臨床護理文書書寫制度

　　隨著社會一步步向前發(fā)展，很多地方都會使用到制度，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？下面是小編精心整理的臨床護理文書書寫制度，希望能夠幫助到大家。

　　1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

　　2）符合《護理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，xx）、《臨床護理技術規(guī)范（基礎篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，xx）等。

　　3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。

　　4）客觀、真實、準確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復記錄。

　　5）重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。

　　6） 體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內涵和發(fā)展水平。

　　7） 調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文

　　書書寫應當體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。

　　8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

　　9）護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制的全人護理工作模式。

　　10）明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責。

　　11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

　　12）在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續(xù)改進。

　　(2) 臨床護理文書書寫的基本要求

　　1）護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

　　2）護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　3）護理文書應當按照規(guī)定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當畫雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

　　4） 護理文書應由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書寫的'護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。

　　5）護理文書應當使用藍黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色和紅色。

　　6）為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

　　7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。

　　8） 因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6h內及時據(jù)實補記。

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