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醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（精選23篇）
在日新月異的現(xiàn)代社會中，很多場合都離不了制度，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。到底應如何擬定制度呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 1
一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
2、醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、職能部門、科三級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。
�。�1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務。
（2）質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。
�。�3）系統(tǒng)管理的思想。
�。�4）標準化管理的思想。
（5）科學性與實用性統(tǒng)一的`思想。
（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。
3、開展全院性質(zhì)教育。
4、各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。
5、對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度
醫(yī)院質(zhì)量管理委員會在院長領(lǐng)導下進行工作�？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下進行工作。
1、醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度
�。�1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。
�。�2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。
�。�3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。
（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。
2、科室質(zhì)量管理小組制度：
�。�1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。
�。�2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導匯報。
�。�3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導匯報。
（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院院辦公室聯(lián)系。
四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標
1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準
�。�1）診斷質(zhì)量標準
正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。
全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。
及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復雜病癥應及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。
�。�2）療效評判標準
治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。
好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。
�。�3）護理質(zhì)量標準
按照xx省省衛(wèi)生廳印發(fā)的《xx省醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量評價標準與方法》標準評定。
（4）技術(shù)操作規(guī)程
按照國家衛(wèi)生部，xx省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。
�。�5）病歷書寫標準
按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。
�。�6）工作質(zhì)量標準
各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行�；颊摺⒈驹郝毠︶t(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。
五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案
1、堅持質(zhì)量第一的指導思想。
2、院、職能部門、科三級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。
3、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理措施、效果評價及信息反饋等。
4、醫(yī)院加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。
5、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。
6、醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。
7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合。
六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案
1、院、職能部門、科三級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價。
2、醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。
3、認真評價醫(yī)療質(zhì)量
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 2
一、同安區(qū)醫(yī)院放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1.全科室人員必須把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作的首位，強化質(zhì)量意識，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。
2.認真落實和嚴格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。
3.成立由科主任領(lǐng)導的，包括診斷和投照技術(shù)組及導管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。
4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報告的書寫。
5.堅持實行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進行講評。
6.加強質(zhì)量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。
7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。
8.加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。
二、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組
組長：
成員：
三、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責
1.放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下開展工作，并對其負責。
2.落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標準及措施。
3.建立健全本科室醫(yī)療工作制度，制定切實可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標和工作計劃并組織實施。
4.定期開展活動，每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并將檢查結(jié)果通報全科及上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。
5.對職能部門反饋的質(zhì)量問題及時進行落實整改。
6.負責落實本科室醫(yī)、護人員的'再教育，不斷提高醫(yī)護人員的職業(yè)素質(zhì)和業(yè)務水平。
7.負責制定本科室防止醫(yī)療差錯事故的措施。
四、放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標及實施細則
根據(jù)衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實際情況，科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定《放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標及實施細節(jié)》。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 3
�。�1）醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理。堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的方針，盡最大程度滿足不同人群的不同需求。
�。�2）醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理三級網(wǎng)絡，制定質(zhì)量管理方案，實行質(zhì)量管理責任制，進行質(zhì)量控制、質(zhì)量評價、質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量否決。
�。�3）嚴格認真地實施醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。
�。�4）樹立質(zhì)量管理的人本原則，加強對職工的.質(zhì)量教育，提高職工素質(zhì)，調(diào)動職工的積極性，落實全員崗位質(zhì)量控制職責，落實全員質(zhì)量考核。
�。�5）質(zhì)量管理必須重視預防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量因素，對醫(yī)療服務的每一個工作環(huán)節(jié)，每一項操作進行嚴格的質(zhì)量控制。
�。�6）醫(yī)院質(zhì)量管理必須落實安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經(jīng)濟風險及醫(yī)務人員的職業(yè)風險。
�。�7）質(zhì)量管理要貫徹質(zhì)量成本原則，讓病人以較低的費用，獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務。
（8）質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 4
一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；
二、門診部建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護理、病歷、藥事、設(shè)備，醫(yī)療事故，預防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質(zhì)量控制，加強質(zhì)控工作的`計劃實施，檢查和處理；
三、門診部設(shè)立門診、科室兩極質(zhì)量管理組織，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護理制度，診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，并切實執(zhí)行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；
四、門診、科室兩級質(zhì)量管理組織須定出全年質(zhì)量控制計劃，每月召開例
會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評價，按門診部有關(guān)規(guī)定進行獎懲，不斷改進工作；
五、搞好標準化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標準化，管理考評的標準化，醫(yī)療設(shè)備的標準化及工作方法程序的標準化；
六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎懲意見，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提高；
七、堅持開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進行醫(yī)師規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育；
八、門診、科室兩級的質(zhì)控工作應有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理組織定期寫出分析報告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級上報；
九、加強醫(yī)療質(zhì)量情報工作和信息的流轉(zhuǎn)反饋，質(zhì)量情報工作要求準確，及時，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時，流轉(zhuǎn)迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；
十、質(zhì)量檢查結(jié)果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據(jù)。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 5
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制制度，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責
（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
�。�4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責
�。�1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
�。�2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
�。�3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
�。�4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
�。�5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。
二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
�。�3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
三、醫(yī)務人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師
�。�1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：
a.建議專科就診；
b.請上級醫(yī)師診視；
c.收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：
a.收住院；
b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按�？剖罩尾∪�。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫(yī)師
�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
�。�3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；
首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
�。�5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
�。�10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
�。�11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3．病房主治醫(yī)師
�。�1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
�。�2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：
①診斷及診斷依據(jù)；
②必要的鑒別診斷；
③治療原則；
�、茉\治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
�。�4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。
�。�6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
�。�7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。
�。�8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。
�。�9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
�。�10）負責治愈患者出院的`審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。
4．病房主任（副主任）醫(yī)師
�。�1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
�。�2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
�。�3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；
危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外。
普通病人應有：
①診斷及其診斷依據(jù)；
②鑒別診斷；
③治療原則；
④有關(guān)方面的新進展。
未確診病人應有：
①鑒別診斷；
②明確的診斷思路和方法；
③擬定相應的治療措施。
危重病人應有：
①當前的主要問題；
②解決主要問題的方法。
�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。
�。�6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和�？朴盟�。
（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
�。�8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 6
一、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、全科室人員必須把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作首位，強化質(zhì)量意識，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。
2、認真落實和嚴格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。
3、成立由科主任領(lǐng)導的，包括診斷和投照技術(shù)組及導管理組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。
4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報告的書寫。
5、堅持實行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進行講評。
6、加強質(zhì)量管理力度，嚴肅制度和落實情況檢查。
7、明確各級人員的岡位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。
8、加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。
二、放射科差錯事故管理制度
1、定期檢查設(shè)備的安全，防止安全事故的發(fā)生。
2、嚴格遵守操作規(guī)程，認真做好檢查前的準備工作，減少差錯的.產(chǎn)生。
3、檢查時仔細觀察患者的情況，發(fā)現(xiàn)異常立即停止，預防意外事故發(fā)生。
4、差錯事故發(fā)生后應及時采取有效措施，以減輕由此產(chǎn)生的不良后果。
5、差錯事故發(fā)生后應立即上報醫(yī)院有關(guān)部門，及時組織搶救。
6、差錯事故發(fā)生后應立即封存有關(guān)資料以備鑒定。
7、差錯事故發(fā)生后應及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結(jié)教訓，改進工作。
8、建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、補救措施及后果。
9、差錯事故發(fā)生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關(guān)資料。
三、放射科輻射防護制度
1、機房設(shè)計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護應達2.0和1.0鉛當量），合格后方可正式投入使用。
2、機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。
3、醫(yī)務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應齊全、充足、并保持完好、清潔、隨時可以使用。
4、操作人員在機房內(nèi)曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。
5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應做屏蔽防護。
6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。
7、使用移動式X線機攝片時技術(shù)人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。
8、無關(guān)人員不得隨意進入機房內(nèi)，確有必要者應作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。
9、操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應立即關(guān)機、切斷電源，并立即向科主任匯報。
10、科室醫(yī)技術(shù)人員應帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。
11、按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。
12、科室設(shè)防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。
四、放射科受檢查者的防護原則
1、醫(yī)師應對X線檢查的適應癥與合理性進行評價，確定適當?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術(shù)，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。
2、技術(shù)人員應熟練掌握檢查操作技術(shù)，并根據(jù)被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流、提高射線質(zhì)量，減少被檢者接受劑量。
3、放射科必須建立和健全X射線檢查者資料的登記、保存、提取和借制度；不得因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢查者接受不必要的照射。
4、嚴格控制各種健康體檢中的常規(guī)胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5、臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。
6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應做好周密的防護措施并進行知情告知。
7、放射科醫(yī)技師必須注意采取適當?shù)拇胧�，減少受檢者照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。
8、候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護聽情況下在機房內(nèi)停留。
9、科室應規(guī)劃安全區(qū)域，確保候診者不受射線輻射。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 7
一、醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理工作的核心。醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，要樹立以病人為中心的思想，實行質(zhì)量控制，以預防為主。運用系統(tǒng)管理的方法，各環(huán)節(jié)質(zhì)量做到標準化、數(shù)據(jù)化，將醫(yī)療質(zhì)量管理建立在科學性、實用性的基礎(chǔ)之上。
二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門并配備專（兼）職人員，下設(shè)質(zhì)量控制辦公室，各臨床、醫(yī)技科室組成以科主任為首的質(zhì)量控制小組，科內(nèi)設(shè)兼職質(zhì)量控制員。
三、院、科兩級分別制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，明確質(zhì)量管理目標、質(zhì)量標準、保證措施、檢查評價方法。院、科兩級之間定期進行質(zhì)量信息交換和反饋。各臨床、醫(yī)技科室實行科主任質(zhì)量負責制和各級醫(yī)護人員責任制，責任落實到人。
四、實行出院病歷終末評審制，由醫(yī)務科負責，從各臨床科室抽調(diào)主治醫(yī)師以上人員（包括主治醫(yī)師）到病案室，對全部出院病歷評審，不合格病歷退回原科室返修。醫(yī)務科會同質(zhì)量控制辦公室深入科室，對現(xiàn)癥病歷進行抽查。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到科室，限期糾正。
五、信息科對醫(yī)療質(zhì)量的量化指標進行全面統(tǒng)計分析，月終、季終、年終分別做出統(tǒng)計分析報告，上報院領(lǐng)導及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，同時發(fā)至各臨床、醫(yī)技和職能科室。
六、定期召開社會監(jiān)督員和病人及家屬座談會，征求各方面的意見和建議，對醫(yī)療質(zhì)量進行社會效益評價。
七、不斷強化醫(yī)務人員的質(zhì)量意識，對科室質(zhì)量控制人員進行專門培訓，對新職工、進修、實習人員進行崗前培訓，認真學習宣傳醫(yī)院的各項規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量標準，建立嚴格的考核制度，不合格者不能上崗。
八、加強醫(yī)療安全管理，制定嚴格的`醫(yī)療差錯事故登記報告處理制度，將醫(yī)療差錯事故列為每月的必查項目，及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，杜絕或最大限度的減少醫(yī)療事故。
九、重視院內(nèi)感染管理，建立建全院內(nèi)感染管理控制制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理按照預防醫(yī)學的規(guī)律正常運行，確保醫(yī)院病人、職工和社會人群不受環(huán)境中有害因素的侵襲和影響，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。
十、主管院長會同有關(guān)職能科室，對各臨床、醫(yī)技科室進行質(zhì)量檢查，充分聽取對醫(yī)療質(zhì)量管理的意見和建議，了解危重疑難病人的診斷、治療和搶救情況，及時地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
十一、質(zhì)量控制辦公室定期對醫(yī)療質(zhì)量進行抽樣檢查，分析原因，做出總結(jié)，向醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門報告，結(jié)果向全院公布，將醫(yī)療質(zhì)量列為對科室和個人的重要獎懲依據(jù)，與科室經(jīng)濟效益掛鉤并落實到人，年終評比實行質(zhì)量一票否決制。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 8
一、目的
中醫(yī)醫(yī)院在護理服務中要突出中西醫(yī)并重的護理服務模式。應用適宜的中醫(yī)技術(shù)與知識，減輕或緩解住院病人的病痛，是中醫(yī)醫(yī)院護理服務水平與能力的特色與優(yōu)勢。加強中醫(yī)護理服務的質(zhì)量檢查與評價是提高服務質(zhì)量保證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
二、中醫(yī)護理服務質(zhì)量的評價依據(jù)
1.中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的06版《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》。
2.《中醫(yī)醫(yī)院護理工作指南》試行
3.護理部制定的《中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價標準》
三、中醫(yī)護理服務質(zhì)量的評價內(nèi)容
�。ㄒ唬┥婕爸嗅t(yī)護理工作落實的要素質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量。
�。ǘ┳o理工作核心制度的落實：
考核科室護理制度、職責落實情況
（三）中醫(yī)�？茖２〉淖o理質(zhì)量
1.護士掌握常見病的中醫(yī)診斷及中醫(yī)治療原則。
（各病區(qū)制定3個常見病種中醫(yī)護理常規(guī)、專病健康教育、專病評價標準）。
2.護理內(nèi)涵包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面的護理實施情況。
3.住院病人對中醫(yī)護理服務的評價。包括病人的癥狀改善、病人的自我感受和病人對宣教內(nèi)容的陳述為依據(jù)。
�。ㄋ模�.中醫(yī)護理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護理技術(shù)操作情況
1.護士對本病區(qū)常見病中醫(yī)護理常規(guī)的知曉情況。包括中醫(yī)診斷、�？谱o理、中醫(yī)護理、健康指導等內(nèi)容，以《常見病護理常規(guī)》為主。
2.護士針對所管病人存在的健康問題，采取的中醫(yī)護理措施情況。例如病人存在睡眠困難，護士是否采取了適宜的中醫(yī)技術(shù)，如耳穴埋豆、穴位按摩。中藥應用的注意事項，包括靜脈、口服及外敷等。個性化的`飲食指導、康復知識的指導等。
（五）護理文書書寫質(zhì)量：檢查體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、危重患者護理記錄單、入院評估單，護理記錄書寫體現(xiàn)中醫(yī)臨證施護。
四、中醫(yī)護理服務質(zhì)量的檢查方法
1.現(xiàn)場提問2名護士，對所管病人實施中醫(yī)護理的情況。
2.現(xiàn)場檢查2名病人，以確認護士的陳述及采取措施的效果。
3.現(xiàn)場檢查2份護理記錄單，以確認護理實施的真實性和可追溯性。
4.現(xiàn)場提問2名護士對本科常見病護理常規(guī)的知曉情況。
5.中醫(yī)護理技術(shù)操作的現(xiàn)場考試：護理部每月確定考核項目，到科室隨機對當班護士1-2人進行考試。
6.中醫(yī)護理技術(shù)應用的月報制度：每月底各病區(qū)書面上報護理部，
五、中醫(yī)護理服務質(zhì)量的評價方法
1.護理部作為醫(yī)院綜合考核小組的成員，每季度組織中醫(yī)護理質(zhì)量全面檢查一次，每月有檢查重點考核結(jié)果納入每月科室綜合考核中；科室護士長每月將各病區(qū)護理質(zhì)量檢查結(jié)果上報，每季度有科室護理質(zhì)量分析并上報護理部。
2.護理部制定中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價標準。
3.每季召開護理質(zhì)量管理委員會會議一次，對護理質(zhì)量檢查結(jié)果進行反饋分析，提出意見和下一步改進的措施。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 9
一、目的：
建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效得康復服務。
二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組得設(shè)立及職責：
設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進科室得醫(yī)療質(zhì)量與安全。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設(shè)立及職責如下：
1、臨床診療組
�。ǎ保┬〗M職責：
�、偻瓿杀驹\療小組得醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結(jié)果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、
�、谕瓿擅咳詹榉�。
�、弁瓿杉薄⑽�、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術(shù)操作。
④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄、
⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。
�、尥瓿刹v得質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達100％。
�、叻e極參加院內(nèi)組織得各種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內(nèi)得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組得業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、
�。�2）小組人員設(shè)立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持相關(guān)工作。
�、谛〗M成員：康復醫(yī)師，負責完成相關(guān)工作。
2、醫(yī)院感染管理組
�。�1）小組職責：負責開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務。
②副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能，記錄相關(guān)資料。
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施；協(xié)助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。
3、病案質(zhì)量管理組
�。ǎ保┬〗M職責：負責開展科室得病案質(zhì)量管理工作，負責制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室得病案質(zhì)量。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，組織落實科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務。
�、诟苯M長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護士長負責護理病案質(zhì)量得管理。
�、坌〗M成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質(zhì)控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質(zhì)控員，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在得問題進行總結(jié)、分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù)。
4、抗菌藥物臨床應用管理組
�。�1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物得合理應用。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關(guān)任務、
�、诟苯M長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據(jù)。
③小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組
�。�1）小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全得改進措施，促進科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。
（2）小組人員設(shè)立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務。
�、诟苯M長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。
６、護理質(zhì)量與安全管理組
�。�1）小組職責：負責科室各項護理工作質(zhì)量得檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質(zhì)量與安全。
�。�2）小組人員設(shè)立與職責：
①組長：組長為護士長，在護理部及科主任領(lǐng)導下，負責組織落實科室護理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務、
②成員：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質(zhì)量與安全得管理，記錄相關(guān)資料。
三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得方法
遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進（Action）。
P—計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標及目標、
D－實施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體得人員。
C－檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進措施、重新設(shè)計流程，納入新得內(nèi)容，并試執(zhí)行、
A—改進：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功得經(jīng)驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留得問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。
四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得監(jiān)測項目
平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。
五、康復醫(yī)學科保障醫(yī)療安全十大原則
1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應待入院后經(jīng)進一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同意書。
3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應保持良好得溝通，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護患者隱私醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
�。�、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。
６、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時請相關(guān)科室會診
7、安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫(yī)師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)得部門規(guī)范培訓，經(jīng)培訓合格后方能上崗。
�。�、醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改。
10、醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組、職責：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結(jié)協(xié)作、及時正確應急、
六、康復醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定
�。�、接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責。
2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調(diào)專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。
3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：
�。�1）新入院患者。
�。�2）病情變化、治療方案變動交班。
�。�3）因故臨時停止治療患者交班。
�。ǎ矗┥鲜觯ǎ玻ⅲǎ常╉椊话鄬ο缶褪侵鞴苤委煄�。
4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士與相關(guān)治療師實施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。
6、康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。
7、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序
�。ǎ保⿲ｎ}講座日：每周至少１次。
（2）定期康復評定：每周1次；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時內(nèi)評定；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結(jié)果記錄在病歷中、
�。�3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改。
�。�、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。
七、康復治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定
1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監(jiān)護下進行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。
3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內(nèi)容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：
�。�1）新入院患者。
�。�2）因故臨時停止治療患者得交班。
�。�3）治療方案變動得交班。
�。�、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施、
�。�、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字、
7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。
8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時內(nèi)評定；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結(jié)果記錄在病歷中、
9、治療時注意保護患者隱私。
10、注意各種治療設(shè)備及電源安全使用、
1１、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。
14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。
八、康復醫(yī)學護士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護理核心制度等相關(guān)規(guī)定。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 10
一、認真學習并貫徹和遵守《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，嚴格執(zhí)行上級質(zhì)量方針、政策、法規(guī)和指令，正確理解并積極推進企業(yè)質(zhì)量體系的正常運行。
二、牢固樹立“合法經(jīng)營、質(zhì)量為本”的思想，正確處理質(zhì)量與經(jīng)濟效益的矛盾，當經(jīng)營數(shù)量、進度與質(zhì)量發(fā)生矛盾時，應在保證質(zhì)量的前提下，求數(shù)量和進度，堅持“用戶至上”的原則，指導醫(yī)療器械的'銷售活動。
三、抓好本部門的質(zhì)量管理，檢查督促本部門工作，堅持醫(yī)療器械所銷往的單位必須是持合法證照的醫(yī)療器械經(jīng)營單位或持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療單位，建立銷售客戶檔案，提高銷售系統(tǒng)的質(zhì)量保證能力，對本銷售部門的工作質(zhì)量負責。
四、在掌握經(jīng)營進度的同時，定期或不定期地對用戶征詢公司經(jīng)營的醫(yī)療器械品種的質(zhì)量、服務質(zhì)量等用戶訪問工作，及時與質(zhì)管部門聯(lián)系，對重大質(zhì)量的改進措施，在本部門的實施落實負責。
五、制定銷售人員的培訓計劃并組織實施，加強對銷售人員的質(zhì)量教育，并進行質(zhì)量意識考核。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 11
一、組織財務人員認真學習《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等醫(yī)療器械相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章等有關(guān)質(zhì)量管理工作的規(guī)定。
二、指導財務人員認真核對憑證，承付貨款時對入庫憑證上無驗收員及保管員簽名拒付貨款，對無簽名而擅自付款造成損失由財務經(jīng)理負責。
三、每月組織庫存醫(yī)療器械的'清點，做到賬物相符，發(fā)現(xiàn)問題及時與有關(guān)部門聯(lián)系處理。
四、負責公司所經(jīng)營醫(yī)療器械的物價管理，及時研究調(diào)整價格，對庫存中由于物價因素造成的醫(yī)療器械積壓負責。
五、負責公司倉儲設(shè)施、儀器設(shè)備和質(zhì)量管理工作經(jīng)費的預算及監(jiān)督執(zhí)行。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 12
一、樹立“合法經(jīng)營、質(zhì)量為本”的觀念，負責公司醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理方面的具體工作，負責公司各部門質(zhì)量管理工作。
二、對本公司各部門進行不定期巡查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理方面違章行為當場制止。
三、負責指導和監(jiān)督醫(yī)療器械保管，養(yǎng)護和運輸中的質(zhì)量工作 。
四、規(guī)范各種質(zhì)量臺帳和記錄，匯總質(zhì)量情況，負責對上報的質(zhì)量問題進行復查，確認處理。
五、負責建立醫(yī)療器械產(chǎn)品檔案。
六、負責處理醫(yī)療器械質(zhì)量查詢，做好醫(yī)療器械質(zhì)量查詢記錄。對客戶反映的質(zhì)量問題填寫“質(zhì)量查詢登記表”，及時查出原因，迅速予以答復解決，并按整理查詢情況報送質(zhì)量和業(yè)務部門。做到件件有交待，樁樁有答復，并協(xié)助研究整改措施。
七、配合業(yè)務部門做好用戶訪問工作，廣泛收集用戶對醫(yī)療器械質(zhì)量、工作質(zhì)量、服務質(zhì)量的評價意見并分析處理，做好訪問記錄，建立用戶訪問檔案。
八、負責不合格醫(yī)療器械報損前的`復核及報廢醫(yī)療器械處理過程的監(jiān)督工作，做好不合格醫(yī)療器械相關(guān)記錄。
九、負責醫(yī)療器械不良反應信息的處理及報告工作。
十、負責收集和分析醫(yī)療器械質(zhì)量信息，并作好信息反饋工作。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 13
一、牢固樹立“質(zhì)量為本”思想，堅持“按需進貨，擇優(yōu)采購”的原則，把好進貨質(zhì)量關(guān)，對盲目購進造成積壓變質(zhì)的負具體責任。
二、認真審查供貨單位及銷售人員的法定資格，對供貨單位的質(zhì)量進行調(diào)查評估，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。必要時配合質(zhì)管部門對其進行現(xiàn)場調(diào)查認證，確保購進醫(yī)療器械的渠道的合法性。
三、對首營企業(yè)、首營品種的初審報批承擔直接責任，負責向供貨單位索取合法證照、醫(yī)療器械注冊證、醫(yī)療器械制造認可表審核資料。
五、采購進口醫(yī)療器械應索取符合規(guī)定的，加蓋了供貨單位質(zhì)量管理機構(gòu)原印章的《進口醫(yī)療器械注冊證》、《進口醫(yī)療器械檢驗報告書》等復印件。
六、了解供貨單位的`生產(chǎn)或經(jīng)營狀況、質(zhì)量狀況，及時反饋信息，為有關(guān)部門開展有針對性的質(zhì)量把關(guān)提供依據(jù)。
七、購進醫(yī)療器械應向供貨單位索要合法票據(jù)，并按規(guī)定建立購進記錄，注明醫(yī)療器械的購貨日期、品名、規(guī)格型號、批號（生產(chǎn)批號、滅菌批號）、有效期、生產(chǎn)廠家、供貨單位、單價、數(shù)量等項內(nèi)容。購進記錄應保存到有效期滿后二年或保質(zhì)期滿后二年。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 14
一、保管人員應熟悉醫(yī)療器械質(zhì)量性能和儲存要求，實行分區(qū)分類管理。
二、保持庫房整潔，堆垛牢固、美觀，規(guī)范操作，怕壓醫(yī)療器械應控制堆放高度，對因保管不善而造成醫(yī)療器械損壞的事故負具體責任。
三、配合養(yǎng)護人員進行庫房溫、濕度的監(jiān)測和管理。
四、購進醫(yī)療器械入庫，憑驗收員簽章的'入庫憑證收貨；
醫(yī)療器械出庫時，認真貫徹“近效期先出”、“先產(chǎn)先出”和“按批號發(fā)貨”的原則，憑銷售清單發(fā)至發(fā)貨區(qū)，發(fā)現(xiàn)包裝破損、過期失效或其他質(zhì)量異常情況立即停止發(fā)貨并及時報質(zhì)管部處理。
五、對庫存醫(yī)療器械的色標管理負具體責任。
六、每月底對庫存醫(yī)療器械進行一次電腦帳、貨盤存，保持電腦帳、貨物準確一致。
七、銷貨退回醫(yī)療器械經(jīng)驗收合格的，清點后重新入庫，并做好記錄。
八、對過期失效等不合格醫(yī)療器械必須放入不合格醫(yī)療器械區(qū)。負責對不合格醫(yī)療器械進行有效控制。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 15
一、財務管理人員要認真學習國家《會計法》，不斷更新財會知識和提高財務管理水平。
二、結(jié)合公司實際，正確及時編報財務費用計劃，促進企業(yè)管好資金，節(jié)約費用，降低成本，加速資金周轉(zhuǎn)，提高經(jīng)濟效益。
三、承付貨款，應對付款憑證進行核對，發(fā)現(xiàn)無收貨章或手續(xù)不齊全時，向相關(guān)部門提出疑問，并責成其補辦手續(xù)。
四、會計憑證、帳薄和報表都要建立檔案，妥善保管。保存期滿需要銷毀時，須開列清單，經(jīng)公司財務經(jīng)理審查后報上級主管部門批準。
五、定期核對醫(yī)療器械，做到帳帳相符，帳貨相符，督促相關(guān)部門加速有問題醫(yī)療器械的'處理，保證庫存醫(yī)療器械價值與使用價值的一致性。
六、堅持原則，秉公辦事。認真檢查、審核、修正公司的財產(chǎn)購置、基建設(shè)施設(shè)備計劃和財產(chǎn)損失的標準、開支范圍等是否符合審批權(quán)限，手續(xù)是否齊全，一切開支報銷是否經(jīng)公司領(lǐng)導人或財務經(jīng)理批準簽字方可報銷的原則。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 16
一、組織本部門人員認真學習和貫徹《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及有關(guān)方針政策和質(zhì)量管理制度。
二、負責搞好庫容、庫貌、環(huán)境衛(wèi)生，注意防火、防盜、防鼠、防蟲、防霉變。
三、監(jiān)督醫(yī)療器械分類儲存，堅持“近期先出”、“先產(chǎn)先出”、“按批號發(fā)貨”的原則，根據(jù)季節(jié)變化，采取必要的'養(yǎng)護措施。
四、督促指導養(yǎng)護、保管員嚴把入庫、在庫養(yǎng)護、出庫關(guān)，對把關(guān)不嚴造成的后果負具體領(lǐng)導責任。
五、指導養(yǎng)護員、保管員日常的工作。協(xié)助對本部門員工的崗位培訓工作。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 17
一、在總經(jīng)理領(lǐng)導下，進行本公司行政事務和辦公事務的質(zhì)量管理日常工作。
二、認真貫徹國家有關(guān)醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作方針、政策，研究制定落實措施。
三、協(xié)助總經(jīng)理進行公司組織結(jié)構(gòu)的'設(shè)置及職能分配，協(xié)調(diào)好各部門的關(guān)系。傳達、落實公司會議精神和各項工作任務。
五、對公司的經(jīng)營管理工作提出改進措施，對在工作中取得成績的集體或個人提出獎懲意見。
六、組織開展對公司員工進行有關(guān)醫(yī)療器械質(zhì)量管理方面的教育或培訓工作，并建立檔案。
七、每年組織在質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護、保管等直接觸醫(yī)療器械的崗位工作的人員進行健康檢查，并建立健康檔案。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 18
一、嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械質(zhì)量驗收制度和醫(yī)療器械入庫驗收程序，負責醫(yī)療器械入庫驗收工作。
二、驗收人員憑到貨通知單或隨貨同行逐批進行驗收，在入庫憑證上簽字，與保管員辦理交接手續(xù)。驗收人員對醫(yī)療器械的漏檢、錯檢負具體質(zhì)量責任。
三、對驗收不符合驗收內(nèi)容、不符合相關(guān)法定標準和質(zhì)量條款或其他懷疑質(zhì)量異常的'醫(yī)療器械，填寫拒收報告單，并通知質(zhì)管部處理。
四、驗收時應對醫(yī)療器械的包裝、標簽、說明書以及有關(guān)要求的證明文件逐一檢查，整件包裝中應有產(chǎn)品合格證。
五、驗收首營品種，應查看首批到貨醫(yī)療器械同批號的醫(yī)療器械出廠檢驗合格證明。
六、驗收進口醫(yī)療器械，應檢查包裝的標簽是否有中文注明的醫(yī)療器械名稱、主要成份以及進口注冊證號，檢查中文說明書及合法的相關(guān)證明文件。
七、及時填寫有關(guān)報表和驗收記錄，并簽字負責，按規(guī)定保存?zhèn)洳椤?/p>
八、自覺學習醫(yī)療器械質(zhì)量專業(yè)知識，努力提高驗收工作水平。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 19
一、在質(zhì)管部門的技術(shù)指導下，具體負責在庫醫(yī)療器械的養(yǎng)護和質(zhì)量檢查工作。
二、堅持“預防為主”的原則，按照醫(yī)療器械質(zhì)量性質(zhì)和儲存條件的`規(guī)定，結(jié)合庫房實際情況，指導保管人員對醫(yī)療器械進行分類，合理存放。
三、養(yǎng)護人員對在庫醫(yī)療器械進行“三三四”循環(huán)養(yǎng)護檢查，并做好溫濕度記錄和養(yǎng)護記錄。在循環(huán)檢查中，對下列情況的醫(yī)療器械進行重點養(yǎng)護
�。�1）首營品種
�。�2）近效期的品種。
四、養(yǎng)護檢查中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有問題醫(yī)療器械，應掛黃牌暫停發(fā)貨，并填寫質(zhì)量復檢通知單，填寫“停售通知單”，經(jīng)質(zhì)管部門復檢后，不合格的放入不合格品區(qū)；
合格的摘除黃牌，填寫“解停售通知單”，繼續(xù)銷售。
五、做好倉庫溫濕度記錄和調(diào)控工作，保證庫房溫濕度符合醫(yī)療器械的儲存條件。
六、正確使用養(yǎng)護、保管、計量設(shè)施設(shè)備，并定期檢查維護保養(yǎng)，確保正常運行。
七、負責建立醫(yī)療器械養(yǎng)護檔案。
八、自覺學習醫(yī)療器械業(yè)務知識，提高養(yǎng)護工作技能，日常工作中要指導保管人員對醫(yī)療器械進行合理儲存。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 20
為了提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，強化醫(yī)療核心的查房職責，特制定本制度。
一、三級醫(yī)師查房
實行主任、副主任醫(yī)師、科主任負責制
二、人員組成：
本科所有成員
三、時間要求
1、管床醫(yī)生查房每日1次，查房一般在早晨交班完后立即進行。
2、新入院病人，值班醫(yī)師應立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時查看患者，主治醫(yī)師在24內(nèi)查看患者并提出指導性意見。
3、對危重、疑難等特殊病例經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出，科主任安排臨時查房。
4、住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
5、主任、副主任醫(yī)師對每一例病人一周要有一次查房
四、查房內(nèi)容
1、檢查了解病人的病情、診療，解決疑難問題，作出處理決定。
�、拧⒖浦魅位蛑魅�、副主任醫(yī)師查房：解決疑難病例；審查新入院、重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病例、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關(guān)理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體等。
�、�、主治醫(yī)師查房：系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新病人、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，確定新方案，科主任決定出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、會診，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病人的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都應一一予以糾正，對查房記錄必須在當日內(nèi)審閱、修改、簽名等。
⑶、住院醫(yī)師查房：系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級醫(yī)師；對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視；了解病員病情變化及治療效果；檢查各種輔檢報告單，分析結(jié)果，提出進一步檢查和治療意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開寫次晨特檢醫(yī)囑；了解病員思想情況，檢查病員飲食，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的'意見；認真及時記錄上級醫(yī)師查房，當日內(nèi)記錄完后送上級醫(yī)師審閱簽字；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師及時臨時查房等。
2、檢查醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。
五：查房反饋：
1、查房結(jié)束后，科室所有醫(yī)生必須在醫(yī)生辦公室舉行病案、質(zhì)量討論會議，會議由主任主持。
2、會上對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療問題做出處理，并由經(jīng)治醫(yī)生在病歷上記錄查房情況、存在問題及解決措施，科主任督促、檢查落實情況。
3、對醫(yī)療質(zhì)量、差錯情況等管理問題必須在查房記錄本上進行記錄，并報科質(zhì)控組督查落實，以利總結(jié)經(jīng)驗教訓，持續(xù)改進工作。
4、會上各級醫(yī)務人員要積極、自由發(fā)言，提倡、創(chuàng)造民主的學術(shù)氣氛。
六、查房要求
1、查房是對住院病人進行診治工作的重要措施，是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培訓醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務人員必須自覺遵守、服從查房制度。
2、查房時，各級醫(yī)師必須嚴肅認真、細致負責，自上而下嚴格要求，認真負責的診療病人，嚴格把關(guān)，嚴格要求，在診療上要發(fā)揚民主，上級醫(yī)生要以身作則，注意培養(yǎng)下級醫(yī)良好的醫(yī)療作風。
3、任何人不能干攏和侵占查房時間（緊急搶救、會診、任務、手術(shù)除外）。
4、規(guī)范查房人員行為：
⑴、查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。
�、�、各科室必須根據(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房器械，如聽診器（必備）、叩診錘、眼底鏡、額鏡、手電筒等，統(tǒng)一配帶方式。
�、恰⒉榉繒r，上級醫(yī)師站在病床右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師攜病歷站在科主任后面，其他醫(yī)師按職務、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進出病房時，各級人員必須按序進出。
�、�、查房時必須環(huán)境安靜，查房人員態(tài)度嚴肅認真，思想集中，不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務。
5、查房前準備
�、�、查房前，經(jīng)治醫(yī)師應認真準備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報告及查房用具等。
�、啤⒆o理人員要做好病房整頓，請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持病區(qū)整潔、安靜。
6、查房中要求
⑴、查房時，由經(jīng)治醫(yī)生匯報情況，主治醫(yī)生分析病例，提出診斷治療意見，上級醫(yī)生根據(jù)情況做必要的檢查、分析、指示。
⑵、查房時，管床醫(yī)生必須攜帶所管病人的病歷，以利上級醫(yī)生了解病情、檢查病歷質(zhì)量。
�、恰⒉榉繒r，下級醫(yī)師必須服從上級醫(yī)生的領(lǐng)導，認真回答上級醫(yī)生的提問，要求下級醫(yī)師做床頭筆記。
�、�、在不違反保護性醫(yī)療制度原則下，實行互動式教育，要對下級醫(yī)師進行考查性提問。
7、保護性醫(yī)療
�、�、尊重病人隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護性醫(yī)療制度。
⑵、查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取病人的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。診查病人時嚴謹詳細，操作輕巧。
�、�、醫(yī)療查房一般在床旁，若分析討論影響病人時可在病室外進行術(shù)前審批和術(shù)前討論制度
1、對新開展手術(shù)，外賓、高級干部手術(shù)，估計予后不良或術(shù)中易發(fā)生嚴重合并癥，或致殘手術(shù)，術(shù)前要報醫(yī)務科，需經(jīng)醫(yī)務科長或主管院長審批后才能執(zhí)行手術(shù)。
2、經(jīng)審批同意后開展的手術(shù)，術(shù)前應認真組織本科醫(yī)務人員及麻醉手術(shù)室有關(guān)人員討論，必要時請病人家屬及單位有關(guān)人員參加，并做好記錄、載入病歷。
3、術(shù)前討論內(nèi)容：病人診斷、手術(shù)適應癥、術(shù)式、麻醉措施、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后護理等要求，應詳細討論并記錄確保手術(shù)安全。
4、手術(shù)及麻醉醫(yī)師、術(shù)前應詳細檢查病人，熟悉各項檢查結(jié)果，充分掌握病情，作好病人和家屬的思想工作，本人及家屬簽字后，方能進行手術(shù)。
5、術(shù)后寫好手術(shù)記錄，必要時術(shù)后討論總結(jié)。
6、超越各級人員分級標準實施的手術(shù)，需報醫(yī)務科批準。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 21
全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識，提高醫(yī)療技術(shù)水平，認識搞好醫(yī)療安全的重要意義，重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī)，認真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度，保證實現(xiàn)醫(yī)療安全，特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備，制定安全操作規(guī)程，作為安全教育的主要內(nèi)容。
三、工進行“三級”安全教育。
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1、新進人員需經(jīng)過院領(lǐng)導辦公室、醫(yī)務科、護理部和院感科進行崗前培訓；
2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括：學習醫(yī)療、護理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等；具有醫(yī)療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預防等知識。經(jīng)考核合格，方可分配到科室。
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科室的安全教育由科室負責人負責，教育內(nèi)容包括：科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項等。經(jīng)考核合格，方可進行相應的工作，教學課時不少于24小時。
�。ㄈ┈F(xiàn)場教育
現(xiàn)場安全教育由代教老師負責，教育內(nèi)容包括：工作特點，主要設(shè)備原理、操作注意事項及操作規(guī)程，崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓，主要學習醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標準、制度、安全管理，安全知識和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗教訓等內(nèi)容。
2、對醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動及脫崗半年以上的員工，必須重新進行科室級和現(xiàn)場安全教育，經(jīng)考試合格，方可上崗作業(yè)。
五、新項目、新技術(shù)的開始教育
在新項目。新技術(shù)開展前，新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前，要按新的'安全操作規(guī)程，對相關(guān)義務人員和有關(guān)人員進行專門培訓，經(jīng)考試合格，方能進行操作。
六、特種作業(yè)人員教育
特種作業(yè)人員必須按（1999年，國家經(jīng)貿(mào)委令第13號）《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業(yè)操作證后，方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規(guī)、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫(yī)療安全培訓學習。
2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后，醫(yī)院醫(yī)務科要組織有關(guān)人員進行現(xiàn)場培訓學習，吸取事故教訓，防止類似事故重復發(fā)生。
3、預防事故的措施及發(fā)生事故后應采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度，對職工進行經(jīng)常性教育。
九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進行檢查，檢查主要內(nèi)容：學前有否安排，參加有否簽到，學習有否記錄。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 22
1、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級請示。三級醫(yī)師負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文書、質(zhì)量管理等方面。
2、醫(yī)院實行醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工負責制，受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任，可實行高職低聘，必要時也可低職高聘。
�。�1）醫(yī)療組長在科主任領(lǐng)導下，對本組的醫(yī)療質(zhì)量負責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危病員的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。
�。�2）主管醫(yī)師受醫(yī)療組長領(lǐng)導，負責本組病員的診治和指導下級醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。
�。�3）經(jīng)管醫(yī)師受醫(yī)療組長、主管醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導，負責分管病員的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關(guān)工作。
3、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系
4、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的`指示，若下級醫(yī)師未請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。
5、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。
醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度 23
一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。
二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。
1、設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。
3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。
5、各級責任人應明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。
三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。
1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。
2、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。
1、核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。
2、對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。
五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的.制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。
八、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對患者診療行為。
九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
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