十八項醫(yī)療核心制度2017
我國出臺了十八項醫(yī)療質量安全核心制度有哪些?不知道的話，下面就跟YJBYS小編一起來看看吧!
醫(yī)療質量安全核心制度是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度。
1.首診負責制度
為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責，規(guī)范醫(yī)護人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責任事件發(fā)生，特制定本制度:
(一)因各種原因或疾病導致病人生命體征出現嚴重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。
(二)危重病人就診實行首診負責，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負責病人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進行診療為止。
(三)危重病人搶救必須聽從急救小組負責人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉入急救室和ICU進行救治，特別緊急設法轉運的應就地搶救，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。
(四)在醫(yī)院內發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫(yī)務處直至院長。
(五)危重病人的轉送必須有主管醫(yī)護人員或主持診療操作的醫(yī)護人員陪同，根據病情由主管醫(yī)師決定護送人員的醫(yī)療等級，請護士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管(治)親自陪同。護士站必須做好協(xié)調工作。
(六)各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負責人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設備的完好和隨時應急并建立制度。
(七)急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設備的應急使用和人員的緊急調用。科室要建立相應的定期檢查醫(yī)療制度。
(八)危重病人急救中全體醫(yī)護人員應以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負責人有權力簽署“特急急救”意見，先救治后付費，但此權限僅限首次。行使后應立即報告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫(yī)療行政審批。
(九)如違反以上條例視為責任事件，醫(yī)院將進行嚴厲處罰，因此所引起的后果，當事人將承擔法律責任。
2.三級查房制度
(一)科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加�？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2-3次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。
(二)對重危病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。
(三)查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片子、各項有關檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。
(四)護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。
(五)查房內容：
1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時應提及包括疾病的診斷依據、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應注意的問題等四方面的內容，對疑難病例應提及臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病危”通知的病人，應自當天起連續(xù)三天，每天進行查房，查房需提及當前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。
2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄;了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉科問題。
3、住院醫(yī)師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療的意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行的情況;給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員的飲食情況;主動征求病人對醫(yī)療、護理生活等方面的意見。
(六)院領導及職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
3.會診制度
(一)凡遇到需會診的疑難病例，應及時申請會診。
(二)科間會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主管醫(yī)師陪同會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應邀醫(yī)師一般要在二十四小時完成，并寫會診記錄。如需�？茣\的輕病員，可讓病員到專科檢查。
(三)急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，必須及時到達會診地點。
(四)科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。
(五)院內會診：由科主任提出，經醫(yī)務處同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務處派人參加。
(六)院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務處同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診;也可將病歷資料，傳發(fā)有關單位，進行遠程會診。
(七)科內、院內、院外的集體會診：經治醫(yī)師要做好會診前的準備和會診記錄，詳細介紹病史。參加會診醫(yī)師要詳細檢查病人，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，會診意見要認真組織實施。
4.分級護理制度
(一)目的
分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。
(二)適用范圍
1、特級護理
(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。
(2)各種復雜的或新開展的大手術。
(3)各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。
2、一級護理
病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。
3、二級護理
病情基本穩(wěn)定者。
4、三級護理
病情穩(wěn)定者。
(三)主要護理要求
1、特別護理要求
(1)專人護理或轉入ICU。
(2)根據病情監(jiān)測生命體征、出人量。
(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。
(4)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。
(5)做好基礎和�？谱o理，防止護理并發(fā)癥。
2、一級護理要求
(1)嚴密觀察病情變化，根據醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。
(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。
(3)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。
(4)做好與疾病有關的�？谱o理，防止護理并發(fā)癥。
(5)做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉。
3、二級護理要求
(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應，做好身心護理。
(2)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。
(3)做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉，預防護理并發(fā)癥。
4、三級護理要求
(l)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。
(2)了解病人病情，做好健康教育。
(四)日常生活能力(ADL)的評定和護理要求
護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。
1、級別
(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。
(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。
(3)三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。
(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導部分主動活動。
2、護理質量標準
(1)床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。
(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。
(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。
(4)皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。
(5)滿足進食的需求。
(6)滿足飲水、排泄的需求。
(7)根據肢體功能，協(xié)助和指導適當的功能鍛煉。
5.值班和交接班制度
(一)醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度
1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。
2、值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。
3、醫(yī)師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。
4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。
5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經住院總醫(yī)師或科主任批準并交待工作后方可調換。
7、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。
8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。
9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
(二)有關科室值班交接班制度
1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。
2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
3、盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。
4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。
6.疑難病例討論制度
(一)入院后五日內不能確診的，需進行科室內討論;入院后八日內未能確診的，需組織全院討論。
(二)療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內完成科室內討論;仍不能控制的，八日內完成全院討論。
(三)門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關科室進行討論。
(四)醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現結果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復驗，并由副主任醫(yī)(技)師審核簽發(fā)。
(五)危重病例討論：病危病重的病人要在24小時內完成科室內討論;病情不能控制的要求提請醫(yī)務處組織全院會診，醫(yī)務處組織在24小時內完成院級討論。
7.急危重患者搶救制度
(一)重危患者的搶救工作，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作�？浦魅位蛘�(副)主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務處、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。
(二)對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關部門。
(三)參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。
(四)參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。
(五)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進行終末消毒。
(六)安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，并及時辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。
(七)需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務處或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。
(八)不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。
(九)搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應保證水、電、氣等供應。
8.術前討論制度
(一)對重大、疑難(四、特類手術)及新開展的手術、科研項目手術，較大的毀損性手術，年齡75歲以上的病人手術，必須進行術前討論。
(二)術前討論要作詳細記錄，必須明確手術指征，制定手術方案、并發(fā)癥的防范措施、術后觀察事項、護理要求等。
(三)術前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認。
9.死亡病例討論制度
(一)凡死亡病例，一般在死后一周內討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理解剖出結果后進行討論，但不應遲于二周。
(二)死亡病歷討論要作詳細記錄，包括入院經過、治療經過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。
(三)如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內上報院防保科、醫(yī)務處，一類傳染病還要上報院部領導。
10.醫(yī)療查對制度
查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品(如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等)，必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。
(一)手術病人查對制度
1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其標志。
2、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。
3、有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。
4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺留體腔內。
(二)有關科室查對制度
1、檢驗科查對制度
(1)采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。
(2)收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。
(3)檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。
(4)檢驗后，復核結果。
(5)發(fā)報告，查對科別、病房。
2、血庫查對制度
(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。
(3)發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。
3、病理科查對制度
(1)收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。
(2)制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
(3)發(fā)報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。
4、放射線科查對制度
(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。
(2)發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。
5、理療科及針灸室查對制度
(1)各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。
(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。
(3)高頻治療時，檢查體表體內有無金屬異物。
(4)針刺治療前，檢查針數和質量，取針時查對針數和有無斷針。
6、特檢科室查對制度
(1)檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。
(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
(3)發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。
7、藥房查對制度
(1)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。
(2)配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。
(3)發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符;②查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;③查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期;④查對姓名、年齡;⑤交待用法及注意事項。
11.手術安全核查制度
一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。
五、實施手術安全核查的內容及流程。
(一)麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。
(二)手術開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
(三)患者離開手術室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
(四)三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。
九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。
十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
12.手術分級管理制度
(一)一、二類手術由分管的主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在時，由指定高年資住院醫(yī)師審批)決定安排手術人員。
(二)三、四類手術由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術人員。
(三)使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。
(四)毀損性手術、重大特類以及新開展的手術應由科主任簽署意見，報醫(yī)務處登記、審查，業(yè)務院長批準。
13.新技術和新項目準入制度
為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本醫(yī)療技術準入制度。凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。
第一、認真貫徹落實醫(yī)療技術準入管理制度。
第二、對新開展的新技術、新項目實行申報制度，申報內容須包括該項目可行性分析、風險預測、防范措施等。
第三、建立醫(yī)療技術科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務處審批。毀損性手術、重大特類手術、新開展手術由科主任簽署意見，報醫(yī)務處登記、審查，業(yè)務院長批準后方可實施。
第四、新開展的每一項新技術、新項目均應有相應的技術力量、設備與設施的支持。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止此項技術;條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
第五、建立醫(yī)療技術風險預警網絡直報機制。項目負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險預測，一旦意外發(fā)生，應通過網絡直報預警系統(tǒng)，積極采取相應措施，將風險降到最低限度。
第六、新開展的新技術、新項目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。
第七、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術;禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。
(二)心電圖“危急值”項目及范圍
1.心臟停博
2.急性心肌缺血
3.急性心肌損傷
4.急性心肌梗死
5.致命性心律失常
(1)室性心動過速
(2)多源性、RonT型室性早搏
(3)大于2秒的心室停搏
(4)頻發(fā)性室性早搏并Q-T間期延長
(5)預激伴快速房顫
(6)心室率大于180次/分的心動過速
(7)高度、三度房室傳導阻滯
(8)心室率小于45次/分的心動過緩
(三)醫(yī)學影像科“危急值”項目及報告范圍：
1.中樞神經系統(tǒng)：
(1)嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期;
(2)硬膜下/外血腫急性期;
(3)腦疝、急性腦積水;
(4)顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上);
(5)腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。
2.嚴重骨關節(jié)創(chuàng)傷：
(1)X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形;
(2)多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸;
(3)骨盆環(huán)骨折。
3.呼吸系統(tǒng)：
(1)氣管、支氣管異物;
(2)氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸(壓縮比例大于50%以上);
(3)肺栓塞、肺梗死;
(4)一側肺不張;
(5)急性肺水腫。
4.循環(huán)系統(tǒng)：
(1)心包填塞、縱膈擺動;
(2)急性主動脈夾層動脈瘤;
(3)心臟破裂;
(4)縱膈血管破裂及出血;
(5)急性肺栓塞;
5.消化系統(tǒng)：
(1)食道異物;
(2)急性消化道穿孔、急性腸梗阻;
(3)急性膽道梗阻;
(4)急性出血壞死性胰腺炎;
(5)肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血;
(6)腸套疊。
6.頜面五官急癥：
(1)眼眶或眼球內異物;
(2)眼球破裂、眼眶骨折;
(3)頜面部、顱底骨折。
7.超聲發(fā)現：
(1)急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者;
(2)急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者;
(3)考慮急性壞死性胰腺炎;
(4)懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血;
(5)晚期妊娠出現羊水過少并胎兒呼吸、心率過快;
(6)心臟普大并合并急性心衰;
(7)大面積心肌壞死;
(8)大量心包積液合并心包填塞。
(四)病理科“危急值”項目及報告范圍：
1.病理檢查結果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。
2.惡性腫瘤出現切緣陽性。
3.常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。
4.送檢標本與送檢單不符。
5.快速病理特殊情況(如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等)，報告時間超過30分鐘時。
6.對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。
二、“危急值”報告流程
(一)檢驗科“危急值”報告流程
檢驗科工作人員發(fā)現“危急值”情況時,嚴格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：
1.確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。
2.在確認臨床及檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標本信息(包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等)。
3.在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時須重新采樣。
4.復檢結果無誤后，對于首次出現“危急值”的患者，操作者應及時與臨床聯(lián)系。1分鐘內電話通知相應診室或臨床科室醫(yī)護人員，同時報告本科室負責人或相關人員。
5.檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。
6.檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。
7.盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區(qū)，必要時應通知臨床重新采樣。
8.必要時檢驗科應保留標本備查。
(二)心電圖室“危急值”報告流程
1.檢查人員發(fā)現“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息(包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等)，第一時間將“危急值”通知相關臨床科室及本科負責人，發(fā)具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。
2.如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查,以保證診斷結果的真實性。
3.在心電圖室“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。
4.對“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，報告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務。
(三)醫(yī)學影像科“危急值”報告流程
1.檢查人員發(fā)現“危急值”情況時，首先要確認檢查設備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結果發(fā)出。
2.立即電話通知相應臨床科室醫(yī)護人員“危急值”結果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責人或相關人員。
3.在“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。
4.積極與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時進一步檢查，保證診斷結果的真實性。
(四)病理科“危急值”報告流程
1.病理科工作人員發(fā)現“危急值”情況時，檢查(驗)者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確;。在確認檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢查(驗)危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。
2.病理科必須在《檢查(驗)危急值結果登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。
3.對原標本妥善處理之后保存待查。
4.主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查;如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。
(五)如患者檢驗結果進入“危急值”提醒范圍，計算機系統(tǒng)將提示。
1.醫(yī)師工作站，患者列表界面的患者床號前、化驗報告的條目前、以及報告單內的異常指標前都會顯示一個紅色警示。
2.前兩處紅色警示在報告后16小時自動消失。
3.異常指標前的危字永久保留。
三，臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：
(一)臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”。
(二)臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應備有電話記錄。在《危急值結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、報告接收時間和報告人員姓名等。
(三)接收報告者應及時將報告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現場年資最高醫(yī)師。
(四)醫(yī)師接報告后，應立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。
(五)門、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應及時通知患者或家屬取報告并及時就診;一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫(yī)務部報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。
(六)普通“危急值”報告當日晚5點前必須有第一次點擊，急診”危急值”在急診報告后2個小時內完成第一次點擊。
(七)接到“危急值”報告后15分鐘以內主管醫(yī)師對“危急值”報告的應答，應見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。
四、“危急值”項目和范圍的更新：
(一)臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增“危急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務科備案。
(二)相應醫(yī)技科室應按臨床要求進行“危急值”修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。
(三)如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務科協(xié)商解決。
五、登記制度
“危急值”報告與接收均遵循“誰報告(接收)，誰記錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗(查)“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。
六、質控與考核
(一)臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。
(二)“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質量考核內容。醫(yī)務科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。
15.病歷管理制度
(一)新入院的病員必須在24小時內完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實習進修醫(yī)師書寫，應經本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。
(二)病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由經治醫(yī)師負責記錄、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修正意見并簽名。
(三)科內或全院性會診及疑難病例討論應做詳細記錄，請他科會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名。
(四)手術病員術前準備、術前討論，均應詳細地填入病程記錄內，另附手術記錄單。各種告知書、診療通知書、術后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應由患者或患者家屬簽名。
(五)凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。
(六)凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫轉為詳細的轉診、轉科或轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
(七)各科檢查報告單應按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應附于病歷上。
(八)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結包括病歷摘要及各種檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院醫(yī)囑應包括出院帶藥、隨訪時間和注意事項，(有條件時應建立隨診制度)由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應有詳細解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應做詳細記錄。
(九)病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應簽全名。
16.抗菌藥物分級管理制度
為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高我院抗感染治療水平，規(guī)范醫(yī)療行為，遏制抗菌藥物的濫用，防止加重細菌的耐藥程度，根據衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，制定我院抗菌素藥物分級管理制度，以明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。
一、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度
醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權;醫(yī)療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限;按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。
二、抗菌藥物分級管理原則
(一) 抗菌藥物分級原則
1.非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。
2.限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應控制使用。
3.特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者;藥品價格昂貴的抗菌藥物，應嚴格控制使用。
(二) 抗菌藥物分級使用管理
1.住院醫(yī)師授予非限制使用級抗菌藥物處方權。
2.主治醫(yī)師授予限制使用級抗菌藥物處方權。
3.高級職稱授予特殊使用級抗菌藥物處方權。
4.特殊使用級抗菌藥物不允許門診使用，住院患者使用必須經過主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權的主任開具。
(1)感染病情嚴重者如：①敗血癥、感染性休克;②中樞神經系統(tǒng)感染;③經心肺復蘇存活之病人;④臟器穿孔者;⑤感染性心內膜炎;⑥嚴重的蜂窩組織炎;⑦重度燒傷及其他重癥感染者。
(2)免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療;②接受抗癌化學療法;③WBC<1×109/L或中性粒細胞<0.5×109/L;④艾滋病病人。
(3)致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感
三、抗菌藥物分級管理臨床應用
1.臨床上輕度或局部感染患者，應首選非限制使用抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對限制性或特殊抗菌藥品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌藥物。
2.患者若需要使用限制性抗菌藥物，應經具有中級以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師同意并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，且必須主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權的主任開具。若科室具有上述級別的主任醫(yī)師不在，緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥品，但僅限于1天的用量，要做好相關的病歷記錄，并在主任醫(yī)師歸來后補齊相關記錄。
3.門診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選擇非限制性藥物。若病情需要使用限制級抗菌藥物，必須指征充分，且必須由主治及以上級別醫(yī)師開具。門診患者不得應用特殊使用級抗菌藥物。另外，門診抗菌藥物的使用時間原則上不得超過3天，肺結核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。
17.臨床用血審核制度
為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理地用血，根據浙江省浙衛(wèi)發(fā)[2002]187號文件精神，特制訂本制度：
1、Hb>100g/L，HCt>30%且無其他明顯輸血指征，不得輸血。
2、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。
3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。
4、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室檢查結果，或通知血庫。
5、按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內進行獻血。
6、經治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。
以上規(guī)定請各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣科室月量化考核分5-10分。
18.信息安全管理制度等
一、計算機設備管理制度
1、計算機的使用者要保持清潔、安全、良好的計算機設備工作環(huán)境，禁止在計算機應用環(huán)境中放置易燃、易爆、強腐蝕、強磁性等有害計算機設備安全的物品。
2、非本單位技術人員對我單位的設備、系統(tǒng)等進行維修、維護時，必須由本單位相關技術人員現場全程監(jiān)督。計算機設備送外維修，須經醫(yī)院信息部門負責人批準。
3、嚴格遵守計算機設備使用、開機、關機等安全操作規(guī)程和正確的使用方法。
任何人不允許帶電插撥計算機外部設備接口，計算機出現故障時應及時向電腦管理人員報告，不允許私自處理或找非本單位技求人員進行維修及操作。
二、操作員安全管理制度
(一)操作代碼(工號)是進入各類應用系統(tǒng)進行業(yè)務操作、分級對數據存取進行控制的代碼。操作代碼分為系統(tǒng)管理代碼和一般操作代碼。代碼的設置根據不同應用系統(tǒng)的要求及崗位職責而設置;
(二)系統(tǒng)管理操作代碼的設置與管理
1、系統(tǒng)管理操作代碼必須經過醫(yī)院授權取得。
2、系統(tǒng)管理員負責各項應用系統(tǒng)的環(huán)境生成、維護，負責一般操作代碼的生成和維護，負責故障恢復等管理及維護;
3、系統(tǒng)管理員對業(yè)務系統(tǒng)進行數據整理、故障恢復等操作，必須有其上級授杈;
4、系統(tǒng)管理員不得使用他人操作代碼進行業(yè)務操作;
5、系統(tǒng)管理員調離崗位，上級管理員(或相關負責人)應及時注銷其代碼并生成新的系統(tǒng)管理員代碼;
(三)一般操作代碼的設置與管理
1、一般操作碼由系統(tǒng)管理員根據各類應用系統(tǒng)操作要求生成，應按每操作用戶一碼設置。
2、操作員不得使用他人代碼進行業(yè)務操作。
3、操作員調離崗位，應及時報告系統(tǒng)管理員注銷或者更改其代碼權限。
4、操作員不得在不同電腦上同時登陸醫(yī)院操作系統(tǒng)(特殊情況除外)。在不使用醫(yī)院系統(tǒng)的時候務必及時退出(下線)。
三、密碼與權限管理制度
1、密碼設置應具有安全性、保密性，不能使用簡單的代碼和標記。密碼是保護系統(tǒng)和數據安全的控制代碼，也是保護用戶自身權益的控制代碼。密碼包括用戶密碼和操作密碼，用戶密碼是登陸系統(tǒng)時所設的密碼，操作密碼是進入各應用系統(tǒng)的操作員密碼(醫(yī)院信息系統(tǒng)的密碼是沒有分別設置的)。密碼設置不應是名字、生日，重復、順序、規(guī)律數字等容易猜測的數字和字符串。
2、密碼應定期修改，間隔時間不得超過一個月，如發(fā)現或懷疑密碼遺失或泄漏應立即修改，并在相應登記簿記錄用戶名、修改時間、修改人等內容。
3、有關密碼授權工作人員調離崗位，有關部門負責人須指定等人接替并對密碼立即進行修改或刪除用戶，同時在“密碼管理登記簿”中登記。
4、運行維護部門需指定專人負責計算機病毒的防范工作，建立本單位的計算機病毒防治管理制度，經常進行計算機病毒檢查，發(fā)現病毒及時清除。
5、營業(yè)用計算機未經有關部門允許不準安裝其它軟件、不準使用來歷不明的載體(包括軟盤、光盤、移動硬盤等)。
6、機房與工作站區(qū)嚴禁吸煙、吃東西(特別是液體食物)、會客、聊天等。不得進行與業(yè)務無關的一切活動。嚴禁攜帶液體和食品進入機房，嚴禁攜帶與上機無關的物品，特別是易燃、易曝、有腐蝕等危險品進入機房。
7、機房工作人員嚴禁違章操作，嚴禁私自將外來軟件帶入機房使用。
8、嚴禁在通電的情況下拆卸，移動計算機等設備和部件。
9、定期檢查機房消防設備器材。
10、機房內不準隨意丟棄儲蓄介質和有關業(yè)務保密數據資料，對廢棄儲蓄介質和 業(yè)務保密資料要及時銷毀(碎紙)，不得作為普通垃圾處理。嚴禁機房內的設備、儲蓄介質、資料、工具等私自出借或帶出。
11、主機設備主要包括：服務器、路由器、交往機和業(yè)務操作用PC機等。在計算機機房中要保持 恒溫、恒濕、電壓穩(wěn)定，做好靜電防護和防塵等項工作，保證主機系統(tǒng)的平穩(wěn)運行。服務器等所在的主機要實行嚴格的門禁管理制度，及時發(fā)現和排除主機故障，根據 業(yè)務應用要求及運行操作規(guī)范，確保業(yè)務系統(tǒng)的正常工作。
12、定期對空調系統(tǒng)運行的各項性能指標(如風量、溫升、濕度、潔凈度、溫度上升率等)進行測試，并做好記錄，通過實際測量各項參數發(fā)現問題及時解決，保證機房空調的正常運行。
13、訓算機后備電源(UPS)除了電池自動檢測外，每年必須充放電一次到兩次。
14、計算機及系統(tǒng)運行中發(fā)現問題請及時向管理員報告，及時處理并登記。管理員處理時限過長或者無信息回饋，影響正常操作請向分管領導投訴。
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