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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其存在的問題
新農(nóng)合運行基本情況
浙江省蘭溪市2004年開始組織實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)，2005年1月1日起正式試行，2008年7月1日起將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度與新農(nóng)合制度并軌，實行城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一報銷標準、統(tǒng)一管理模式、統(tǒng)一享受待遇的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度(簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保);2009年為滿足不同群體的保險需求，將城鄉(xiāng)醫(yī)保細化為兩類，即基本保障型與大額保障型;2010年將在校中小學生的意外傷害險納入城鄉(xiāng)醫(yī)保，降低保險總額，簡化報銷流程，開始了城鄉(xiāng)醫(yī)保與社會保險制度互補的嘗試。
從幾年來的發(fā)展情況看：參保面不斷擴大，由2005年讓40萬人到2011年49.85萬人;籌資標準逐年提高，且財政投入的增長快于個人籌資標準的提高。2005年財政投入占 50%，2011年占70%;受益面和受益程度明顯增加。2005～2011年受益人次增加了85%，發(fā)放補償款增加84%。
應該看到，政府主導的新農(nóng)合制度意義非常重大，在短短的六年時間里通過大病統(tǒng)籌制度，許多患重病得大病的農(nóng)民上得起醫(yī)院享受到了實惠，農(nóng)民的看病就醫(yī)率有所上升，醫(yī)療負擔下降，因病致貧、因病返貧的情況得到緩解。新農(nóng)合的實施使農(nóng)民看病就醫(yī)問題得到了一定程度的改善，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔、緩解因病致貧返貧狀況、保障農(nóng)民健康、提高農(nóng)民生活水平等方面發(fā)揮了重要作用。
現(xiàn)行新農(nóng)合制度的運作中的幾個突出問題
蘭溪市在新農(nóng)合制度的建設過程中取得了很大成績，但同時，也暴露出一些問題。
一是資金籌措困難。
首先是財政壓力大。在大量基礎設施亟需建設、多項民生事業(yè)亟需發(fā)展，市財政對任何一項支出都得精打細算的情況下，面對連年快速增長的醫(yī)保支出數(shù)額財政壓力很大。其次是向農(nóng)民籌資難。農(nóng)民對新農(nóng)合的認識和信任程度不高，參保不積極。最后是基金籌資成本大。由于新農(nóng)合籌資堅持自愿原則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導重視程度不一，部分農(nóng)民思想存有疑慮及僥幸心理，有的政府部門組織宣傳不力，導致經(jīng)費繳納工作涉及面廣，成本較高，難度大。
二是醫(yī)保實惠與農(nóng)民實際期望之間存在差距。
出于基金風險保護的考慮，各類補償標準不可能虛高設置，新農(nóng)合是以保大病為主的醫(yī)療保障體系，真正能享受到大病補償?shù)娜似鋵嵑苌佟?009年住院費用萬元以上的僅有三千余人，僅為參�？側藬�(shù)的0.6%，加上現(xiàn)行目錄中自費藥品、項目過多等原因，部分經(jīng)濟困難群眾連參保的錢都付不起，患病更是住不起醫(yī)院，享受不到新農(nóng)合補償。
三是基層經(jīng)辦機構管理不到位。
目前蘭溪市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理處擁有正式在編人員5人，外編人員3人，基本能完成日常的報銷補償服務工作。但基層經(jīng)辦機構并沒有得到很好的管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員的流動性太大造成新任人員業(yè)務不熟，引起群眾不滿。其次是制度不落實，待遇無保障。代辦員工作強度大，勞動報酬卻得不到保障，導致基層工作人員輕視代辦員工作，代辦人員工作上疲于應付，效率不高。
四是醫(yī)療監(jiān)管難度較大。
目前，對新農(nóng)合的監(jiān)管尚無專門的法律，監(jiān)管顯得力不從心，一些醫(yī)療機構為獲得較多的經(jīng)濟利益，隨意增減住、出院時間，隨意調高次均費用，超標使用目錄外用藥和高價藥品的現(xiàn)象比較普遍，結果就造成了廣大人民群眾醫(yī)藥方面不合理的負擔。衛(wèi)生部門既是農(nóng)村衛(wèi)生服務系統(tǒng)的管理者，又是保障系統(tǒng)的管理者，它既代表購買衛(wèi)生服務的農(nóng)民，又因種種原因不得不考慮衛(wèi)生服務提供者的利益，不利于充分發(fā)揮其監(jiān)管職能，因而無形中增加了監(jiān)管難度。
五是定點醫(yī)療機構偏少，醫(yī)療水平較低。
按照“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的原則，新農(nóng)合對基層定點醫(yī)療機構有明顯的政策傾斜。但基層衛(wèi)生站受人員、設備等條件的影響，不具備開通定點報銷的條件，衛(wèi)生人員素質總體不高，不能適應群眾的就醫(yī)需求，造成了小病進站點，得不到補償，稍大的病又得進市級醫(yī)院、市外醫(yī)院，農(nóng)民獲得的實惠就越來越少了。由于大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金不足、地處偏僻、待遇較低，無法引進專業(yè)衛(wèi)生人才，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所缺乏人才，導致經(jīng)營困難，陷入“缺人才—經(jīng)營困難—更缺人才”的惡性循環(huán)。
完善新農(nóng)合制度的幾點對策思考
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新農(nóng)合制度是當前中國農(nóng)村最主要的醫(yī)療保障制度，是中國社會保障體系的一個重要組成部分，發(fā)展新農(nóng)合制度，需要擴大其覆蓋面，提高其保障能力，豐富保障內(nèi)容，擴展服務外延，實現(xiàn)“包容性”發(fā)展。
一是提高農(nóng)民參合率。
新農(nóng)合采取的是“大數(shù)法則”，即參加的人越多，保障水平越高;參合率越高，基金的“蛋糕”就越大，農(nóng)民的受益面也就越廣。因此，工作的當務之急就是如何提高農(nóng)民的參保積極性，引導農(nóng)民自覺自主地參保。一要大力發(fā)展經(jīng)濟。農(nóng)民怕生病、看不起病，根本原因是經(jīng)濟支撐無力，“腰包”不鼓，一些困難家庭更因經(jīng)濟條件所限，不愿多花錢參加醫(yī)保。因此，必須實實在在地發(fā)展地方經(jīng)濟、鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟，實現(xiàn)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會利益的最大化。二要注重宣傳實效。要端正“平時不燒香、臨時抱佛腳”的宣傳態(tài)度，把更多的精力投注到日常宣傳工作中，通過每個新農(nóng)合經(jīng)辦單位或醫(yī)療定點單位，做立體式、滲透式、潛伏式宣傳。不拘形式，做真正有效的宣傳，做到家喻戶曉，人人明白。三要擴大現(xiàn)實利益。一方面要加大政府在政策和資金上的扶持力度，擴大各級財政在籌資總額的比重;一方面要適當擴大補償范圍，提高補償水平，在保大病的同時，兼顧小病補償，提高門診醫(yī)藥費補償標準，讓大多數(shù)參保群眾感受到利處。同時，可考慮將兒童保健、孕產(chǎn)檢查等內(nèi)容納入補償范圍，還可以考慮設立家庭賬戶，對連續(xù)參保三年或五年以上的家庭，采取增加報銷比例、虛擬現(xiàn)金獎勵等方式，確立長效激勵機制，鼓勵農(nóng)民連續(xù)參保。四要提升經(jīng)辦服務水平。首先要建立穩(wěn)定、高效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)代辦員隊伍，提高代辦員的社會地位和經(jīng)濟待遇，不斷提高其業(yè)務水平和服務能力。其次是加強信息化、網(wǎng)絡化管理。建議結合醫(yī)改“一卡通”，完善醫(yī)�？ǖ男畔⒐δ�，方便農(nóng)民結報。
二是努力探索管理路徑。
第一，實行管辦分離。中國農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障制度的整體設計必然是“農(nóng)村醫(yī)療救助—合作醫(yī)療—醫(yī)療保險—城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險”的路徑，如由衛(wèi)生部門獨家主管合作醫(yī)療，將嚴重制約城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度的形成和發(fā)展。建議社會保障部門能及時適時的參與制度設計和監(jiān)督管理，逐步實行新農(nóng)合的管辦分離。第二，加強監(jiān)督管理。首先要讓參合農(nóng)民充分了解參保目的意義及必要性，讓他們充分了解參合能得到的實惠。其次要完善監(jiān)督機制，通過人大監(jiān)督、內(nèi)部審計、群眾監(jiān)督等多種形式，讓基金使用公開透明。同時在可能的情況下組建新農(nóng)協(xié)會，充分發(fā)揮協(xié)會的自身作用開展有效地監(jiān)督管理工作，既可以以農(nóng)民代言人的身份監(jiān)督基金使用情況，又可以消除農(nóng)民對基金監(jiān)督的疑慮，提高參保積極性。第三，整合社會資源。一方面要整合商業(yè)保險資源，建議一些政府部門與有關機構要及時推行農(nóng)村醫(yī)療互助活動，并向農(nóng)民推廣開發(fā)商業(yè)健康保險，通過多種形式保證農(nóng)民公平地享受基本醫(yī)療服務，目前蘭溪市在校生的醫(yī)保形式已與商業(yè)保險開展了初步的融合。另一方面，整合各類醫(yī)療救助制度，在制度設計時即與農(nóng)村醫(yī)療救助體系相銜接，保證“五保戶”、困難家庭、重點優(yōu)撫對象同等享受新農(nóng)合政策的權利，同時可通過與保障體系的對接，強化農(nóng)民醫(yī)保的社會保障地位，提升群眾的認知度和認同度。
三是提升基層衛(wèi)生醫(yī)療服務水平。
一要大力培養(yǎng)人才。地方財政要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的投入。首先要從培養(yǎng)經(jīng)費上予以保證，要有步驟地分批對鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員進行培訓學習，定期輪換選拔鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才到城市醫(yī)院培訓進修，組織城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院結成互幫對子，對口支援農(nóng)村衛(wèi)生單位，定期委派組織城市醫(yī)院專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院掛職巡診。同時，要解決好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)村衛(wèi)生室工作人員編制和職工福利待遇，為廣大農(nóng)民群眾提供優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。二要提升醫(yī)療水平。發(fā)揮好市級醫(yī)院的龍頭帶動作用，加強與上級醫(yī)院的合作溝通，為全市衛(wèi)生醫(yī)療服務機構水平的提升打造陣地;強化政府主導、加大財政投入，逐步改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生站的硬件設施，打好服務基礎;同時積極探索，實踐城鄉(xiāng)一體化管理模式，鼓勵開展市、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構的縱向合作，切實提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構的服務能力和水平。加大遠程會診模式的探索力度，通過網(wǎng)絡形式，縮短農(nóng)民群眾與專家的距離，讓農(nóng)民更便捷地享受到優(yōu)質的醫(yī)療服務。三要加強規(guī)范管理。醫(yī)德醫(yī)風建設是永遠不變的規(guī)范管理的主題�？赏ㄟ^醫(yī)院管理體制的不斷完善，探索更加科學合理的績效分配制度，從根源上拔掉虛開藥單、過度使用高價藥的苗頭。此外，還可通過制定患者評價體系，建立社會誠信檔案等形式，讓更多的患者放心地求醫(yī)問藥。
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