病歷的制度

時(shí)間：2023-01-07 08:51:43 制度我要投稿

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病歷的制度

　　在我們平凡的日常里，越來越多地方需要用到制度，制度泛指以規(guī)則或運(yùn)作模式，規(guī)范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì)結(jié)構(gòu)。這些規(guī)則蘊(yùn)含著社會(huì)的價(jià)值，其運(yùn)行表彰著一個(gè)社會(huì)的秩序。制度到底怎么擬定才合適呢？以下是小編精心整理的病歷的制度，希望對大家有所幫助。

病歷的制度

病歷的制度1

　　1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。

　　2、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

　　3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準(zhǔn)泄露患者隱私。

　　4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。

　　5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。

　　6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室。

　　7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

　　8、外單位或個(gè)人申請查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

　　9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，在醫(yī)務(wù)科審核公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

　　10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

　　11、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

　　12、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

病歷的制度2

　　為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20xx年版》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

　　3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

　　7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。

　　1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

　　2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時(shí)間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

　　4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

　　8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

　　五、病歷復(fù)制管理

　　醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人供給有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明；

　　4、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

　　7、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾埲藦?fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷：

　�。�1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　�。�2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　�。�3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

　�。�4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。

　　10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

　　11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的情景下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封。

　　2、醫(yī)院申請封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

　　3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

　　按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。

　　5、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情景下實(shí)施。

　　七、病歷質(zhì)量管理

　　1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。

　　2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

　　3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé)。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。

　　八、法律職責(zé)出現(xiàn)下列情景者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律職責(zé)：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權(quán)者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

病歷的制度3

　　一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。

　　二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。

　　四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):

　　(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對住院病案首頁各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

　　(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。

　　(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng)、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達(dá)到90分以上。

　　(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

　　五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰

　　(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。

　　(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。

　　(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。

病歷的制度4

　　為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定我院的病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

　　3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

　　7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時(shí)間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

　　5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

　　五、病歷復(fù)制管理

　　醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請，并按規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

　　7、醫(yī)院可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

　�。�1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　�。�2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　�。�4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。

　　10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

　　11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封。

　　2、醫(yī)院申請封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

　　3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。

　　5、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。

　　七、病歷質(zhì)量管理

　　1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。

　　2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

　　3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。

　　八、法律責(zé)任

　　出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權(quán)者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

　　九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。

病案管理委員會(huì)

　　xx年xx月xx日

病歷的制度5

　　參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。科室應(yīng)將收到的住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。

　　2、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢問病史，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問題影響患者報(bào)銷的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

　　4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

　　5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。

病歷的制度6

　　一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

　　四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

　　2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

　　3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。

　　4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

　　二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

　　三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血

　　前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

　　4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

　　五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

　　六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

病歷的制度7

　　一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒�(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。

　　二、嚴(yán)格履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

　　三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。

　　四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

　　五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資

　　料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷的制度8

　�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　�。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

　　（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

　�。ㄋ模⿵�(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　�。ㄎ澹﹪�(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

　　（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

　�。ㄆ撸榭蒲谢蚪虒W(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。

　�。ò耍┎“甘沂芾韽�(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。

病歷的制度9

　　第一章總則

　　第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

　　第二條實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

　　第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。

　　第五條國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作。

　　地方各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

　　第二章電子病歷的基本要求

　　第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

　　(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;

　　(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;

　　(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制;

　　(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

　　(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件。

　　第七條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

　　第八條電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。

　　第九條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。

　　操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

　　第十條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠的.電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

　　第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源。

　　第三章電子病歷的書寫與存儲(chǔ)

　　第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫,應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

　　門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告單等。

　　第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識,以確�；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。

　　第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。

　　第十五條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。

　　第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。

　　實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。

　　上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí),電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。

　　第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

　　電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

　　第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

　　具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。

　　第十九條門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章電子病歷的使用

　　第二十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

　　呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

　　第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。

　　復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。

　　第二十二條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

　　第五章電子病歷的封存

　　第二十三條依法需要封存電子病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存。

　　封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版;也可以對打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。

　　第二十四條封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求:

　　(一)儲(chǔ)存于獨(dú)立可靠的存儲(chǔ)介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

　　(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;

　　(三)操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢、可追溯;

　　(四)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件及要求。

　　第二十五條封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

　　電子病歷尚未完成,需要封存時(shí),可以對已完成的電子病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對新完成部分進(jìn)行封存。

　　第六章附則

　　第二十六條本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

　　“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。

　　第二十七條本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù)、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

　　第二十八條本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

　　第二十九條省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實(shí)施細(xì)則。

　　第三十條《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時(shí)廢止。

　　第三十一條本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。

病歷的制度10

　　為切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序,根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,結(jié)合我院的工作實(shí)際,進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化我院住院病歷復(fù)印的管理。

　　一、住院病歷復(fù)印時(shí)間:

　　根據(jù)我院工作實(shí)際情況,我院住院病人復(fù)印病歷的時(shí)間為患者出院48小時(shí)后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理)。

　　二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點(diǎn):院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印。

　　三、病歷復(fù)印合法人員:根據(jù)相關(guān)法規(guī),以下三種人員為病歷復(fù)印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權(quán)復(fù)印患者的病歷。

　　1、患者本人或其代理人;

　　2、死亡患者近親屬或其代理人;

　　3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委派工作人員。

　　四、復(fù)印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關(guān)證明材料:

　　1、申請人為患者本人應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

　　2、申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

　　3、申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

　　5、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　五、病歷復(fù)印的內(nèi)容:

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請人提供復(fù)印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　六、公檢法部門查閱或復(fù)印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù),由醫(yī)務(wù)科開具證明到病案室進(jìn)行查閱或復(fù)印。

　　七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復(fù)印。

　　八、糾紛病歷由科室領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理。

　　九、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。

　　十、按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費(fèi)用。

病歷的制度11

　　一、基本要求

　　（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　�。ǘ┽t(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

　�。ㄈ┎v書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　�。ㄋ模┎v書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

　�。ㄎ澹┦謱懙牟v文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，所在頁必須重新打印。上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料。

　�。┎v應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

　�。ㄆ撸┎v書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　�。ò耍⿲π枞〉没颊邥嫱夥娇蛇M(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫的基本要求

　�。ㄒ唬┮喢鞫笠；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

　　（二）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣。

　�。ㄈ┟看卧\察，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　�。ㄋ模╅T（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　�。ㄎ澹┘痹\留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　�。┱埱笏茣�(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

　�。ㄆ撸┍谎埖臅�(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　�。ò耍╅T（急）診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　�。ň牛╅T（急）診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　�。ㄒ唬┳≡横t(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

　�。ǘ⿻鴮憰r(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。

　　（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。

　�。ㄋ模┤舨》吭O(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

　　（五）再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。

　�。┗颊呷朐汉螅仨氂�24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

　�。ㄆ撸┎〕逃涗洶ú∏樽兓z查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　�。ò耍┛苾�(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請其他科室醫(yī)師會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

　�。ň牛┦中g(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

　�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

　�。ㄊ唬┓矝Q定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　�。ㄊ└鞣N檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

　�。ㄊ┏鲈嚎偨Y(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

　�。ㄊ模┧劳鲇涗洺v摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)當(dāng)記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。

病歷的制度12

　　一、日常管理

　　（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

　�。ǘ┓渤鲈翰“�，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

　�。ㄈ┴�(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

　�。ㄋ模┯�(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

　　二、病案保管與供應(yīng)

　　1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

　　2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

　　3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

　　4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

　　5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作。

　　6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅(jiān)持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

　　7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

　　8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

　　9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

　　10、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

　　11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。

　　12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

　　13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

　　14、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

　　15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

　　16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

病歷的制度13

　　i.日常管理

　�。╥）負(fù)責(zé)全院病案的集中管理。

　�。↖I）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。

　�。�3）負(fù)責(zé)出院病人病歷的整理、核對、登記、標(biāo)引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時(shí)，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。

　�。�4）計(jì)算機(jī)團(tuán)隊(duì)和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序，認(rèn)真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。

　　II.病歷的儲(chǔ)存和供應(yīng)

　　1.負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)、科研和個(gè)人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù)。

　　2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收。

　　3. 配合統(tǒng)計(jì)人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

　　4. 檢查病案書寫質(zhì)量，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

　　5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作。

病歷的制度14

　　一、病歷質(zhì)量書寫要求:

　　1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

　　2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

　　3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。

　　5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

　　二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

　　1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

　　2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

　　3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

　　4、對不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。

病歷的制度15

　�。↖）出院（死亡）72小時(shí)后的所有病歷應(yīng)恢復(fù)到病歷室。復(fù)印病案的相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)部門及時(shí)處理。

　　（2）患者的住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管，該病房在收到檢測結(jié)果（檢測報(bào)告）后24小時(shí)內(nèi)納入住院病歷，住院患者醫(yī)學(xué)影像檢查資料及其他檢查結(jié)果。退回病案室的病案結(jié)果檢查表，由病案室給予補(bǔ)助。

　　（3）因醫(yī)療活動(dòng)需要將住院病歷帶出病房時(shí)，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)移時(shí)，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本人或其家屬。病人轉(zhuǎn)移時(shí)，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)保管醫(yī)療記錄不得出借。

　�。�4）病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的'名醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無效。

　�。�5）醫(yī)療、科研、教學(xué)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還。逾期未歸還的，按違規(guī)行為處罰。

　�。�6）我院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁幫助患者違反規(guī)章制度復(fù)制或復(fù)制病歷相關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，不良后果自負(fù)。

　�。�7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：

　　病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。

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