨科床位與護士比為1:0.6），ICU 病房床數(shù)與床位比0.04:1，專業(yè)化培訓護士比例達到規(guī)定要求。衛(wèi)生技術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業(yè)技術人員占職工人數(shù)比例、中高級技術人才占衛(wèi)生技術人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。
各主要專業(yè)科室均有副高級以上職稱學科帶頭人;醫(yī)院加了人才管理，強化了中青年骨干培養(yǎng)，確保了專家進得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現(xiàn)象。
醫(yī)務人員繼續(xù)
教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫(yī)務人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。
4、科學規(guī)劃
醫(yī)院發(fā)展建設及改擴建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權限衛(wèi)生行政部門批準。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作總結能準確反映計劃的完成情況。
（二）、信息管理
醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結”的.要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術咨詢途徑。
（三）、財務管理
1）、醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制定》及國家有關規(guī)定，設立會計科目、建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規(guī)定開設和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。
2）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內(nèi)控制度。
3）、實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。
（四）、保障管理
�。ㄒ唬┰O備管理
實行設備科學管理，大型設備購置經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設備管理辦法》，嚴格按規(guī)定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設備（急診科、ICU、手術室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。
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后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執(zhí)行國家環(huán)保法
規(guī)，設立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標準，無二次用水。能提供營養(yǎng)膳食指導�；窘ㄔO項目按照國家規(guī)定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。
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醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務，醫(yī)院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質(zhì)檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。
�。ㄋ模�、教學與科研管理
建立健全醫(yī)院教學管理組織機構及管理制度，承擔了遼東學院學生的臨床教學實習任務，制訂了實習生管理制度，對實習生統(tǒng)一管理。
醫(yī)院自查報告2
我院在傳達學習《衛(wèi)生部辦公廳關于遼寧省丹東東港市丙肝感染事件的通報》后，按照上級指示精神，認真查找院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我院成立了以分管院長為首的院內(nèi)感染管理小組，并對下級科室及社區(qū)服務站、廠醫(yī)務室等進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并針對存在的問題提出整改。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾。
在這幾天的自查工作中發(fā)現(xiàn)我們還存在諸多問題：
1、職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
2、院內(nèi)感染控制制度不全面。
3、部分科室消毒硬件配備不全。
4、院內(nèi)感染生物監(jiān)測次數(shù)少。
5、院內(nèi)感染登記不全。
6、醫(yī)療廢物處置不規(guī)范。
針對以上的問題院內(nèi)感染管理小組分析原因，提出整改意見，落實措施，解決存在的實際問題：
1、建立組織，明確職責，責任到人。
2、制定院內(nèi)感染培訓計劃，提高職工防范意識，杜絕院內(nèi)感染的發(fā)生
3、安裝紫外線燈管并定期監(jiān)測，合理配置消毒液等。
4、健全完善院內(nèi)感染制度。
5、定期開展各科室衛(wèi)生清潔工作。
6、做好院內(nèi)感染的登記工作，尤其是醫(yī)療廢物處置、抗生素的合理使用情況等。
7、每月抽查院內(nèi)相關科室及社區(qū)服務站等。
8、在我院暫未開展手術室及婦產(chǎn)科，人員緊缺的情況下，盡量使用一次性耗材，避免不必要的浪費和交叉感染的發(fā)生。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。我院通過健全院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、污水污物處理等制度；制定院內(nèi)感染工作計劃和培訓計劃，并進一步貫徹落實；來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為，提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率，防止抗生素濫用，充分發(fā)揮制度的'約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室及社區(qū)服務站的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月抽查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。
2、加強對全院職工的手衛(wèi)生培訓，避免交叉感染。
3、醫(yī)院應認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
五、嚴格管理一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。
在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質(zhì)量。院辦公室主任與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產(chǎn)品進入我院。同時，加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查
對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，按《醫(yī)療廢物處置條例》處置，防止再次污染。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。
結合我院實際，院感兼職人員組織培訓學習院內(nèi)感染管理的相關知識，增強全院職工的預防、控制醫(yī)院感染意識，提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。由于我院的院內(nèi)感染控制工作還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染生物監(jiān)測等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經(jīng)驗、虛心學習，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
醫(yī)院自查報告3
XX年8月我院被市政府列入政府信息公開單位以來，積極貫徹落實市政府關于推進政府信息公開的工作部署和要求，依照“嚴格依法、全面真實、及時便民”的原則，對醫(yī)院信息進行了及時、規(guī)范地公開，現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、概述
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導。成立了以院黨委書記王軍為組長的醫(yī)院信息公開工作領導小組，院黨委副書記、紀委書記龔希若任領導小組副組長，相關職能科室負責人為成員。領導小組下設辦公室，負責醫(yī)院信息公開工作的協(xié)調(diào)聯(lián)系，并指定專人負責信息發(fā)布工作。同時，明確各科室負責人為第一責任人，建立了主要領導親自抓，分管領導重點抓，有關科室和人員具體抓的工作機制。
�。ǘ┚幹啤吨改稀贰赌夸洝�。按照市政府有關規(guī)定，編制了醫(yī)院信息公開指南和目錄，明確了公開信息的范圍和內(nèi)容，并按照指南和目錄，對醫(yī)院信息進行了認真梳理和分類。本院主動向社會免費公開的信息主要有概況信息、法規(guī)文件、發(fā)展規(guī)劃、工作動態(tài)、人事信息、財經(jīng)信息、公共服務、其他需要公開的信息等8類。
�。ㄈ┩晟乒ぷ髦贫�。為推進醫(yī)院信息公開工作深入開展，我院制定了各項相關工作制度，為建立長效工作機制奠定了基礎。一是嚴格公開程序。制定了醫(yī)院信息公開操作規(guī)程、保密審查制度，對應主動公開的信息，規(guī)定了審核公開程序。二是統(tǒng)一公開時限。在操作規(guī)程中，對信息公開的時限作出了具體規(guī)定。應主動公開的信息，動態(tài)類要求在10個工作日內(nèi)公開，文件等常規(guī)類在5個工作日內(nèi)公開。三是規(guī)范公開格式。由專職人員，按照規(guī)定統(tǒng)一發(fā)布各類信息，確保公開信息格式的統(tǒng)一規(guī)范。四是細化工作職責。制定了責任追究、社會評議、考核方案，把職責細化到崗到人，建立了“科室負責人為第一責任人，分管領導分工負責，職能科室具體承辦，逐級審核把關，紀檢監(jiān)察督促檢查，干部職工共同參與”的`醫(yī)院信息公開職責體系。
二、主動公開政府信息的情況
XX年，我院以市政府信息公開網(wǎng)絡平臺為主，醫(yī)院網(wǎng)絡、院報及其他媒體為輔，累計在市政府信息公開網(wǎng)絡平臺主動公開政府信息245條。機構設置等概況信息39條，工作動態(tài)類信息72條，法規(guī)文件、建議提案類91條，人事變更、規(guī)劃計劃、工作統(tǒng)計等其他信息43條。
三、依申請公開政府信息情況
XX年，我院沒有收到書面或其它形式要求公開醫(yī)院信息的申請。
四、醫(yī)院信息公開的收費及減免情況
XX年，我辦政府信息公開無收費情況。
五、因醫(yī)院信息公開申請行政復議、提起行政訴訟的情況
無因醫(yī)院信息公開被申請行政復議或被提起行政訴訟、行政申訴情況
六、存在的主要問題及下一步打算
我院今年的政府信息公開工作取得了一定的成效，但也還存在一些不足，需要在今后的工作中不斷完善，主要是內(nèi)部協(xié)調(diào)需要進一步加強。相關科室審核報送業(yè)務過程中產(chǎn)生的文件、工作動態(tài)等醫(yī)院信息的時效性還需要進一步提高。針對這些情況，今后，我們依托門戶網(wǎng)站和其他媒體，擴大醫(yī)院信息公開工作的宣傳深度和廣度，探索完善醫(yī)院信息公開規(guī)范制度，加強督促檢查，強化公開意識，做到信息審核不放松，信息發(fā)布不斷檔。
醫(yī)院自查報告4
為落實《甘肅省人民政府辦公廳關于印發(fā)甘肅省環(huán)境保護大檢查方案的通知》要求，xx市中醫(yī)醫(yī)院扎實認真地組織開展了自查工作，現(xiàn)將自查有關情況報告如下：
一、單位基本情況
�。ㄒ唬┽t(yī)院概況
xx中醫(yī)醫(yī)院位于xx市xx區(qū)xx路x號，為綜合性三級甲等醫(yī)院，由位于xx市xx區(qū)東大街原中醫(yī)醫(yī)院整體搬遷而成。醫(yī)院法人代表為xx，郵編號：xx。醫(yī)院現(xiàn)占地面積55畝，業(yè)務用房面積4萬余平方米，設有床位800余張。我院成立了由院長任組長、分管后勤副院長、總務科長為副組長，醫(yī)務科、護理部、感染科、放射科和總務科相關人員為成員的環(huán)境管理機構，建立了環(huán)境保護管理制度，靠實了環(huán)境保護責任。
�。ǘ╉椖扛艣r
醫(yī)院新建門診樓、住院部、康復樓、醫(yī)技樓、輔助用房等基礎設施和醫(yī)院污水處理站等公用設施，面積為40970立方米，醫(yī)院現(xiàn)設有臨床、醫(yī)技和行政職能科室68個，門診診室34個。
（三）業(yè)務開展及排污節(jié)點
xx市中醫(yī)醫(yī)院為國營性醫(yī)療機構，主要開展內(nèi)、外、婦兒、骨傷、血液病、肛腸、心腦、脾胃、肺腎、腫瘤、針灸推拿、康復理療、五官、皮膚病、重癥監(jiān)護、血液透析、急危重癥搶救等中醫(yī)醫(yī)療及中醫(yī)非藥物傳統(tǒng)保健業(yè)務。其污染物為醫(yī)療和生活廢水、鍋爐廢氣、生活垃圾、醫(yī)療固體廢棄物、放射性污染及噪聲污染。
�。ㄋ模┲饕h(huán)保設施
醫(yī)院環(huán)保設施有污水處理站、麻石鍋爐除塵器，醫(yī)療廢棄物儲存間，安裝了放射物隔離門、隔離窗，噪聲消聲器。污水處理站工藝為“格柵井+曝氣調(diào)節(jié)池+A/O反應池+接觸消毒池”。設計日處理水量200m/d，實際處理水量約180m/d。鍋爐除塵選用麻石水膜除塵器，處理煙氣量95000m/h，除塵效率大于95%，脫硫效率約為30%。煙氣經(jīng)除塵脫硫后通過35m鋼制煙囪排放。醫(yī)療廢棄物儲存間建筑面積30m，可以滿足醫(yī)療廢棄物堆集。
二、醫(yī)院自查情況
�。ㄒ唬┽t(yī)療業(yè)務政策執(zhí)行情況
我院醫(yī)療業(yè)務、醫(yī)療設備、后勤保障設施均符合產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整目錄。
�。ǘ┙ㄔO項目環(huán)境影響評價制度執(zhí)行情況
根據(jù)《中華人民共和國環(huán)境影響評價法》及國務院《建設項目環(huán)境保護管理條例》中的有關規(guī)定，我院委托蘭州交通大學環(huán)境影響評價所對該建設項目進行了環(huán)境影響評價，于20xx年12月編制了《xx市中醫(yī)院整體搬遷建設項目環(huán)境影響報告書》（以下簡稱《報告書》）。甘肅省環(huán)境保護局對報告書進行了批復（甘環(huán)自發(fā)[20xx]139號），20xx年12月20日甘肅省環(huán)境工程評估中心在蘭州主持召開了《報告書》技術評估會，會后環(huán)評單位按照專家組評審意見對《報告書》進行了修改完善，然后報評估中心進行了技術評估。慶陽市環(huán)境保護局對環(huán)境影響報告書進行了批復（慶環(huán)評發(fā)[20xx]53號），同意該項目運行。
�。ㄈ┰囘\行、“三同時”制度和建設項目竣工環(huán)保驗收、審批情況
20xx年12月23日xx市環(huán)境保護局對xx市中醫(yī)醫(yī)院整體搬遷項目試運行進行了批復（慶環(huán)函（20xx）165號），我單位嚴格執(zhí)行“三同時”制度，各項措施有序進行，執(zhí)行結果均達到相關標準。建設項目竣工環(huán)保驗收、審批正在積極報批之中。
�。ㄋ模┲饕廴疚锛疤卣魑廴疚镞_標排放情況
醫(yī)院病區(qū)與非病區(qū)污水分流排放，醫(yī)療廢水經(jīng)消毒等預處理后排入污水處理站，生活污水經(jīng)化糞池預處理后排入污水處理站，主要污染物為PH、CODCr、BOD5、SS、糞大腸菌群。經(jīng)污水處理站處理后，CODCr≤60mg/l、BOD5≤20mg/l、SS≤20mg/l、氨氮≤15mg/l、PH6—9、總大腸菌群數(shù)≤500個/L，污染物的排放濃度可以達到《醫(yī)療機構水污染物排放標準》（GB18466—20xx）排放標準。
大氣污染物主要為鍋爐廢氣，煙氣經(jīng)除塵脫硫后通過35m鋼制煙囪排放。顆粒物排放濃度72mg/m，SO2排放濃度380mg/m，SO2和煙塵的濃度低于《鍋爐大氣污染排放標準》在用鍋爐排放標準。
噪聲源主要來源于鍋爐鼓風機、引風機、循環(huán)水泵、制氧站等。對以上噪聲源采取的措施為：高噪聲設備，置于密閉的房間內(nèi)，并采取減震措施；風機間門窗采用隔聲門窗，墻上安裝通風消聲器；循環(huán)水泵機組安裝在水泵間內(nèi)；電機為低速電機，并設置防震基墊。采取以上措施后，院區(qū)晝夜間噪聲均可達到《工業(yè)企業(yè)廠界環(huán)境噪聲排放標準》要求。
放射性發(fā)生設備購置都經(jīng)過正規(guī)銷售渠道，正規(guī)廠家生產(chǎn)，正規(guī)工程技術人員安裝調(diào)試，裝置的'射線發(fā)生和散射線符合國家防護要求。觀察窗為鉛玻璃，機房門采用鉛板襯里，工作人員基本實現(xiàn)隔室操作。另外，放射診療工作場所的入口處設置放射性警示標志以及安全告知標牌，提升病人的防護意識。
�。ㄎ澹┉h(huán)保設施穩(wěn)定運行情況
我院按照環(huán)評文件和批復要求，新建污水處理站、醫(yī)療廢棄物暫存室，安裝鍋爐除塵脫硫裝置、放射物隔離門窗、噪聲消聲器。同時對污水處理站等環(huán)保設施安排專人輪班管護，填寫污水處理設施運行記錄、大氣監(jiān)測記錄、醫(yī)療廢棄物回收記錄。目前，各項環(huán)保設施運行良好。
（六）危險廢物和工業(yè)固體廢棄物處理處置情況
我院固體廢棄物主要為生活垃圾、醫(yī)療垃圾、污水處理站污泥、鍋爐爐渣。生活垃圾、污水處理站污泥及鍋爐爐渣由慶陽市環(huán)衛(wèi)局清理部門定時清運，醫(yī)療垃圾由我院暫時收集，交由慶陽市醫(yī)療廢棄物處理中心處置。
（七）排污申報登記、排污許可證和排污繳費執(zhí)行情況
我院排污已申報登記，但舊的排污許可證已過期，新排污許可正在申辦中，每年排污費根據(jù)排污核定通知書均按時交納。
�。ò耍⿲︼嬘盟幢Ｗo區(qū)、自然保護區(qū)、國家重點生態(tài)功能區(qū)等環(huán)境敏感區(qū)影響情況
我院位于xx市區(qū)，遠離飲用水水源保護區(qū)、自然保護區(qū)、國家重點生態(tài)功能區(qū)等環(huán)境敏感區(qū)。醫(yī)療及生活污水均經(jīng)過污水處理站處理排放市政污水管網(wǎng)，符合環(huán)境影響評價及批復要求。
醫(yī)院自查報告5
xxx醫(yī)院根據(jù)xxx市食品藥品監(jiān)督管理局貫徹落實《藥品管理法》和《山西省實施辦法》的工作要求進行了自查，現(xiàn)提交自查報告如下：
一、根據(jù)《藥品管理法》、《山西省實施辦法》的要求已制定我院各項藥品管理制度并裝訂成冊。藥品管理質(zhì)量程序及有關管理制度、規(guī)定也裝訂成冊。在工作中發(fā)現(xiàn)問題及時整改，落實情況上會反饋，整改措施定期檢查，并在檢查考核中落實獎懲制度，做到獎罰分明。
二、人員學習培訓，注重員工素質(zhì)培養(yǎng)及培訓，做到了持證上崗，不定期選派人員參加藥品管理法律法規(guī)的'學習，從基礎環(huán)節(jié)上普及業(yè)務知識，從歷次檢查中提高藥品管理水平。
三、藥品購進驗收方面
能夠堅持從合法的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營單位購進藥品，做到購藥有三證、兩書、一票據(jù)。購進藥品有質(zhì)量檢查驗收記錄，記錄內(nèi)容符合要求。制定了藥品采購制度，建立進藥管理程序，采購藥品時有采購合同及質(zhì)量保證協(xié)議。質(zhì)量管理員負責對購進藥品的合法性進行審核。質(zhì)量驗收員負責購進藥品的驗收工作，按規(guī)定的要求及質(zhì)量標準對購進藥品進行驗收，并做好驗收記錄。記錄完整、真實。
四、在藥品儲存、陳列、養(yǎng)護工作中能夠做到管理有序、藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥分開存放，中藥飲片及易串味的藥品分別存放。已配備與規(guī)模相適應的陳列藥品的貨架，陳列藥品按照用途分類擺放，并有標示標牌，設有過期藥品、不合格藥品專區(qū)。防止藥品過期失效，造成損失�，F(xiàn)每月對藥品合理養(yǎng)護一次，重點藥品重點養(yǎng)護，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。建立藥品質(zhì)量檔案，對藥品的質(zhì)量驗收、信息源、養(yǎng)護中的問題進行記錄，不合格藥品進行強制性管理，嚴格按規(guī)定程序上報，及時制定預防性措施，對不合格藥品的確定、報告、報損、銷毀都要有詳實記錄并且做到全程監(jiān)管。
五、存在問題：
1、硬件條件需改善，目前藥房工作面積擁擠，未達到標準。
2、未全面開展臨床藥學工作，對臨床治療指導不足。
3、抗生素使用率超標，未能開展臨床抗生素監(jiān)測，尚未加入國家抗菌藥物應用監(jiān)測網(wǎng)。
通過自查我們認識到存在的不足，醫(yī)院應盡可能創(chuàng)造條件進行整改。不斷加強學習藥品管理的有關法律法規(guī)，不斷完善我院藥品管理工作，促進我院藥學工作進一步提高，做好衛(wèi)生服務工作。
醫(yī)院自查報告6
根據(jù)縣衛(wèi)生局關于開展醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院進行全面檢查，現(xiàn)就護理部將護理安全隱患的分析情況匯報如下：
一、護理安全隱患的分析
(一)護理管理方面
一是質(zhì)量管理監(jiān)控因素。質(zhì)量管理體制是護理安全的核心。管理制度不完善，質(zhì)量監(jiān)控不力都是造成護理不安全的重要因素。由于中醫(yī)醫(yī)院成立時間不長，管理者來自來自兩院結合，大多數(shù)護士長較年輕，缺乏管理經(jīng)驗;由于學歷較低，外出學習機會不多，缺乏科學管理的知識。管理制度制定不完善，或已有的制度落實不到位，監(jiān)控措施較差;管理者缺乏對護士的法制教育和職業(yè)道德教育，對病人存在的安全隱患預見性差;管理者對護士的�？扑刭|(zhì)的培養(yǎng)不到位。
二是崗位設置的因素。一方面護理崗位的設置不能滿足病人的需要，另一方面護理人員流動性大，經(jīng)常缺編。存在積累假期現(xiàn)象，休息時往往不增加人員。這樣使護理人員長期處于超負荷工作，又不能休息，因此就不能保證良好的工作狀態(tài)。人員少護理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落實到位。
(二)護士個體方面的因素
一是護士法律意識和自我保護意識淡薄。護士在校所受的教育缺乏法律知識教育，長期以來醫(yī)療傳統(tǒng)習慣使護士處在醫(yī)療服務的主導地位。護士只注重解決病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題，忽視了本屬于病人的權利，給病人造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。
二是護士綜合知識水平偏低。護士資歷淺，學歷不高，缺乏經(jīng)驗，住院病人往往存在多種疾病涉及到很多專業(yè)的醫(yī)療問題，護士很難準確實施護理。護士在與病人溝通中，由于缺乏人文科學和社會科學等方面的知識，滿足不了病人的身心需求，也可能不自覺地侵犯了病人的權利。
三是責任心不強，技術水平差。由于護理理論知識缺乏，護理技術操作不熟練，不認真執(zhí)行護理規(guī)范，護理措施不到位。
四是護理記錄書寫和管理不規(guī)范。護理記錄反映的主觀資料多，客觀資料少，有的過于簡單。護理記錄與醫(yī)生記錄不一致。病情變化記錄不及時或漏記。由于工作繁忙，記錄不實，如體溫、脈搏等。
二、加強安全管理對策
一是完善考核標準，加強質(zhì)控和檢查力度。針對護理質(zhì)量方面存在的問題，護理部結合醫(yī)院實際，制定《護理質(zhì)控標準》、《護理質(zhì)量管理標準》，規(guī)范工作流程的各個環(huán)節(jié)。加強護理三級質(zhì)控，定期、不定期進行質(zhì)控檢查，對存在的問題及時反饋在科室質(zhì)控檢查記錄本上，并要求科室制定整改措施，護理部進行追蹤，加大監(jiān)控力度。
二是建立、建全安全管理制度。落實安全管理制度是有效防范護理差錯的措施。因此，應建立、健全安全管理制度。各級人員嚴格要求、嚴格管理，促進安全管理制度的落實。如每周進行安全活動，討論安全隱患，制定防范措施，消除隱患，以保證護理安全，對出現(xiàn)差錯的個人給予安全警示，對出現(xiàn)的差錯要認真分析發(fā)生的原因，加強防范措施。
三是合理配置人力資源，改善超負荷工作狀態(tài)。護理管理者應根據(jù)每個科室的具體情況，合理配置人力資源。護士長對排班模式可以進行嘗試性改革，根據(jù)不同時段護理工作量的變化，動態(tài)安排人力資源，勞逸結合，適當安排休息，緩解工作壓力。
四是增強法制觀念、依法管理。護理安全與法規(guī)有密切的關系。因護理人員法制觀念淡薄而發(fā)生的護理缺陷和糾紛屢見不鮮。因此，要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法制觀念，定期組織護士學習相關的法律法規(guī)，尊重病人的權利，遵法守法，依法辦事。
五是增強護士的理論知識和操作技能及綜合知識水平。護理工作本身是獨立的工作，需要具備一定的理論知識水平和操作技能。護理管理者應有計劃地培訓，制定學習計劃及學習目標，根據(jù)畢業(yè)不同年限制定學習目標，制定學分手冊，進行理論與實際的考核。護理部對全院護士進行基礎知識的培訓和考核，科室負責�？萍寄艿呐嘤�，每月科室要組織兩次業(yè)務學習，由護理部月質(zhì)控進行考核科室業(yè)務學習的質(zhì)量，定期進行護理查房。提高護士的理論知識和�？萍夹g水平。同時要求護士 進行心理、人文科學和社會科學的'學習，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足病人的身心需求。
六是規(guī)范護理記錄的書寫和管理。護理部根據(jù)上級主管部門的要求統(tǒng)一護理記錄格式。護理記錄的內(nèi)容要全面包括病人的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況、護理操作的內(nèi)容、時間、關鍵步驟、宣教和告知的重要內(nèi)容等。病人入院時的首次記錄一定注重
客觀資料的書寫。危重病人護理記錄、一般病人護理記錄單按要求書寫，記錄要全面、真實、客觀、準確、及時。護理記錄的書寫要與醫(yī)生記錄相符。護理部定期或不定期檢查，對存在的問題及時整改，定期進行護理記錄研討，統(tǒng)一標準并以書面形式下發(fā)各科室。
護理安全是病人的基本需要，是醫(yī)院生存的根本，是患者擇醫(yī)的標準之一。抓好護理人員的安全教育，排除隱患，提高護理質(zhì)量是醫(yī)院管理重要環(huán)節(jié)，要引起每個管理者的重視。因此，護理工作的每個環(huán)節(jié)都應嚴格進行監(jiān)控。應用科學的管理手段，運用現(xiàn)代管理方法，使護理安全管理制度化、標準化、規(guī)范化，為患者提供安全、放心、滿意的服務。
醫(yī)院自查報告7
為貫徹落實科學發(fā)展觀及十八大精神，按照旗衛(wèi)生局關于政務公開的文件要求，院領導在思想上對信息公開工作高度重視，召開專門會議部署本院院務公開信息工作。成立了領導小組。并通過自查，我們在執(zhí)行院務公開工作中取得了一定的成績，但同時也還存在一定的問題和不足�，F(xiàn)將此項工作開展情況報告如下：
一、正確認識院務公開的意義，積極推行院務公開工作。
院務公開是醫(yī)院就管理、改革發(fā)展、有關職工切身利益和職工關注的等重大問題向職工說明，讓職工知情、參與和監(jiān)督。院務公開是醫(yī)患溝通的橋梁，也是群眾了解醫(yī)院的窗口。實行院務公開，有利于擴大職工民主參與，加強基層單位的科學管理；有利于加強基層職工的民主監(jiān)督，推進基層黨風廉政建設；有利于加強黨、干關系，調(diào)動干部和職工的積極性。
二、強化管理，院務公開廣泛參與
�。ㄒ唬┱J識到位
本院領導能夠站在全面實踐“三個代表”重要思想的高度，從本院發(fā)展的角度，對院務公開工作的重要性、必要性有了更高的認識，更增強了民主意識和群眾觀點。按要求抓好本單位的院務公開工作，使院務公開工作開展得有聲有色，并取得了顯著的效果。
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為了保證院務公開工作落到實處，單位制訂了諸多實施制度，如工資分配制度、考評制度，保證了人事聘用、質(zhì)量考核等工作的公正、公開；院辦、財務科、人事科等科室堅持了重大事項請示報告制度，確保了單位重大事項、重大決策的民主性和科學性。
�。ㄈ﹥�(nèi)容延伸
落實幾項基本內(nèi)容的公開，即單位重大問題、涉及職工切身利益的事項、領導干部廉潔自律情況等都能通過院務會議、公開欄等多種形式公開。堅持了情況通報會這個基本形式，并以落實基本內(nèi)容公開為基礎，以提高公開效果、擴大公開面為目的開展院務公開；定期召開黨員干部會、群眾座談會等會議，把單位重要信息及時傳遞到每個職工。
1、每周召開一次學習會議，主要是學習衛(wèi)生局文件及有關專業(yè)知識，并在月底對前段時間的工作進行總結，同時部署下一階段的工作，做到有目標有計劃。
2、認真開展績效測評工作。
3、對醫(yī)療收費項目、收費依據(jù)、收費標準和新農(nóng)合報銷的有關情況進行公開，通過設立公示欄、標語、多媒體進行公開，另外在門診大廳LED大屏設立藥品展示公開藥品價格。
4、對于服務承諾的'公開，醫(yī)院的服務承諾在門診大廳進行公示，各科室醫(yī)務人員的服務承諾也分別在本科室進行公示，以接受社會各界的監(jiān)督。
5、醫(yī)院還利用電子顯示屏對于新購進的醫(yī)療設備以及上級的有關文件和適時的接種信息進行公開。
6、對公共衛(wèi)生項目的內(nèi)容進行公開，通過公示欄、電子顯示屏、標語、發(fā)放宣傳單、多媒體等方式進行公示。
7、以治理商業(yè)賄賂，加強行風建設工作為中心，每一個職工都做到廉潔自律，從而促進醫(yī)院各項工作健康開展。
總之，我院院務公開工作雖取得了一定的成效，但也存在一些問題和不足，其主要表現(xiàn)是公開內(nèi)容不夠全面、制度建設不夠完善、方法手段不夠創(chuàng)新，有待于進一步健全完善。今后將繼續(xù)加強隊伍建設，加強院務公開工作的宣傳教育，提高對院務公開重要性的認識，加強對院務公開工作的組織領導，要進一步規(guī)范公開內(nèi)容和公開方式，及時更新，進一步深化院務公開工作，使院務公開工作的內(nèi)涵不斷深化，開創(chuàng)院務公開工作的新局面。
醫(yī)院自查報告8
為了加強學校資產(chǎn)管理，確保各項資產(chǎn)的安全與完整，提高資產(chǎn)使用效率，實現(xiàn)資產(chǎn)管理的科學化、規(guī)范化，根據(jù)縣教育局關于做好固定資產(chǎn)自查工作的相關通知精神，我校校委會在十月底、十一月初先后兩次學習和探討縣局相關文件并認真組織開展了固定資產(chǎn)自查工作。現(xiàn)總結如下：
一、領導重視。
成立學校固定資產(chǎn)管理的領導小組。組長：xx
副組長：xx
組員：xx xx
二、抓宣傳發(fā)動，使自查工作群眾化。
我校的資產(chǎn)種類多而分散，自查工作量大、任務艱巨，沒有學校領導支持和全體教職工的積極配合，光靠學校后勤、財會人員的努力，是難以做好的。因此，在學校領導的高度重視下，我校積極宣傳發(fā)動、統(tǒng)一思想，使“愛校如愛家”的思想深入人心，提高全體教職工對資產(chǎn)自查重要性、必要性和迫切性的認識，變被動為主動，積極投入到自查工作中去，使自查工作變成全體職工的自覺要求和行動，為今后固定資產(chǎn)管理更加科學、正規(guī)有序打下良好的群眾基礎
三、完善制度。
在自查過程中發(fā)現(xiàn)在固定資產(chǎn)賬目和物品實物臺賬目中個別賬目不齊全或沒有。在自查的這段時間里學校各部門完善了部分賬目。如：固定資產(chǎn)明細賬、物品實物臺賬、實物流水賬、入庫單、出庫單等。
完善了《學校固定資產(chǎn)管理辦法》、《學校固定資產(chǎn)入口登記制度》、《學校固定資產(chǎn)清查制度》、《學校固定資產(chǎn)報廢制度》、《學校低值易耗品管理制定》、《學校固定資產(chǎn)管理人員崗位責任制》等相關制度，使學校固定資產(chǎn)管理工作，有章可循。
四、明確職責。
建立統(tǒng)一要求、分級管理、各盡所能，各負其責的新機制，明確固定資產(chǎn)管理各職能部門的職責和權限。努力做到分工明確，責任清晰，各部門協(xié)調(diào)配合，各部門內(nèi)部設立“采購領取物品數(shù)量登記表”與“物品發(fā)放與使用消耗等級表”。
學校資產(chǎn)管理小組要時時審核各部門內(nèi)部及其部門之間的物品收與支登記表，使學校資產(chǎn)管理工作穩(wěn)步而持續(xù)地開展。
教務處、后勤、圖書館、信息技術是學校的固定資產(chǎn)歸口管理部門。教務處負責理、化、生實驗室，音美教室、科技教室等設備的管理；后勤負責房屋、建筑物、土地植物、家具等的固定資產(chǎn)管理，以及全校固定資產(chǎn)的維護工作；圖書館負責管理全校圖書、影像資料類的.固定資產(chǎn)管理；信息技術負責學校計算機教室、教師備課室管理，以及學校計算機、教室電子設備的維護工作。
五、加強管理。
把固定資產(chǎn)管理作為財務管理和固定資產(chǎn)使用、管理部門的一項重要日常工作，常抓不懈，規(guī)范程序，把好出入關，健全賬、證、卡，加強核算，確保資金賬、實物賬一致。
六、嚴格檢查。
各部門對各自管理的固定資產(chǎn)每年進行一次自查，對于違規(guī)情況進行通報。
七、抓好落實。
重點做好日常管理和制度落實工作，固定資產(chǎn)管理部門在加強日常管理的同時，抓好各項制度落實的督促檢查，搞好協(xié)調(diào)、銜接，督導各部門抓好落實，努力把管理處的固定資產(chǎn)管理工作提高到一個新水平。
醫(yī)院自查報告9
20xx年7月20日我院愛嬰領導小組在廖波副院長的帶領下，對我院的愛嬰工作進行了自查，現(xiàn)將自查情況總結匯報如下：
一、領導重視，組織健全，依法執(zhí)業(yè)我院于1998年創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院，截止今日已滿15余年，十多年來，由于各級領導的重視，取得了階段性成果，我院領導對產(chǎn)科兒科建設與發(fā)展相當重視，病房的環(huán)境設施較前有了很大的改觀，產(chǎn)科病房溫馨舒適，對專業(yè)技術人員進行了嚴格培訓，科室管理規(guī)范，制度健全，依法服務意識強，知情同意落實好，能夠切實執(zhí)行上級文件要求。
二、開展母嬰保健技術服務的條件、設施完善，保障了醫(yī)院工作的順利開展我院婦產(chǎn)科現(xiàn)有5名醫(yī)師，其中主治醫(yī)師2名，醫(yī)師3名，5名均已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，婦產(chǎn)科開展母嬰保健專項技術服務的設備齊全，急救藥品能夠及時更換，確保急救藥品都在有效期內(nèi)隨時使用，各項產(chǎn)科技術操作熟練，確保了母嬰平安，進一步降低了孕產(chǎn)婦、嬰兒圍產(chǎn)兒死亡率。
三、按照《愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南》把母乳喂養(yǎng)的宣傳工作落到實處，把愛嬰工作作為一項經(jīng)常工作來抓我院設有門診宣教室一間，集中宣教場所為醫(yī)院大會議室，宣教設施齊全，使愛嬰工作進一步得到了體現(xiàn)。婦產(chǎn)科門診、病房、宣教室墻上張貼有《世界衛(wèi)生組織促進母乳喂養(yǎng)成功的十條標準》、《國際母乳代用品銷售守則》、《普及衛(wèi)生院母乳喂養(yǎng)規(guī)定》等，成立了母乳喂養(yǎng)領導小組，制定了母乳喂養(yǎng)工作計劃，并把母乳喂養(yǎng)的有關規(guī)定發(fā)放培訓到了每一們醫(yī)務人員，對新上崗人員進行了18個學時的母乳喂養(yǎng)知識培訓，對在崗人員每年復訓3學時，并進行一次母乳喂養(yǎng)知識考試和《母嬰保健法》知識考試，對孕婦進行了有關母乳喂養(yǎng)的好處和知識技能的宣教并做了示范，同時也把母乳喂養(yǎng)宣教提綱發(fā)放到了第一位孕婦手中。
對產(chǎn)后的母嬰做到了早接觸，早開奶，早吸吮，保證24小時母嬰同室，并教會母親如何喂奶，如何擠奶，做到了早開奶，按需哺乳，使母親擁有充足的乳汁，不給新生兒吃母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養(yǎng)，杜絕了院內(nèi)出現(xiàn)奶瓶奶粉的現(xiàn)象，對剖宮產(chǎn)的`新生兒在臍帶處理完畢后，也由其母親回到病房后補做了母嬰皮膚接觸和早吸吮，并對剖宮產(chǎn)的母親加強了術后的護理和指導，把出院的母嬰轉(zhuǎn)給了經(jīng)過母乳喂養(yǎng)培訓的村級婦幼人員，并向她們提供我院的母乳喂養(yǎng)咨詢熱線：72715991，使95%以上的新生兒成功做到了純母乳喂養(yǎng)。
四、檢查中發(fā)現(xiàn)的幾點問題和自查評估結果在本次自查中發(fā)現(xiàn)病歷書寫質(zhì)量還要進一步規(guī)范，業(yè)務知識技術培訓還要進一步完善，宣教室要多次，長時間的常規(guī)開放，確保孕產(chǎn)婦熟悉母乳喂養(yǎng)，孕產(chǎn)期的保健知識。
通過本次按照愛嬰醫(yī)院復核標準(20xx年版)自查，我院愛嬰醫(yī)院自查評估，得90分。嚴格了各項技術操作，積極推廣和促進母乳喂養(yǎng)的適宜技術，保護、促進和支持自然分娩，降低了剖宮產(chǎn)率，保證了母嬰安全和健康。
醫(yī)院自查報告10
一、
1、成立了信息安全檢查領導小組，由王學偉院長任組長，副院長朱光耀任副組長，信息科林偉明等為組員，負責對全醫(yī)院的重要信息系統(tǒng)全面排查并填記有關報表，建檔留存。
2、信息安全檢查小組對照網(wǎng)絡與信息系統(tǒng)的實際情況進行了逐項排查、確認、并對自查結果進行了全面的核對、梳理、分析、整改，提高了對全站網(wǎng)絡與信息安全狀況的掌控。
二、信息安全工作情況
信息安全檢查行動小組對醫(yī)療信息系統(tǒng)的情況逐項排查。
1、 系統(tǒng)安全基本情況自查
醫(yī)療信息系統(tǒng)為實時性系統(tǒng)，對醫(yī)院主要業(yè)務影響較高，系統(tǒng)均采用windows操作系統(tǒng)，災備情況為系統(tǒng)級災備，采用金山網(wǎng)絡版殺毒軟件與防火墻。
2、 安全管理自查情況
人與管理方面，指定專職信息安全員，成立信息安全管理機構。重要崗位人員全部簽訂安全保密協(xié)議，制定了《人員離職離崗安全規(guī)定》、《外部人員訪問審批表》，資產(chǎn)管理方面，
指定了專人進行資產(chǎn)管理，完善《資產(chǎn)管理制度》、《設備維修和報廢管理制度》建立了《存儲介質(zhì)管理記錄表》。運行維護方面，建立了《客服系統(tǒng)維護標準》、《運行維護操作記錄表》，完善了《日常運行維護制度》。
3、 網(wǎng)絡與信息安全培訓情況
制定了《依蘭縣中醫(yī)醫(yī)院信息安全培訓計劃》，20xx年上半年組織信息安全教育培訓2次，接受信息安全培訓人員50人，占我院總?cè)藬?shù)40%以上，組織信息安全管理和技術人員參加專業(yè)培訓1次。
4、 信息安全應急管理
我院制定了本年度信息安全應急預案，對可能發(fā)生的`各類信息安全事件做到心中有數(shù)，對重點業(yè)務計算機經(jīng)常備份數(shù)據(jù)、本年度沒有發(fā)生信息安全事故。
自查發(fā)現(xiàn)的主要問題
1、安全意識不夠，需要繼續(xù)加強對醫(yī)院職工的信息安全意識教育，提高做好安全工作的主動性和自覺性。
2、規(guī)章制度體系初步建立，但還不完善，未能覆蓋到信息系統(tǒng)安全所有方面。
3、設備維護，更新還不夠及時。
三、改進措施與整改
根據(jù)自查過程中發(fā)現(xiàn)的不足，同時結合我院實際，將著重對以下幾個方面進行整改：
1、加強醫(yī)院職工信息安全教育培訓工作，增強信息安全防范和保密意識。
2、要創(chuàng)新完善信息安全工作機制，進一步規(guī)范辦公秩序，提高信息工作安全性。
3、不斷加強計算機信息安全管理、維護、更新等方面的資金投入，及時維護設備、更新軟件，以做好信息系統(tǒng)安全防范工作。
醫(yī)院自查報告11
為加強自身的工作質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，進行了嚴格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關自查情況匯報如下：
1．醫(yī)療風險意識差
2．法律意識淡薄
3．醫(yī)患溝通技巧不夠
4.團隊合作觀念不強
5.專業(yè)技術水平有待進一步提高
針對上述幾點我們應做到：
1.在工作中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。
2.反復學習醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，提高自身法律意識，規(guī)范護理執(zhí)業(yè)行為。
3.在醫(yī)療護理活動中，應當將患者的病情、醫(yī)療措施(治療或手術方案、檢查項目、藥品種類等)、醫(yī)療風險(并發(fā)癥、意外、藥品副作用等)如實告知患者，及時解答其咨詢，嚴禁用刺激性語言或?qū)颊叩?疾病治療和康復產(chǎn)生不良影響的語言，注意談話的方式、方法與技巧。
4.正確使用病人或親屬知情告知書和授權委托書……
5.正確書寫護理文件，必須做到客觀、真實、準確、及時、完整。
不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
6.加強團隊合作精神，內(nèi)部要協(xié)同。
7. 要積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
8. 對患者要有責任心、仁愛之心；熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行.
9.在執(zhí)業(yè)活動中要做到：
說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;
制度要嚴格;技術要熟練;操作要規(guī)范;搶救要到位;
內(nèi)部要協(xié)同;責任心要強。
長潭衛(wèi)生院
xxx年8月25日
醫(yī)院自查報告12
為加強醫(yī)院病原微生物實驗室生物安全管理工作，確保醫(yī)院平安目標的實現(xiàn)，我院檢驗科根據(jù)x省《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關內(nèi)容，對醫(yī)院實驗室安全管理工作進行了自查，對涉及病原微生物菌（毒）種及樣本的人員進行了培訓，提高他們生物安全的意識，掌握必要的生物安全知識。
一、實驗室生物安全管理工作、各項規(guī)章制度的運行情況
醫(yī)院檢驗科根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關規(guī)定進行學習，并定期對有關生物安全各項規(guī)章制度的運行情況進行檢查，對存在的問題及時進行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴格遵守有關的國家標準和實驗室技術規(guī)范、操作規(guī)程，并指定專人監(jiān)督檢查實驗室技術規(guī)范和操作規(guī)程的落實情況。同時，對檢查情況進行詳細記錄，定期召開會議討論工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時糾正。
二、病原微生物菌（毒）種的管理及運輸
因各方面條件限制我院現(xiàn)不能開展病原微生物實驗室生物的檢查，根據(jù)通知要求積極組織相關人員主要學習了：病原微生物實驗室菌（毒）種的管理嚴格登記制度，收到菌（毒）種后立即進行編號登記，詳細記錄菌（毒）種的名稱、來源、特性、用途、批號、傳代日期、數(shù)量。在菌（毒）種的管理，安全保衛(wèi)制度，安全保衛(wèi)措施，保管過程中，傳代、分發(fā)及使用，均應及時登記，定期核對庫存數(shù)量。菌（毒）種在進行銷毀時，滅菌指示標志，滅菌效果，同時做好銷毀登記等內(nèi)容。
三、實驗室生物安全突發(fā)事件的'處理工作
在此次自檢中，我院實驗室對以前制訂的處置意外事件的應急指揮和處置體系，進一步進行了修訂，使之能滿足實際工作的需要。
針對當發(fā)生自然災害（如地震、水災等）或設施出現(xiàn)故障時，我們制定了可能遇到的緊急情況及其處理原則。
同時規(guī)范了菌（毒）種外溢在臺面、地面和其他表面的的處理原則、皮膚刺傷（破損）的處理原則、離心管發(fā)生破裂的處理原則并建立了意外事故報告制度。
在實驗室的顯著位置張貼了實驗負責人、實驗室工作人員、消防、醫(yī)院、公安、工程技術人員、水、電氣維修部門電話。
四、提高意識，加強學習
組織檢驗人員對《病原微生物實驗室生物安全管理條例》進行全面系統(tǒng)的學習，同時加強了實驗室的準入制度的管理，標明實驗室類型、負責人及其聯(lián)絡方式。加強了個人安全防護，并要求檢驗人員嚴格遵守標準的操作規(guī)程進行檢驗。
通過這次對微生物實驗室生物安全管理工作自查，提高了全體檢驗人員對微生物實驗室生物安全管理工作重要性的認識，加強管理，采取有效措施，確保實驗室工作安全。
醫(yī)院自查報告13
根據(jù)我院轉(zhuǎn)變工作作風、提高執(zhí)行力、轉(zhuǎn)變科室工作作風的活動安排，切實加強保衛(wèi)科管理，改善工作態(tài)度，規(guī)范保衛(wèi)人員工作行為，不斷提高保衛(wèi)人員素質(zhì)和工作水平，保衛(wèi)科全面開展大整頓大治理大行動各項工作。
科長把工作做了具體安排，確保我院就診秩序、科室管理各方面工作責任到人，落到實處，要求各職工積極行動，團結協(xié)作，完成好保衛(wèi)科相關工作任務�？剖胰w人員學習了院方“轉(zhuǎn)變工作作風 提高執(zhí)行力”相關文件。1、保衛(wèi)科各項工作明確分工，責任到人;
2、嚴格科室考勤制度，樹立良好形象，值班時認真做好值班、巡邏記錄;
3、各重點巡邏點、病房，進行患者安全須知宣教，提醒患者注意財物安全;
4、對全院的'易燃易爆、不安全因素進行排查、清除并做好記錄;
5、對全院監(jiān)控探頭分布、數(shù)量進行統(tǒng)計，滅火器的數(shù)量、位置進行統(tǒng)計;
8、病房區(qū)用電的檢查，同時向患者講解安全用電須知;
9、認真做好江北與老城之間的血樣、衣物、物質(zhì)傳送工作;
11、科室加強整頓保安精神面貌、警容。
保衛(wèi)科全科人員以嶄新的面貌，積極投身到我院的各項工作中，為給我院醫(yī)護人員和前來就診的患者營造一個良好的工作及就醫(yī)環(huán)境貢獻力量。
醫(yī)院自查報告14
(一)、組織管理
1、依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療 機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的 行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按 規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、 違法醫(yī)療廣告。
醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療 核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度，十三項 醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯 編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至 少一次/年。
醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動 相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展 了科室學習法律、 法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作， 發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
2、醫(yī)院行政管理機構和管理機制 醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理， 院長及副院長分工職 責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織 機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了 各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機構設置合 理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。
醫(yī)院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制 度，重大事項均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關 于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工 對管理組織機構和院領導贊譽度調(diào)查均≥85%。
3、人力資源 醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術人員數(shù)量達到規(guī)定要求，三級醫(yī) 師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與 病房護士比 1：0.53(骨科床位與護士比為 1:0.6)，ICU 病房床 數(shù)與床位比 0.04:1，專業(yè)化培訓護士比例達到規(guī)定要求。
衛(wèi)生技 術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。床位數(shù)與衛(wèi)技人員 比 1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術人員具有相應的學歷和職稱， 在職專業(yè)技術人員占職工人數(shù)比例、 中高級技術人才占衛(wèi)生技術 人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。
各主要專業(yè)科室均有副高級以上職稱學科帶頭人;醫(yī)院加了 人才管理， 強化了中青年骨干培養(yǎng)， 確保了專家進得來、 留得住、 用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現(xiàn)象。
醫(yī)務人員繼續(xù)教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要 求，實施新員工上崗前培訓，保證醫(yī)務人員繼續(xù)教育工作順利開 展完成。
4、科學規(guī)劃 醫(yī)院發(fā)展建設及改擴建均經(jīng)過論證， 符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng) 權限衛(wèi)生行政部門批準。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了 醫(yī)院 3—5 年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作 總結能準確反映計劃的完成情況。
(二)、信息管理
醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管 理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和 反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床 工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。
醫(yī)院 信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全， 不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作 站達到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結”的要求。建立了防病毒措施，安 裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備 份。建立遠程醫(yī)療與上級醫(yī)院的`技術咨詢途徑。
(三)、財務管理
1)、醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一切財 務收支活動均納入財務部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院 會計制度》和《醫(yī)院財務制定》及國家有關規(guī)定，設立會計科目、 建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。
醫(yī)院的內(nèi)部部門、科 室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不 定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人 員崗位責任制。按照財務規(guī)定開設和使用銀行卡號。建立了醫(yī)院 財務會計管理信息系統(tǒng)。
2)、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟 事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財 務會計內(nèi)控制度。
3)、實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設備等物 資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成 本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制 度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成 本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā) 生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰劃定核算主 體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。
(四)、保障管理
(一)設備管理 實行設備科學管理，大型設備購置經(jīng)過嚴格的可行性論證。
屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理措施》規(guī)定的甲、乙類品目 的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設 備管理措施》，嚴格按規(guī)定進行設備(包括耗材)的采購、出入 庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設備(急診科、ICU、手術 室、)完好率為 100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理 意見，并及時改進。
(二)后勤管理 后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、 電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執(zhí)行國家環(huán)保法 規(guī)，設立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標準，無二次用水。
能提供營養(yǎng)膳食指導�；窘ㄔO項目按照國家規(guī)定立項報批，招 投標和組織實施。全院工作用房無危房。
(三)藥品管理 醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設置 了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務，醫(yī)院編印了《基本用藥目錄》， 制定了《突發(fā)事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實 時動態(tài)地反映藥物使用情況、 質(zhì)量安全情況。
能為患者提供安全、 及時、人性化的服務。
醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審 批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫(yī)院用藥全部通過省級 的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質(zhì)檔案，認真執(zhí)行入庫 環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。
藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按照規(guī)定條 件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、 病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用 藥品的制度。
(四)教學與科研管理 建立健全醫(yī)院教學管理組織機構及管理制度， 承擔了遼東學 院學生的臨床教學實習任務，制訂了實習生管理制度，對實習生 統(tǒng)一管理。
醫(yī)院自查報告15
20xx年度我院在上級衛(wèi)生部門的領導下，組織全院所有醫(yī)務人員認真開展平安醫(yī)院創(chuàng)建工作。加強醫(yī)院基礎管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和技術水平，使醫(yī)患糾紛明顯減少；通過醫(yī)患糾紛調(diào)處機制的逐步完善，使醫(yī)患關系更加和諧發(fā)展，促進我鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。根據(jù)根據(jù)《廣東省“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考核評分細則》的要求，我院特組織人員進行了自查、自評，現(xiàn)在對自查結果匯報如下：
通過此項工作的開展，我院的執(zhí)業(yè)環(huán)境明顯改善。我院本年度開展了多項創(chuàng)建活動，并及時跟換創(chuàng)建活動宣傳欄的內(nèi)容。我院定制有醫(yī)療衛(wèi)生報，并且在相關的例會上及時發(fā)放給各村衛(wèi)生站。
一、我院每月自查醫(yī)療服務質(zhì)量，院內(nèi)醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風良好，基礎管理到位，極個別的醫(yī)務人員在醫(yī)療文書方面不是很規(guī)范，此項有待于提高。醫(yī)療服務方面，我院堅持一切以病人為中心的服務理念。及時為患者排憂解難。對于醫(yī)療安全及醫(yī)療收費方面，嚴格執(zhí)行上級有關部門的規(guī)定。藥品及醫(yī)療器械的管理也嚴格按照相關法律執(zhí)行。嚴格實行手術分級及分類的管理，并做好每一項的記錄工作。
二、我院沒有發(fā)生內(nèi)部醫(yī)患糾紛、刑事案件、治安案件。對有關安全管理的措施落實到位。我院還組織人員對突發(fā)公共事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行演練。并備有相關預案。
三、我院的內(nèi)部保安組織仍需加強，此項工作做的.還不是很到位。有待繼續(xù)提高，我院加強了與本地公安派出所的聯(lián)系與合作。
四、我院成立的專門的小組定期對醫(yī)患問題進行排查，院務公開，對患者的合理要求，我們盡善盡美。尊重患者的相關權利，在有關方面獲得患者的書面知情同意方去執(zhí)行�；颊邔ξ以旱墓ぷ鳚M意度達95以上。
五、我院建立健全了以醫(yī)院為主體，以制度建設為核心的創(chuàng)建工作長效機制，備有醫(yī)療事故預防制度和處理預案并且一年舉行2次相關的法律知識講座，定期進行年度安全目標評估，召開醫(yī)療安全會議，并有相關記錄材料。
六、對于個別暫時沒有做到位的工作，我院正在積極改善。
根據(jù)《廣東省“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考核評分細則》，我院此次自評結果：基本良好！
饒平縣建饒衛(wèi)生院
20xx年01月19日
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