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職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
各市、縣、自治縣人民政府，省府直屬有關(guān)單位：
《關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的規(guī)劃方案》業(yè)經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們。加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障，是國務(wù)院部署的今年必須完成的重大改革任務(wù)。各地必須高度重視，精心組織，按規(guī)劃方案要求，結(jié)合本地本單位實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)及時(shí)逕向省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室反映。
為貫徹執(zhí)行《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號(hào))結(jié)合我省實(shí)際，特制定《關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的規(guī)劃方案》。
一、改革的指導(dǎo)思想和原則
以國發(fā)[1998]44號(hào)文件的精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持解放思想、實(shí)事求是的原則，根據(jù)我省各地存在財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力不同的實(shí)際情況，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療進(jìn)行同步改革，在今年內(nèi)逐步建立適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，保障廣大職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”的原則�；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同合理負(fù)擔(dān)，建立新的籌資機(jī)制和費(fèi)用約束機(jī)制，增強(qiáng)個(gè)人的自我保障意識(shí)和責(zé)任。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌個(gè)人帳戶相結(jié)合�；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。個(gè)人帳戶主要用于支付門診費(fèi)用;統(tǒng)籌基金用于支付起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，職工按規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例以后的住院費(fèi)用。在管理?xiàng)l件較好的統(tǒng)籌地區(qū)，對(duì)部分門診費(fèi)用高的病人可從統(tǒng)籌基金中予以一定幫助。發(fā)揮統(tǒng)籌基金的社會(huì)共濟(jì)及個(gè)人帳戶的積累和自我約束作用。
加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)資料核查制度，遏制醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍
廣東省行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其所屬全部員工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
普通高等院校學(xué)生、職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療待遇不變，資金來源及管理辦法仍執(zhí)行原規(guī)定。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率
各地在制定醫(yī)改方案時(shí)，要按照國發(fā)[1998]44號(hào)文件的規(guī)定，單位繳費(fèi)嚴(yán)格控制在職工工資總額的6%左右。具體比例，由各市在制定實(shí)施方案時(shí)根據(jù)測算情況提出意見報(bào)省政府審定。測算低于6%的，按實(shí)際測算結(jié)果確定;高于6%的，要從嚴(yán)控制，不能完全照顧現(xiàn)在實(shí)際的醫(yī)療消費(fèi)水平;個(gè)別城市繳費(fèi)率需超過6.5%的，要周密論證，專題報(bào)省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組(簡稱省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組)同意后再制定方案細(xì)則;過去的試點(diǎn)城市繳費(fèi)率過高的，如一次性將費(fèi)率降下來有困難，報(bào)經(jīng)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，要通過擴(kuò)大覆蓋面，加強(qiáng)管理等措施，逐年將單位繳費(fèi)率降下來。
國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可再享受醫(yī)療補(bǔ)助。具體補(bǔ)助辦法，由省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組擬定，報(bào)省政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
一些特定行業(yè)和有條件的企、事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方法由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府制定。鼓勵(lì)單位和職工參加商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的醫(yī)療費(fèi)用。單位繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
職工人個(gè)繳費(fèi)率為本人工資收入的2%。
四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位。根據(jù)我省各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平差別較大的實(shí)際情況，為便于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利啟動(dòng)，在同一地級(jí)市內(nèi)，各縣(市)之間社會(huì)平均工資和消費(fèi)結(jié)構(gòu)區(qū)別較大的、或社會(huì)保險(xiǎn)管理?xiàng)l件較差的，可以以縣(市)為統(tǒng)籌單位，但在同一地級(jí)市內(nèi)，各統(tǒng)籌單位實(shí)施方案地原則規(guī)定要基本一致。
省直單位和社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系已移交省社會(huì)保險(xiǎn)管理局的中央行業(yè)所屬單位及職工都要參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及職工可以相對(duì)集中的方式參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
五、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革重點(diǎn)
根據(jù)我省醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，為保證今年內(nèi)基本建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在改革工作中一要著重抓好地級(jí)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，發(fā)揮地級(jí)城市的輻射作用和示范作用;二要著重抓好企業(yè)勞保醫(yī)療的改革，以利于建立現(xiàn)代企業(yè)制度;三要著重抓好統(tǒng)籌基金的管理，發(fā)揮互濟(jì)、互助、抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。
六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施步驟及進(jìn)度
根據(jù)國務(wù)院對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求，結(jié)合我省的實(shí)際，我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作原則上分四個(gè)階段實(shí)施。
第一階段，各級(jí)政府及省直單位傳達(dá)貫徹國發(fā)[1998]44號(hào)文件和國務(wù)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議精神，按粵府[1999]15號(hào)通知的要求，做好具體部署工作。
第二階段(3月初-5月中旬)，調(diào)查測算，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案。在對(duì)各類參保職工比例、工資水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、人員年齡結(jié)構(gòu)、職工就醫(yī)情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀等調(diào)查、測算的基礎(chǔ)上，確定統(tǒng)籌層次，編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案。
第三階段(5月中旬-6月中旬)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案廣泛征求意見，作更深入的研究、論證和推演，同時(shí)著手制定實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套文件。
第四階段(12月30日前)，完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案審批工作，并擇機(jī)實(shí)施。
已經(jīng)開展醫(yī)改試點(diǎn)的深圳、珠海、佛山、東莞、遂溪、英德、中山7個(gè)市、縣要根據(jù)國發(fā)[1998]44號(hào)文件精神，盡快修訂醫(yī)改方案，并在今年上半年完成方案報(bào)批工作，7月份按新方案實(shí)施。
過去已進(jìn)行過醫(yī)改工作有關(guān)測算，并已草擬了醫(yī)改方案的韶關(guān)、肇慶、茂名等市要在上半年進(jìn)一步修改完善方案，盡快報(bào)批，于9月末實(shí)施。
其它市，今年第三季度要完成醫(yī)改方案的制訂和報(bào)批工作，擇機(jī)實(shí)施。
省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組將在4月上旬抽查部分市、縣傳達(dá)貫徹國發(fā)[1998]44號(hào)文件和初步調(diào)查、測算工作的情況，5月下旬檢查各市制定實(shí)施方案的情況，8月中旬召集尚未上報(bào)實(shí)施方案的統(tǒng)籌地區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作情況，12月份著手總結(jié)此項(xiàng)工作，并提出調(diào)整、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見。
七、醫(yī)藥衛(wèi)生改革
醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革要與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革同步配套進(jìn)行。對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長。貫徹執(zhí)行新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，積極推進(jìn)醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，降低藥品收入占醫(yī)藥總費(fèi)用的比重，降低大型醫(yī)療儀器檢查費(fèi)用。
改革醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)院管理，減員增效，降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。加快醫(yī)院人事分配制度改革步伐，實(shí)行評(píng)聘分開制度，逐步實(shí)行醫(yī)院后勤工作社會(huì)化管理。
加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生資源要按照標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)決進(jìn)行調(diào)整，新增衛(wèi)生資源要嚴(yán)格控制審批。
發(fā)展社區(qū)健康服務(wù)，盡快形成功能合理、方便群眾的社區(qū)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成完整合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系。
建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償機(jī)制。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中，應(yīng)該由政府補(bǔ)助的，各級(jí)政府一定要承擔(dān);逐步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要通過醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的收入取得補(bǔ)償。
社會(huì)保險(xiǎn)部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備管理人員，制定相應(yīng)的管理措施和制度，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)交流和協(xié)作，做好有關(guān)的申報(bào)、審核、結(jié)算等業(yè)務(wù)工作。
要加強(qiáng)藥品價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本。
八、組織領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度及醫(yī)藥衛(wèi)生改革涉及面廣、難度大，在實(shí)施中必須統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)行動(dòng)，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施。
為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，省人民政府已成立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革規(guī)劃，指導(dǎo)各地醫(yī)療保險(xiǎn)工作，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療改革過程中的有關(guān)問題。各市、縣政府必須明確分管領(lǐng)導(dǎo)，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，財(cái)政、衛(wèi)生等部門要按照職能分工、密切配合、互相支持，共同做好這項(xiàng)工作。
新聞宣傳部門要通過各種新聞媒體做好宣傳工作，積極引導(dǎo)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。在調(diào)研測算期間，要慎重宣傳。方案確定后，要及時(shí)向群眾解釋有關(guān)的政策和措施，取得廣大職工的理解和支持。
要不斷研究解決改革中出現(xiàn)的新情況、新問題，加強(qiáng)改革工作的情況反饋和經(jīng)驗(yàn)交流。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)珠海市和遂溪縣(省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組重點(diǎn)聯(lián)系城市)的檢、指導(dǎo)，及時(shí)掌握醫(yī)改中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以點(diǎn)帶面，推動(dòng)各地工作�；踞t(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)信息等基礎(chǔ)性管理工作從一開始就要實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化管理。各有關(guān)部門要密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作順利進(jìn)行。
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