醫(yī)院內(nèi)部控制制度

時(shí)間：2024-04-26 09:52:52 偲穎制度我要投稿

醫(yī)院內(nèi)部控制制度（精選10篇）

　　現(xiàn)如今，很多場(chǎng)合都離不了制度，制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中人們行為的準(zhǔn)則。什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編精心整理的醫(yī)院內(nèi)部控制制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)院內(nèi)部控制制度（精選10篇）

　　醫(yī)院內(nèi)部控制制度 1

　　為了加強(qiáng)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作，建立健全內(nèi)部會(huì)計(jì)管理制度，保證單位會(huì)計(jì)工作有序進(jìn)行，根據(jù)《會(huì)計(jì)法》、《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》和《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際制訂本制度。

　　一、內(nèi)部控制制度的原則：

　　1、所有會(huì)計(jì)事項(xiàng)必須經(jīng)兩人以上經(jīng)辦；

　　2、審批與經(jīng)辦分管；

　　3、錢(qián)與賬分管；

　　4、賬與物分管；

　　5、錢(qián)與物分管；

　　6、對(duì)各項(xiàng)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)的處理必須進(jìn)行稽核。

　　二、各會(huì)計(jì)崗位設(shè)置、職責(zé)和權(quán)限劃分應(yīng)遵守以上各原則。

　　三、凡涉及現(xiàn)金、銀行存款的收支及轉(zhuǎn)賬業(yè)務(wù)，在會(huì)計(jì)處理手續(xù)上必須做到：

　　1、上級(jí)審批、下級(jí)經(jīng)辦，使上下級(jí)之間相互監(jiān)督與牽制。

　　2、主管部門(mén)審批，有關(guān)部門(mén)經(jīng)辦，使部門(mén)之間受到監(jiān)督與牽制。

　　3、一個(gè)崗位經(jīng)辦，另一個(gè)崗位復(fù)核，使崗位之間受到監(jiān)督與牽制。

　　四、凡涉及材料、物資設(shè)備的進(jìn)出業(yè)務(wù)，在經(jīng)辦手續(xù)上必須做到：

　　1、審批、購(gòu)買(mǎi)、驗(yàn)收各環(huán)節(jié)獨(dú)立進(jìn)行，專人負(fù)責(zé)，使各環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督與牽制。

　　2、保管、領(lǐng)用、核算、財(cái)產(chǎn)清查各環(huán)節(jié)獨(dú)立進(jìn)行，專人負(fù)責(zé)，使各環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督與牽制。

　　五、出納崗位人員不得兼管稽核、會(huì)計(jì)檔案保管和收入、費(fèi)用、債權(quán)、債務(wù)賬目的登記工作。

　　六、審核結(jié)算崗位不得兼任工資、公積金和各項(xiàng)收費(fèi)的管理工作。

　　七、會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)的維護(hù)和開(kāi)發(fā)崗位人員不得從事前臺(tái)會(huì)計(jì)賬務(wù)處理系統(tǒng)的操作。

　　八、單位領(lǐng)導(dǎo)人的直系親屬不得擔(dān)任本單位的會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和會(huì)計(jì)主管人員。會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì)主管人員的直系親屬不得在本單位機(jī)構(gòu)中擔(dān)任出納工作。

　　九、各會(huì)計(jì)崗位嚴(yán)格履行其崗位責(zé)任制，嚴(yán)守工作紀(jì)律，按照會(huì)計(jì)法規(guī)制度和工作程序辦理會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)，不得超越崗位職責(zé)權(quán)限。一人多崗或一崗多醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度人的`情況下，必須符合上述各項(xiàng)原則。

　　十、會(huì)計(jì)人員依法行使財(cái)務(wù)監(jiān)督權(quán)，對(duì)違反國(guó)家財(cái)經(jīng)法規(guī)和紀(jì)律的行為，應(yīng)當(dāng)制止和糾正，對(duì)不真實(shí)不合法的原始憑證，不予辦理。對(duì)記載不準(zhǔn)確不完整的原始憑證予以退回，要求更正補(bǔ)充。

　　醫(yī)院內(nèi)部控制制度 2

　　一、手術(shù)室的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

　　二、建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的原則，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)；無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)；醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實(shí)際屏障，避免交叉污染。

　　三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)；

　　隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。

　　四、配備流動(dòng)水等洗手設(shè)施，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。

　　五、手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙，排水系統(tǒng)良好。

　　六、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。

　　七、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用。用于清潔、消毒的拖布、抹面應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。

　　八、手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長(zhǎng)期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。

　　九、接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

　　十、進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)活動(dòng)，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開(kāi)手術(shù)室。

　　十一、實(shí)施手術(shù)刷手的'人員，刷手后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域。

　　十二、在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在無(wú)菌區(qū)內(nèi)只允許使用無(wú)菌物品，若對(duì)物品的無(wú)菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染；

　　不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械、物品應(yīng)視為污染。

　　十三、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。

　　十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。

　　十五、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無(wú)菌，無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域。

　　十六、一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

　　十七、醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過(guò)滅菌有效期限的物品或肉眼可見(jiàn)污垢的器械、敷料和物品不得使用。

　　十八、獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對(duì)其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

　　十九、進(jìn)入手術(shù)室無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。

　　二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無(wú)菌保存。

　　二十一、手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識(shí)，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進(jìn)行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進(jìn)行。

　　醫(yī)院內(nèi)部控制制度 3

　　1、進(jìn)入手術(shù)室人員，必須嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)章制度及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；服從手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)的管理。除參加手術(shù)的.醫(yī)生、護(hù)士及手術(shù)有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。

　　2、進(jìn)入手術(shù)室按照入手術(shù)室流程，憑有效證件在入口處領(lǐng)取鑰匙，更換手術(shù)室專用衣、褲、鞋、帽、口罩。手術(shù)中需短時(shí)外出時(shí)，應(yīng)更換專用外出衣、鞋。手術(shù)結(jié)束，應(yīng)脫去手術(shù)衣帽、更換鞋，并放入指定位置，將鑰匙還原，離開(kāi)手術(shù)室。

　　3、手術(shù)室科學(xué)劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，并有醒目的提示。

　　4、合理安排手術(shù)的區(qū)域與臺(tái)次：無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行；同一手術(shù)間先安排感染風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，后安排感染風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，連臺(tái)手術(shù)手術(shù)間層流自凈30分鐘；感染手術(shù)安排在單獨(dú)的負(fù)壓手術(shù)間。

　　5、病人須更換清潔病人服后入手術(shù)室。

　　6、參加手術(shù)人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，凡呼吸道帶菌者必須參加手術(shù)時(shí)，需帶雙層口罩，手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)者，需請(qǐng)巡回護(hù)士更換口罩，上肢皮膚病及感染者不得參加手術(shù)。

　　7、手術(shù)室對(duì)每月手術(shù)類別作詳細(xì)登記，并統(tǒng)計(jì)上報(bào)。對(duì)特殊感染的手術(shù)病人，及時(shí)篩查、登記和上報(bào)，并及時(shí)采取防范措施。

　　8、手術(shù)室每季度做一次生物監(jiān)測(cè)(包括空氣、物表、無(wú)菌物品、消毒液、外科洗手、高壓滅菌器等)，并鑒定監(jiān)測(cè)效果。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)查找原因和處理。

　　醫(yī)院內(nèi)部控制制度 4

　　一、工作期間必須穿工作服、工作鞋、戴手套必要時(shí)戴口罩、帽子。并保持工作服干凈、整潔（每周至少更換工作服一次）如有污染立即更換，并做好消毒處理。

　　二、每次做完保潔工作或接觸污物后，必須認(rèn)真洗手或手消毒，按以下步驟進(jìn)行：

　　1、在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。

　　2、取適量洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。

　　3、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

　�。�1）掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。

　�。�2）手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。

　�。�3）掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。

　�。�4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

　　（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

　　（6）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

　　（7）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

　　4、洗手時(shí)應(yīng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及佩戴飾物的部位等。

　　1、掌心相對(duì)

　　2、手指交叉

　　3、手指交叉，揉搓掌心對(duì)手背揉搓掌心相對(duì)揉搓

　　4、彎曲手指關(guān)節(jié)

　　5、拇指在掌中揉搓

　　6、指尖在掌心中揉搓

　　三、接觸血液、體液、分泌物、排泄物或皮膚發(fā)生破損時(shí)必須戴手套，戴手套不能代替洗手。

　　四、禁止用手直接接觸臟痰盂、便盆和直接用手扭干墩布。

　　五、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片、玻璃安瓿等銳利物，避免刺傷。

　　六、被銳器刺傷或血液等污染性物質(zhì)飛濺到粘膜上，應(yīng)立即采取以下局部處理措施：

　　（一）用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的'皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

　�。ǘ┤缬袀�，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

　�。ㄈ┦軅课坏膫跊_洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

　　七、發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)保潔負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人，填寫(xiě)“銳器刺傷上報(bào)表”報(bào)送感染管理科。根據(jù)具體情況作相應(yīng)的化驗(yàn)檢查、接種疫苗或預(yù)防用藥、定期跟蹤檢查。

　　醫(yī)院內(nèi)部控制制度 5

　　為加強(qiáng)收費(fèi)票據(jù)的管理，根據(jù)國(guó)家財(cái)政部、許昌市財(cái)政局票據(jù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定本制度。

　　一、本制度所稱票據(jù)是指醫(yī)院進(jìn)行各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)，對(duì)外出據(jù)的收款憑證。收費(fèi)票據(jù)是醫(yī)院財(cái)務(wù)收支的法定憑證和會(huì)計(jì)核算的原始憑證。

　　二、收費(fèi)票據(jù)由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，醫(yī)院其他部門(mén)不得自行領(lǐng)購(gòu)、使用未經(jīng)財(cái)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)的票據(jù)。

　　三、醫(yī)院應(yīng)使用財(cái)政部門(mén)監(jiān)制的各種票據(jù)。并按財(cái)政部門(mén)規(guī)定的`使用辦法、范圍使用。嚴(yán)格區(qū)分各種票據(jù)，不得混用。

　　四、財(cái)務(wù)科要明確專人負(fù)責(zé)收費(fèi)票據(jù)的領(lǐng)購(gòu)、保管、稽核、核銷。出納、收費(fèi)人員不得兼管票據(jù)的管理、稽核等不相容工作。

　　五、醫(yī)院應(yīng)建立收費(fèi)票據(jù)專用帳簿，分種類登記票據(jù)的領(lǐng)購(gòu)、結(jié)存數(shù)量，并登記起止號(hào)碼。

　　六、票據(jù)領(lǐng)用時(shí)，經(jīng)管人和領(lǐng)用人要核對(duì)數(shù)量、號(hào)碼后簽字。醫(yī)院要根據(jù)票據(jù)的實(shí)際使用量，制定領(lǐng)用票據(jù)的數(shù)量，交舊領(lǐng)新。

　　七、分支機(jī)構(gòu)領(lǐng)用票據(jù)，要經(jīng)財(cái)務(wù)部門(mén)同意。票據(jù)使用完，經(jīng)財(cái)務(wù)部門(mén)核銷后，才可領(lǐng)用新票據(jù)。

　　八、收費(fèi)票據(jù)不得轉(zhuǎn)讓、代開(kāi)。開(kāi)出的收費(fèi)票據(jù)要加蓋醫(yī)院專用章，內(nèi)容要完整真實(shí)。

　　九、票據(jù)使用完后，要有專人稽核。存根應(yīng)按會(huì)計(jì)檔案要求妥善保管，保管期滿后，要按市財(cái)政局訂的《財(cái)政票據(jù)存根核銷工作程序》核銷。

　　十、經(jīng)管人員變更后要按會(huì)計(jì)移交制度，對(duì)票據(jù)進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)、移交，寫(xiě)出移交清冊(cè)，經(jīng)交接雙方及監(jiān)交人簽字。

　　醫(yī)院內(nèi)部控制制度 6

　　1、普通病房醫(yī)院感染管理制度

　�、�、患者安置原則是感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類感染病人相對(duì)集中，氣性壞疽和朊毒體感染病人或突發(fā)不明原因感染病人應(yīng)單獨(dú)安置。

　　②、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。

　�、�、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活衛(wèi)生用品個(gè)人專用，不得交叉使用。

　�、堋⒉∪吮环�(yīng)保持清潔，應(yīng)一人一更換，住院時(shí)間長(zhǎng)時(shí)應(yīng)每周更換，遇污染時(shí)及時(shí)更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應(yīng)定期清洗、消毒，污染后及時(shí)更換清洗消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。

　�、�、對(duì)床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時(shí)先去除可見(jiàn)污染物，然后再清潔消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

　�、蕖⑦B續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水,且每24小時(shí)更換。

　�、�、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。

　　⑧、認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接登記等工作。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾按照醫(yī)療廢物處置，應(yīng)用雙層黃色包裝袋盛放。

　�、帷⒉∈覂�(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清潔，當(dāng)受到明顯血液、體液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，再清潔和消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。

　　2、治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度

　�、佟⑹覂�(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確。物品固定放置，保持整潔。

　�、凇⑨t(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

　�、�、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，專柜存放。無(wú)菌物品包標(biāo)識(shí)清楚、正確，按滅菌日期由遠(yuǎn)至近依次放入專柜，有效期內(nèi)使用。

　�、�、一次性使用醫(yī)療用品存放時(shí)應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用；使用后應(yīng)按規(guī)定分類處置。

　�、荨⒖剖沂褂靡淮涡葬t(yī)療用品前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)學(xué)裝備科和院感辦。使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告院感辦和醫(yī)學(xué)裝備科及時(shí)處理。

　�、�、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄(如次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè))，有效期內(nèi)使用；小瓶裝碘伏、酒精注明開(kāi)啟時(shí)間，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更換2次，同時(shí)滅菌容器，盡量現(xiàn)用現(xiàn)配。

　　⑦、注射、治療時(shí)鋪無(wú)菌盤(pán)。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌溶液超過(guò)2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，并注明開(kāi)啟時(shí)間；提倡使用小包裝。

　　⑧、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

　�、�、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車、換藥車、護(hù)理車等應(yīng)配有快速手消毒劑。

　�、�、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；操作完畢應(yīng)認(rèn)真洗手或衛(wèi)生手消毒、規(guī)范處置醫(yī)療廢物，堅(jiān)持就地分類原則，避免二次分類。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等)，地面濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。

　　3、眼科手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

　�、佟⑹中g(shù)室的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

　�、凇⒏鲄^(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實(shí)際屏障，避免交叉污染。

　�、�、手術(shù)室內(nèi)設(shè)置潔凈手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；應(yīng)根據(jù)病人手術(shù)類別安置手術(shù)房間。

　�、堋h(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理基本要求：

　　a、配備流動(dòng)水、手消毒劑等洗手設(shè)施，干手毛巾一人一用一滅菌。

　　b、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日清晨和手術(shù)結(jié)束后采取濕式清潔消毒方法，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。

　　c、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的潔具應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用、標(biāo)志清楚，應(yīng)為抗纖維的織物材料。

　　d、接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔。

　　e、按照要求做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，資料保存齊全。如有問(wèn)題隨時(shí)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法正確。

　�、�、醫(yī)務(wù)人員管理基本要求：

　　a、工作人員應(yīng)當(dāng)更換專用工作衣、鞋帽、外科口罩；參與手術(shù)人員更衣前應(yīng)摘除耳環(huán)、戒指、手鐲等飾物，不宜化妝。

　　b、洗手上衣應(yīng)系入褲裝內(nèi)，手術(shù)帽應(yīng)遮蓋全部頭發(fā)及發(fā)跡。鞋子保持清潔干燥，每日清潔消毒。

　　c、穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開(kāi)手術(shù)室。

　　d、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)量，手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，術(shù)中避免人員頻繁走動(dòng)、高聲喧嘩，不應(yīng)隨意出入手術(shù)間。與手術(shù)無(wú)關(guān)人員在限制范圍內(nèi)活動(dòng)，參觀人員與術(shù)者距離應(yīng)在30cm以上，不應(yīng)超過(guò)3人/間。

　　⑥、無(wú)菌技術(shù)操作管理基本要求：

　　a、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須一人一用一滅菌，縫線不得重復(fù)滅菌使用，無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域；一次性使用的'無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用，須拆除外包裝方能進(jìn)入存放間貯存。

　　b、醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包內(nèi)外化學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)符合要求并留存于護(hù)理記錄單上。對(duì)可疑污染或滅菌不合格器械、敷料和物品不得使用，并標(biāo)記后退回消毒供應(yīng)室。

　　c、無(wú)菌器械臺(tái)鋪設(shè)符合要求，明確無(wú)菌區(qū)范圍，遵循無(wú)菌技術(shù)原則，超過(guò)4小時(shí)未用應(yīng)視為污染。術(shù)中及時(shí)擦凈器械上的血跡等，須保持器械臺(tái)干燥。

　　d、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生管理制度。

　　e、術(shù)者各項(xiàng)操作應(yīng)面向無(wú)菌區(qū)域，需調(diào)換位置時(shí)應(yīng)采取背對(duì)背方式進(jìn)行。

　　f、術(shù)中使用無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌溶液等應(yīng)一臺(tái)次手術(shù)一更換。消毒劑有效期內(nèi)使用，術(shù)中現(xiàn)用現(xiàn)取。

　　⑦、儀器設(shè)備器械管理基本要求：

　　a、儀器設(shè)備應(yīng)去除外包裝、徹底清潔后方可進(jìn)入手術(shù)室，每次使用前應(yīng)檢查調(diào)試并徹底清潔消毒

　　b、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管、面罩及螺紋管等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無(wú)菌保存；

　　c、喉鏡與喉罩的消毒處理應(yīng)按生產(chǎn)廠家提供的方法達(dá)到高水平消毒。

　　d、重復(fù)使用的器械等包括內(nèi)鏡、外來(lái)器械等應(yīng)送交消毒供應(yīng)室集中清洗滅菌，做好交接工作。連臺(tái)手術(shù)的內(nèi)鏡在手術(shù)室內(nèi)清洗消毒滅菌應(yīng)符合要求，做好記錄。

　　e、消毒滅菌設(shè)備使用符合要求，做好使用監(jiān)測(cè)和記錄。

　　⑧、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門(mén)共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物等。

　�、�、嚴(yán)格處理醫(yī)療廢物，規(guī)范分類交接處置，登記資料保存3年。胎盤(pán)及死胎等規(guī)范處理并做好記錄。

　�、�、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。實(shí)施手術(shù)時(shí)，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并根據(jù)不同傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。疑似或確診朊毒體、氣性壞疽和突發(fā)原因不明病原體感染病人宜用一次性診療器械、器具和物品，使用后雙層密閉封裝焚燒、配備防滲透的手術(shù)衣、防護(hù)眼鏡、面罩、外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩等防護(hù)用品，方便取用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握各種穿刺方法及銳利器械的操作、傳遞方法，遵守操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露、潔凈手術(shù)室管理基本要求：

　　a、潔凈手術(shù)室房間的門(mén)應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時(shí)打開(kāi)出、入門(mén)；

　　b、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作，有對(duì)空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行；

　　c、凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟，手術(shù)過(guò)程中連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；

　　d、每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每?jī)芍軐?duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行記錄；新風(fēng)機(jī)組粗效過(guò)濾器，每1-2月更換；中效過(guò)濾器每周檢查，3個(gè)月更換；高效過(guò)濾器每年檢查一次，當(dāng)已經(jīng)使用3年以上時(shí)更換。排風(fēng)機(jī)組中的中效過(guò)濾器每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時(shí)更換。

　　e、對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清潔，若有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)清潔。回風(fēng)口每天擦拭清潔1次，每周清潔過(guò)濾網(wǎng)，如遇特殊污染，及時(shí)更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面。

　　f、對(duì)空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤(pán)和水塔，應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。

　　g、每月對(duì)空氣凈化效果監(jiān)測(cè)并記錄，結(jié)果符合要求。

　　醫(yī)院內(nèi)部控制制度 7

　　為了加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)文件的規(guī)定，制定本制度。

　�。ㄒ唬┽t(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)

　　醫(yī)院感染管理實(shí)行三級(jí)管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)；委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防和控制兼職人員(主要由醫(yī)生、護(hù)士組成)；各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任或副主任擔(dān)任監(jiān)控小組組長(zhǎng)，監(jiān)控成員由護(hù)長(zhǎng)、一名醫(yī)師和一名護(hù)士組成。

　�。ǘ┽t(yī)院感染管理工作制度

　　1.消毒產(chǎn)品的管理

　　消毒產(chǎn)品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，包括產(chǎn)品購(gòu)入的驗(yàn)證及質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測(cè)和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。

　　2.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理

　　手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，我院應(yīng)采取各種積極有效的措施來(lái)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，以預(yù)防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量

　�。�1）洗手與衛(wèi)生手消毒的原則

　　1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。

　　2）手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

　　（2）在下列情況下應(yīng)根據(jù)上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。

　　1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。

　　2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

　　3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

　　4）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。

　　5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

　　6）處理藥物或配餐前。

　　(3)在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。

　　1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

　　2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

　　3.消毒與滅菌的管理

　　我院須執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開(kāi)展消毒與滅菌效果檢測(cè)工作。有關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)，掌握消毒知識(shí)，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度。

　�。�1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品進(jìn)行滅菌；

　　接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進(jìn)行消毒。

　�。�2）重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。

　�。�3）被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行本規(guī)程相關(guān)規(guī)定。

　�。�4）耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒或滅菌。

　�。�5）環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；

　　當(dāng)受到患者血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。

　�。�6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)或符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)。

　�。�7）內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應(yīng)按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評(píng)價(jià)指南(201l年試行)》的要求進(jìn)行。

　　4.不同傳播途徑的疾病的隔離和預(yù)防

　�。╨）在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播)，結(jié)合實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。

　�。�2）一種疾病可能有多種傳播途徑時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的傳播途徑的隔離與預(yù)防。

　�。�3）隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。

　　（4）傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。

　　（5）受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。

　�。�6）建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。

　　5.職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理

　　醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)職業(yè)傷害的危險(xiǎn)和做好職業(yè)防護(hù)的.重要性，增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí)。同時(shí)我院應(yīng)建立和完善職業(yè)安全監(jiān)測(cè)制度。

　�。�1）明確造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害的主要危險(xiǎn)因素。

　　（2）醫(yī)務(wù)人員在日常工作中要認(rèn)真防范各種可能的危險(xiǎn)因素，正確使用和處理各種消毒產(chǎn)品。采取包括手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等在內(nèi)的科學(xué)有效防護(hù)措施。

　　（3）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行暴露后的處理、登記，接受指導(dǎo)。

　�。�4）醫(yī)務(wù)人員要重視個(gè)人保健，進(jìn)行各類免疫預(yù)防接種，提高自身身體素質(zhì)。

　　（5）醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要把醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)當(dāng)成重要工作，在政策、技術(shù)、人力、物力上予以全力支持，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的工作、健康安全。

　　6.抗菌藥物的應(yīng)用管理

　　合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內(nèi)菌群失衡、毒副反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循用藥原則應(yīng)用抗菌藥物。

　　(1)加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)和耐藥性監(jiān)測(cè)

　　抗菌藥物的不合理應(yīng)用是導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生過(guò)快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)。

　　(2)醫(yī)院感染管理科協(xié)助藥械科、醫(yī)務(wù)科，對(duì)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)。

　　(3)醫(yī)院院感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對(duì)抗菌藥物的耐藥情況及時(shí)向藥事委員會(huì)提出合理化的建議，采取限用或輪換使用的方法，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。

　　(4)臨床科室應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

　　7.多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制

　　多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費(fèi)昂貴和病死率高的主要原因，必須加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制工作。

　　(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。

　　(2)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，必須進(jìn)行接觸隔離，醫(yī)生要下接觸隔離醫(yī)囑，護(hù)士在單間隔離病房或床牌上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)。

　　(3)首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。

　　(4)不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

　　(5)切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

　　(6)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護(hù)理物品單獨(dú)使用。

　　(7)加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

　　(8)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。

　　8.醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和報(bào)告

　　(1)管理要求

　　1)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，及時(shí)診斷并報(bào)告醫(yī)院感染病例，針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制或降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。

　　2)培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。臨床科室交班時(shí)應(yīng)將本科有感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)對(duì)易感人群進(jìn)行重點(diǎn)觀察。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。

　　3)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，主要包括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。

　　4)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

　　5)按以下要求開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患：

　　①開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)。

　�、陂_(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間連續(xù)6個(gè)月以上。

　　③醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年至少開(kāi)展1次。

　　6)人員與設(shè)施要求

　　①人員要求

　　按100張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感染兼職人員；兼職人員接受監(jiān)測(cè)與感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練。

　�、谠O(shè)施要求

　　在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

　　(2)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

　�、籴t(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法：根據(jù)監(jiān)測(cè)范圍，分為全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

　�、卺t(yī)院感染調(diào)查。

　�。�3）醫(yī)院感染報(bào)告

　　①按《醫(yī)院感染報(bào)告制度》進(jìn)行報(bào)告。

　　②各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室與醫(yī)院感染病例診斷、預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登記。

　�、坩t(yī)院感染管理科每日對(duì)科室上報(bào)病例情況進(jìn)行核實(shí)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

　�、茚t(yī)院感染管理兼職人員通過(guò)前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，查閱各科室住院病歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并督促報(bào)告。

　　9.各科室/部門(mén)環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

　　(1)消毒滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，為了評(píng)價(jià)我院消毒設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達(dá)標(biāo)，在我院開(kāi)展必要的消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)。

　　(2)醫(yī)院消毒效果監(jiān)測(cè)時(shí)需遵循以下原則：監(jiān)測(cè)人員需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握一定的消毒知識(shí)，熟悉消毒設(shè)備和藥劑性能，具備熟練的檢驗(yàn)技能；選擇合理的采樣時(shí)間(消毒后、使用前)；嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作。

　　10.醫(yī)療廢物的管理

　　為了防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，我院須加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理。

　　(1)各科室或部門(mén)應(yīng)遵照衛(wèi)生部和國(guó)家環(huán)保總局發(fā)布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例(20xx)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法(20xx)》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法(20xx)》、《醫(yī)療廢物分類目錄(20xx)》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定(20xx)》、《醫(yī)院污水處理技術(shù)指南（20xx）》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、運(yùn)送。醫(yī)院感染管理部門(mén)定期或不定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運(yùn)送情況。

　　（2）污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務(wù)部具體實(shí)施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結(jié)果。

　　11.醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

　�。�1）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院性醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)的培訓(xùn)。

　�。�2）內(nèi)容包括管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。

　　1）管理知識(shí)：醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等。

　　2）專業(yè)知識(shí)：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點(diǎn)決定，主要有無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒產(chǎn)品正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌感染預(yù)防和控制，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露的預(yù)防等知識(shí)。

　　(3)培訓(xùn)的方式

　　1)由專職人員以繼續(xù)教育形式進(jìn)行培訓(xùn)后進(jìn)行考核。

　　2)發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料，由各科室/部門(mén)組織學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核。

　　12.工作質(zhì)量與安全的管理

　　將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

　　13.各項(xiàng)措施的落實(shí)管理

　　(1)全體員工應(yīng)學(xué)習(xí)并熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和要求并執(zhí)行，將醫(yī)院感染的預(yù)防和控制貫徹到醫(yī)療服務(wù)中去。

　　(2)各科室應(yīng)該根據(jù)本管理制度制定自身的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。

　　(3)院級(jí)、科級(jí)醫(yī)院感染管理組織應(yīng)經(jīng)常監(jiān)督檢查相關(guān)制度的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和缺陷應(yīng)及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)。

　　14.醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道

　　我院醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組等通過(guò)以下形式和渠道發(fā)布醫(yī)院感染管理信息。

　　(1)發(fā)布形式

　　1)口頭形式，包括當(dāng)面、電話等。

　　2)書(shū)面形式，包括文件、宣傳字畫(huà)、條幅等。

　　3)網(wǎng)絡(luò)形式，包括即時(shí)消息、電子郵件等。

　　4)會(huì)議形式，根據(jù)實(shí)際工作需要召開(kāi)的各類會(huì)議。

　�。�2）發(fā)布渠道

　　1）醫(yī)院辦公網(wǎng)（OA辦公系統(tǒng)）。

　　2）微信平臺(tái)。

　　3）院務(wù)公開(kāi)宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡(jiǎn)報(bào)等圖文信息發(fā)布工具。

　　4）院務(wù)會(huì)、中層干部部、科內(nèi)會(huì)議、職工代表大會(huì)等會(huì)議。

　　15.紫外線燈消毒管理制度

　　31、紫外線安裝規(guī)范，按每1.5w/m規(guī)格安裝。

　　2、在使用過(guò)程中，應(yīng)保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦試一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時(shí)，應(yīng)隨時(shí)擦試。

　　3、房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。

　　4、用紫外線消毒物品時(shí)，應(yīng)直接照射物品表面，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量。新燈管≥2290uw/cm，舊燈管≥70uw/cm，否則不得使用。

　　5、不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

　　6、每日照射一次，每次30分鐘。

　　7、每次照射要做好登記，累計(jì)好使用時(shí)間，超過(guò)1000小時(shí)即報(bào)廢。記上日期、消毒時(shí)間、簽名。

　　醫(yī)院內(nèi)部控制制度 8

　　一、根據(jù)審核后的原始憑證，正確地編制記賬憑證。首先要重視填制記賬憑證工作，杜絕不附原始憑證的記賬憑證。往來(lái)賬的許多問(wèn)題都是從記賬憑證開(kāi)始的。無(wú)論是沖賬、更正，還是轉(zhuǎn)賬調(diào)整，都應(yīng)有外來(lái)或自制的原始憑證，哪怕是公函、協(xié)議、說(shuō)明等，要求能正確、全面反映該項(xiàng)賬務(wù)處理的原因和根據(jù)。

　　二、及時(shí)、準(zhǔn)確地登記往來(lái)明細(xì)帳簿，往來(lái)科目的設(shè)置要靈活掌握，避免相同的`業(yè)務(wù)和單位記到不同往來(lái)賬中，而造成對(duì)賬的不便和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的遺漏。

　　三、往來(lái)金額不要隨意捏合，應(yīng)按會(huì)計(jì)制度要求，每筆經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)做一筆會(huì)計(jì)分錄，為單位之間核對(duì)往來(lái)賬打下良好的基礎(chǔ)。應(yīng)杜絕數(shù)筆經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)合做一筆會(huì)計(jì)分錄的現(xiàn)象，以保證按記賬憑證登記的是名符其實(shí)的明細(xì)賬。

　　四、定期核對(duì)往來(lái)賬，做好對(duì)賬記錄。對(duì)賬是往來(lái)賬管理的重要方面。會(huì)計(jì)要定期對(duì)賬，認(rèn)真填制《余額調(diào)節(jié)表》，通過(guò)核對(duì)賬目，如有不符，應(yīng)查明原因，及時(shí)處理。而且通過(guò)交流，達(dá)到往來(lái)賬核算方法的相互照應(yīng)，使雙方核算更準(zhǔn)確、對(duì)賬更方便。

　　五、加強(qiáng)往來(lái)賬的分析。按會(huì)計(jì)制度規(guī)定，應(yīng)收和預(yù)付款項(xiàng)是醫(yī)院資產(chǎn)的一個(gè)重要組成部分，它包括發(fā)生的各項(xiàng)債權(quán)。而應(yīng)付和預(yù)收款項(xiàng)又是負(fù)債的重要方面，是發(fā)生的各種債務(wù)。從往來(lái)賬的核算來(lái)看，可以反映企業(yè)的債權(quán)、債務(wù)情況。通過(guò)往來(lái)賬的分析，可深刻揭示企業(yè)債權(quán)、債務(wù)所存在的問(wèn)題，評(píng)價(jià)其是否合理、是否存在不良資產(chǎn)、遵照一貫性原則、合理確定壞賬準(zhǔn)備的計(jì)提方法和比例。建立壞賬審批制度，嚴(yán)格地避免和控制“呆賬”。對(duì)于逾期的應(yīng)收款及時(shí)督促催收。對(duì)長(zhǎng)期無(wú)人追索的應(yīng)付款項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，確屬不需付的帳款，應(yīng)報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)批準(zhǔn)，及時(shí)進(jìn)行帳務(wù)調(diào)整。為改善經(jīng)營(yíng)管理，提出合理化建議。往來(lái)賬的管理對(duì)加速資金回籠、提高資金使用效率有著極其重要的作用。