城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)保管理制度
在日常生活和工作中，接觸到制度的地方越來越多，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。相信很多朋友都對擬定制度感到非�？鄲腊�，以下是小編幫大家整理的城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)保管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
為減輕鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費用負擔，達到引導居民就近就醫(yī)，小病不出村、不出鎮(zhèn)的目的，根據(jù)《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》（中府［20］36號）和《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》（中勞社［20］87號）的有關規(guī)定，結合我鎮(zhèn)實際，制定本管理辦法。
一、xx鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱為參保人），門診就醫(yī)原則上應到本村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構診治，病情需要的，可到市醫(yī)院就醫(yī)。參保人到所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務站就醫(yī)或市醫(yī)院門診就醫(yī)，可享有屬報銷范圍內(nèi)的門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，但參保人在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，不得由門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療費用也暫不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括：
�。�1）使用《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費用；
（2）肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費用；
�。�3）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查所發(fā)生的費用。
三、門診基本醫(yī)療保險不能報銷的費用包括：
�。�1）掛號費、門診診金費（含普通門診診金費、急診診金費）、病歷工本費、各項資料費；
�。�2）出診費、巡診費、檢查治療加急費、家庭醫(yī)療保健服務、家庭病房床位費；
�。�3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費用；
�。�4）各種體檢、咨詢、鑒定、預防接種等費用；
�。�5）戒毒、戒煙等費用；
�。�6）性功能障礙、不孕不育的檢查治療等費用；
�。�7）屬違法犯罪或個人過錯承擔的醫(yī)療費（如：自傷、自殘、酗酒、吸毒、斗毆、染性病等）；
�。�8）屬他人責任承擔的醫(yī)療費（如交通事故、醫(yī)療事故等）；
�。�9）工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；
�。�10）其他特診、特需醫(yī)療費，非治療性費用。
四、參保人每次就醫(yī)發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，在參保所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務站就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；在市醫(yī)院就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%。門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元，超出此支付限額的費用在本社保年度內(nèi)由個人自付。參保人如欠繳醫(yī)療保險費的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
五、參保人因病在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，應出示本人社會保障卡（未制發(fā)社會保障卡的，可出示身份證）和使用專門病歷（專門病歷由醫(yī)院統(tǒng)一印制，各定點醫(yī)療機構在接診時發(fā)放），并憑本人社會保障卡進行門診醫(yī)療費用結算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進行醫(yī)療費用結算；定點醫(yī)療機構對就醫(yī)的參保人員進行身份識別過程中，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者與所持社會保障卡身份不符時，應拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結算，對強行要求按門診基本醫(yī)療保險待遇結算的，定點醫(yī)療機構可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進行處理。
六、參保人在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫(yī)療保險報銷范圍以外的藥品應征得參保人同意。
七、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構承擔的職責：
�。�1）定點醫(yī)療機構為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務時，應嚴格執(zhí)行《市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構管理規(guī)定》和《鎮(zhèn)實施（市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》的有關規(guī)定。
�。�2）定點醫(yī)療機構在診療過程中應熱心為參保人員服務，嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，嚴格執(zhí)行診療技術操作常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。定點醫(yī)療機構不得拒絕本機構約定服務范圍的參保人員在本機構按規(guī)定就醫(yī)后進行屬報銷范圍內(nèi)的`醫(yī)療費用以門診基本醫(yī)療保險待遇結算；經(jīng)查實，如定點醫(yī)療機構為謀取門診醫(yī)療包干費而有推諉病人行為的，每發(fā)生一例將從該定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療包干費中扣除1000元作為處罰，發(fā)生數(shù)例扣足數(shù)例。
（3）定點醫(yī)療機構在參保人員就診時應認真對其身份識別，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用可拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結算。對非屬本醫(yī)療機構約定服務范圍的參保人，診前應預先告知其不能在本機構進行門診基本醫(yī)療保險待遇結算。如醫(yī)療機構錯將非參保人員或非屬本機構約定服務范圍的參保人進行了門診基本醫(yī)療保險待遇結算，或?qū)⒎恰伴T診基本醫(yī)療保險報銷范圍”的項目進行了門診基本醫(yī)療保險待遇結算，所產(chǎn)生的費用損失由該醫(yī)療機構自行承擔。
（4）定點醫(yī)療機構在顯要位置懸掛“城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構標示牌”和公示本醫(yī)療機構約定服務范圍區(qū)域點的名稱；設置“門診基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”將門診基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定以及本機構的醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話等向參保人員公布；設置“門診基本醫(yī)療保險投訴箱”，對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復。
�。�5）定點醫(yī)療機構成立以醫(yī)療、財務、藥房及電腦管理等專業(yè)人員共同參與的醫(yī)保業(yè)務管理小組，醫(yī)院主管院長擔任本院小組負責人，各社區(qū)衛(wèi)生服務站長分別擔任本站小組負責人，使用門診基本醫(yī)療保險管理軟件進行電腦結算；結算設備出現(xiàn)故障時，應立即通知有關單位進行維修；若因設備故障或社會保障卡損壞不能按社保規(guī)定結算的，應及時告知市醫(yī)院并商討處理辦法。新晨
�。�6）為了保障醫(yī)療安全，定點醫(yī)療機構使用的醫(yī)療藥品、耗材和規(guī)定的醫(yī)療服務項目用品必須按規(guī)定實行全市統(tǒng)一招標采購，由市醫(yī)院藥庫按市招標價統(tǒng)一調(diào)撥；醫(yī)療機構私自采購，經(jīng)查實為參保人員提供的藥品、耗材或規(guī)定的醫(yī)療服務項目用品中出現(xiàn)假、劣、違規(guī)品時，由此而發(fā)生的所有費用由該醫(yī)療機構自行承擔，并扣除當月該醫(yī)療機構全部的門診基本醫(yī)療保險包干費用，情節(jié)嚴重造成醫(yī)療事故的將取消定點醫(yī)療機構資格。定點醫(yī)療機構違反物價政策，所售藥品、耗材或醫(yī)療服務項目價格高于物價部門定價的，由此產(chǎn)生的所有費用由該醫(yī)療機構自行承擔。
八、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的費用給付，實行門診費用包干制度。
（1）市社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)全鎮(zhèn)區(qū)定點醫(yī)療機構負責的包干參保人數(shù)，將社保年度門診醫(yī)療包干費用撥付給市醫(yī)院統(tǒng)籌使用；撥付門診醫(yī)療包干費用時，采用月度結算、年度清算的方式。
（2）市醫(yī)院撥付給定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療包干費用，根據(jù)各定點醫(yī)療機構實際負責的門診基本醫(yī)療保險包干人數(shù)，采用月度結算、年度清算的方式進行給付，具體撥付方式按《鎮(zhèn)實施（城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》規(guī)定執(zhí)行。
九、市社會保險基金監(jiān)督委員會是門診基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用；市審計機關依法對門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況進行審計監(jiān)督。門診基本醫(yī)療保險費納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責任；定點醫(yī)療機構或參保人因違反規(guī)定套取門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，導致門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按我市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴重的，依法追究刑事責任。
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