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坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)

時(shí)間:2020-11-13 11:43:05 責(zé)任書(shū) 我要投稿

坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)

  在現(xiàn)在社會(huì),我們都跟責(zé)任書(shū)有著直接或間接的聯(lián)系,簽訂責(zé)任書(shū)有助于落實(shí)責(zé)任。那么責(zé)任書(shū)的格式,你掌握了嗎?下面是小編幫大家整理的坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)

坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)1

  各位學(xué)生家長(zhǎng),為了加強(qiáng)和規(guī)范接送學(xué)生用車(chē)管理,預(yù)防和減少交通事故,保證學(xué)生人身安全,根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)關(guān)于《校車(chē)管理規(guī)定》和各級(jí)教育行政主管部門(mén)有關(guān)的安全管理的規(guī)定,特制定本責(zé)任書(shū):

  一、 家長(zhǎng)必須配合學(xué)校對(duì)子女進(jìn)行交通安全教育,熟知交通規(guī)則,并教育子女認(rèn)真嚴(yán)格遵守交通秩序。

  二、家長(zhǎng)要教育子女愛(ài)護(hù)車(chē)輛,保持車(chē)內(nèi)整潔,損壞要賠償。

  三、家長(zhǎng)必須告知子女要準(zhǔn)時(shí)上車(chē),按時(shí)將子女接下車(chē)。超出發(fā)車(chē)時(shí)間,雙方必須及時(shí)聯(lián)系,了解情況,妥善處理。

  四、家長(zhǎng)必須向子女講清楚當(dāng)駕駛員出現(xiàn)以下情況時(shí),應(yīng)當(dāng)拒絕乘車(chē)并告知家長(zhǎng),由家長(zhǎng)向?qū)W校安全負(fù)責(zé)人舉報(bào):

  1. 校車(chē)沒(méi)有按規(guī)定地點(diǎn)進(jìn)行停放,導(dǎo)致學(xué)生上下車(chē)及過(guò)馬路存在安全隱患。

  2. 校車(chē)駕駛員未嚴(yán)格按照核定載客人數(shù)載客、超員、超載。

  3. 校車(chē)駕駛員存在身體心理健康的現(xiàn)象。

  4. 校車(chē)駕駛員酒后駕駛的車(chē)輛。

  5. 校車(chē)駕駛員出現(xiàn)超速行駛等交通違法行為的。

  6. 校車(chē)證件不齊全,牌照不完備,無(wú)運(yùn)營(yíng)手續(xù)。

  五、家長(zhǎng)有責(zé)任了解校車(chē)的基本情況(駕駛?cè)藛T的工作作風(fēng)、身體狀況、駕駛經(jīng)驗(yàn)以及車(chē)況是否符合要求等),發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)當(dāng)向?qū)W校舉報(bào)。

  六、家長(zhǎng)要負(fù)責(zé)好子女上車(chē)之前,下車(chē)后的安全監(jiān)管,車(chē)主負(fù)責(zé)好學(xué)生上車(chē)、下車(chē)前的安全監(jiān)管。

  七、此責(zé)任書(shū)一式三份,車(chē)主、學(xué)生家長(zhǎng)和學(xué)校各執(zhí)一份。

  車(chē)主(簽名):  乘車(chē)學(xué)生: 年級(jí)( )班

   乘車(chē)學(xué)生家長(zhǎng)(簽名):

  年 月 日   年 月 日

坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)2

  尊敬的學(xué)生家長(zhǎng)您好:

  您的孩子乘坐的是___交運(yùn)平安校車(chē),您選擇接送孩子校車(chē)運(yùn)行線是________,您選擇接送孩子的校車(chē)?奎c(diǎn)是________,根據(jù)學(xué)校上學(xué)、放學(xué)時(shí)間以及學(xué)校、家長(zhǎng)要求,本線路校車(chē)上學(xué)、放學(xué)發(fā)車(chē)時(shí)間依照學(xué)校和校車(chē)公司根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商制定的時(shí)間(具體時(shí)間由學(xué)校通知家長(zhǎng))。為了加強(qiáng)和規(guī)范接送學(xué)生的日常管理,確保孩子乘車(chē)安全,根據(jù)《校車(chē)安全管理?xiàng)l例》、《XX縣平安校車(chē)工程試點(diǎn)方案》等安全管理規(guī)定特制定本責(zé)任書(shū)。

  一、因各種原因?qū)W生上學(xué)不坐校車(chē)時(shí),家長(zhǎng)應(yīng)向校車(chē)護(hù)導(dǎo)員請(qǐng)假,放學(xué)不坐校車(chē)時(shí)學(xué)生(或家長(zhǎng))應(yīng)向交接老師請(qǐng)假。

  二、家長(zhǎng)必須在學(xué)校的放學(xué)時(shí)間點(diǎn)按時(shí)到校車(chē)?奎c(diǎn)接孩子,由于家長(zhǎng)原因?qū)W生不能按時(shí)與校車(chē)方交接的,校車(chē)不再等待。家長(zhǎng)同意讓學(xué)生自己下車(chē)的,必須與校車(chē)護(hù)導(dǎo)員聯(lián)系并交代清楚后,由學(xué)生簽字后自己下車(chē)。家長(zhǎng)不按時(shí)接孩子又不聯(lián)系或無(wú)法聯(lián)系、聯(lián)系不上的,由校車(chē)將學(xué)生拉回學(xué)校,由學(xué)校處理,確保孩子安全,由此出現(xiàn)的后果家長(zhǎng)自負(fù)。

  三、家長(zhǎng)送孩子上學(xué)必須在起始點(diǎn)發(fā)車(chē)時(shí)間前到達(dá)自己選擇的?奎c(diǎn)等待校車(chē),不能讓校車(chē)等待學(xué)生,耽誤坐車(chē)結(jié)果自負(fù)。

  四、家長(zhǎng)必須配合學(xué)校對(duì)子女進(jìn)行交通安全教育,使其熟知交通安全法規(guī),并教育子女嚴(yán)格遵守交通秩序。家長(zhǎng)必須向子女講清楚乘坐校車(chē)的相關(guān)規(guī)定,聽(tīng)從隨車(chē)護(hù)導(dǎo)員的管理和指揮,乘車(chē)時(shí)不得打鬧、隨意離開(kāi)座位,不得損壞校車(chē)設(shè)施,不得乘車(chē)期間吃零食,亂扔垃圾,保持車(chē)內(nèi)衛(wèi)生。

  五、學(xué)生上車(chē)前、下車(chē)后的一切安全問(wèn)題由學(xué)校、家長(zhǎng)負(fù)責(zé),行車(chē)途中學(xué)生的'安全問(wèn)題由校車(chē)公司負(fù)責(zé)。

  六、家長(zhǎng)有權(quán)監(jiān)督駕駛?cè)说鸟{駛行為,對(duì)駕駛?cè)诉`章行為向?qū)W校、校車(chē)公司舉報(bào)。

  聯(lián)系電話: 公司管理人員:________ 駕駛員:________ 護(hù)導(dǎo)員:________

  ____交運(yùn)集團(tuán)有限公司____公交分公司 管理負(fù)責(zé)人:

  乘坐校車(chē)的學(xué)生:________ 學(xué)生家長(zhǎng):________

  二〇____年____月____日

坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)3

  甲方:乘車(chē)學(xué)生家長(zhǎng)

  乙方:接送學(xué)生車(chē)主

  為了確保學(xué)生乘坐車(chē)輛交通安全,增強(qiáng)車(chē)主安全意識(shí),學(xué)生家長(zhǎng)特與接送學(xué)生車(chē)輛的車(chē)主簽訂本安全協(xié)議書(shū)。

  一、接送車(chē)車(chē)主、司機(jī)履行下列職責(zé):

  1.接送車(chē)須按照規(guī)定參加檢測(cè),各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)合格,駕駛員具備合格資質(zhì)。安全防護(hù)、自救設(shè)施齊全。

  2.車(chē)主負(fù)責(zé)接送學(xué)生期間的人身安全。

  3.接送學(xué)生時(shí)嚴(yán)格遵守交通法律法規(guī),不超員超速,按規(guī)定路線行駛。

  4.不漏接漏送學(xué)生。如家長(zhǎng)因有事耽誤未按時(shí)趕到接送點(diǎn)的,接送車(chē)駕駛員必須多等或電話聯(lián)系家長(zhǎng)。

  5.發(fā)生交通安全事故,按交巡警部門(mén)事故鑒定書(shū)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,不逃避,不推諉。

  二、家長(zhǎng)履行下列職責(zé):

  1.乘坐接送車(chē)輛存在交通安全危險(xiǎn),家長(zhǎng)要謹(jǐn)慎選擇,家長(zhǎng)如自愿將孩子委托接送車(chē)車(chē)主、司機(jī)接送,所交費(fèi)用由家長(zhǎng)與司機(jī)自行協(xié)商確定,并按時(shí)交納。

  2.家長(zhǎng)必須按時(shí)接、送孩子。

  3.孩子因病因事不乘坐接送車(chē)輛要提前電話告知接送車(chē)司機(jī)或隨車(chē)教師。

  4.接送過(guò)程中由于司機(jī)原因造成幼兒身體傷害,應(yīng)及時(shí)與車(chē)主聯(lián)系、協(xié)商處理。發(fā)生交通安全事故,家長(zhǎng)要按照交巡警部門(mén)事故鑒定書(shū)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,不得威脅車(chē)主、司機(jī)人身安全,不得聚眾鬧事。

  乘車(chē)學(xué)生:

  家 長(zhǎng):

  校車(chē)車(chē)主:

  車(chē)牌號(hào):

  20xx年xx月xx日

坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)4

  為確保乘坐校車(chē)學(xué)生人身生命安全,杜絕和防止道路交通事故的發(fā)生,經(jīng)學(xué)校和乘坐校車(chē)學(xué)生家長(zhǎng)共同商議,簽訂此安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)。

  校方職責(zé):

  1、負(fù)責(zé)提供學(xué)生校車(chē)停放的安全場(chǎng)所,并由專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)協(xié)助組織學(xué)生乘坐指定車(chē)輛,每接送點(diǎn)安排1—2名責(zé)任強(qiáng)的學(xué)生任組長(zhǎng)。

  2、負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生道路交通安全常識(shí)的教育,并同駕駛?cè)藛T、班主任學(xué)生簽訂道路安全責(zé)任書(shū)。

  3、學(xué)校負(fù)責(zé)對(duì)校車(chē)情況的日檢,督促校車(chē)營(yíng)運(yùn)公司對(duì)校車(chē)的審核,提供每個(gè)接送點(diǎn)學(xué)生上學(xué)、放學(xué)的準(zhǔn)確時(shí)間。

  家長(zhǎng)職責(zé):

  1、負(fù)責(zé)對(duì)孩子道路交通安全常識(shí)的教育。

  2、每天向孩子、車(chē)主了解孩子的乘車(chē)情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向校方報(bào)告。

  3、上學(xué)、放學(xué)時(shí)準(zhǔn)時(shí)將孩子送、接到乘車(chē)點(diǎn),并與校車(chē)跟車(chē)員辦理交接手續(xù)和簽名確認(rèn)手續(xù)。

  班主任職責(zé):

  1、負(fù)責(zé)對(duì)本班學(xué)生道路交通安全常識(shí)的教育。

  2、安排1—2名責(zé)任心強(qiáng)的學(xué)生任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)掌握本班學(xué)生的乘車(chē)情況。

  3、每天早晨要向車(chē)長(zhǎng)了解學(xué)生乘車(chē)情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向校方報(bào)告。

  4、放學(xué)時(shí)及時(shí)組織本班乘車(chē)學(xué)生排隊(duì)有序到達(dá)學(xué)校乘車(chē)點(diǎn)乘車(chē)、候車(chē)安全區(qū)候車(chē)。

  此協(xié)議書(shū)一式兩份,學(xué)校、班主任各執(zhí)一份。

  校方:

  班主任:

  20xx年2月26日

坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)5

  各位學(xué)生家長(zhǎng),為了加強(qiáng)和規(guī)范接送學(xué)生的校車(chē)管理,預(yù)防和減少交通事故,保證學(xué)生人身安全,根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)關(guān)于《校車(chē)管理規(guī)定》和各級(jí)教育行政主管部門(mén)有關(guān)的安全管理的規(guī)定,特制定本責(zé)任書(shū):

  一、家長(zhǎng)必須配合學(xué)校對(duì)子女進(jìn)行交通安全教育,熟知交通規(guī)則,并教育子女認(rèn)真嚴(yán)格遵守交通秩序。

  二、家長(zhǎng)必須向子女講清楚乘坐車(chē)輛的相關(guān)規(guī)定。

  三、家長(zhǎng)必須告知子女要準(zhǔn)時(shí)上車(chē),超出等候時(shí)間,校車(chē)不再等候。如果當(dāng)天不能乘坐校車(chē)的,學(xué)生家長(zhǎng)要及時(shí)與校車(chē)跟車(chē)員聯(lián)系。否則,由此帶來(lái)的一切后果,責(zé)任自負(fù)。

  四、家長(zhǎng)必須向子女講清楚當(dāng)駕駛員出現(xiàn)以下情況時(shí),應(yīng)當(dāng)拒絕乘車(chē)并告知家長(zhǎng),由家長(zhǎng)向?qū)W校安全負(fù)責(zé)人舉報(bào):

  1、駕駛員沒(méi)有按規(guī)定地點(diǎn)進(jìn)行停放,導(dǎo)致學(xué)生上下車(chē)及過(guò)馬路存在安全隱患。

  2、駕駛員未嚴(yán)格按照核定載客人數(shù)載客、超員、超載。

  3、駕駛員存在身體心理健康的現(xiàn)象。

  4、駕駛員酒后駕駛的校車(chē)的。

  5、駕駛員出現(xiàn)超速行駛等交通違法行為的。

  五、家長(zhǎng)有責(zé)任了解接送子女校車(chē)的基本情況(駕駛?cè)藛T及跟車(chē)員的工作作風(fēng)、身體狀況、駕駛經(jīng)驗(yàn)以及車(chē)況是不符合要求等),發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)當(dāng)向?qū)W校舉報(bào)。

  六、家長(zhǎng)必須每天按時(shí)到接送地點(diǎn)接送自己的孩子,并與校車(chē)跟車(chē)員做好簽字交接手續(xù)。

  學(xué)校安全責(zé)任人(簽名):

  乘車(chē)學(xué)生(簽名): 學(xué)生家長(zhǎng)(簽名):

  河頭店鎮(zhèn)大淳于小學(xué)

  20xx年2月26日

坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)6

  乘坐校車(chē)幼兒家長(zhǎng)接送安全責(zé)任書(shū) 為了確保校車(chē)接送幼兒安全無(wú)事故,明確幼兒園、校車(chē)駕駛員、幼兒家長(zhǎng)三方責(zé)任,幼兒園與校車(chē)駕駛員、幼兒家長(zhǎng)簽訂校車(chē)接送安全責(zé)任書(shū),F(xiàn)簽訂安全責(zé)任書(shū)如下:

  一、 幼兒園、駕駛員和家庭都有對(duì)幼兒進(jìn)行交通安全、文明乘車(chē)教育的責(zé)任,并引導(dǎo)幼兒遵守交通安全規(guī)則。

  二、駕駛員必需保障校車(chē)車(chē)輛狀況良好,駕駛員素質(zhì)高,確保相應(yīng)座位,不超載。

  三、幼兒乘坐校車(chē),在指定站點(diǎn)上下車(chē),由父母(或監(jiān)護(hù)人必須滿18周歲)接送幼兒。

  四、等車(chē)時(shí)要求您和您的孩子在指定地點(diǎn)等候,要自覺(jué)維護(hù)等車(chē)秩序,排隊(duì)等候不要擁擠,不追逐打鬧,校車(chē)來(lái)時(shí)不要追著校車(chē)跑?春,

  五、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人下午來(lái)接幼兒時(shí),一定要持本園的接送卡給跟車(chē)?yán)蠋煼娇山幼哂變,如沒(méi)持接送卡的家長(zhǎng)一律不可接走幼兒,跟車(chē)?yán)蠋熡袡?quán)將幼兒隨校車(chē)帶回幼兒園。

  六、家長(zhǎng)接幼兒下車(chē)后不要急于從車(chē)前或車(chē)后橫穿道路,應(yīng)走離車(chē)輛前后20米以上,再選擇適當(dāng)機(jī)會(huì)安全過(guò)馬路。

  七、家長(zhǎng)盡量按時(shí)接、送孩子。孩子因病因事不乘坐接送車(chē)要提前電話告知接送車(chē)司機(jī)。

  八、早間自站點(diǎn)上校車(chē)后到幼兒園;下午自上校車(chē)后到指定站點(diǎn)下車(chē),安全教育、檢查由園方負(fù)責(zé);幼兒早間上車(chē)之前和下午放學(xué)回家下車(chē)以后的安全由幼兒家長(zhǎng)(或監(jiān)護(hù)人)負(fù)責(zé)。

  九、本責(zé)任書(shū)(一式兩份),一學(xué)年簽一次,自簽字之日起生效人。

  家長(zhǎng)簽字: 幼兒姓名:

  幼兒園簽字(蓋章)

坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)7

  為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)公安部、教育部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中小學(xué)校交通安全工作的通知》及區(qū)委區(qū)政府、區(qū)教育局的相關(guān)文件精神,加強(qiáng)校車(chē)管理,明確做好校車(chē)安全管理工作責(zé)任,確保學(xué)生的人身安全,特制定以下安全目標(biāo)責(zé)任:

  1、校車(chē)駕駛員必須嚴(yán)格遵守交通法規(guī),嚴(yán)禁酒后駕車(chē),嚴(yán)禁闖燈越線,嚴(yán)禁超載、超速行駛,杜絕事故隱患和違規(guī)行為,確保行車(chē)安全。

  2、不準(zhǔn)用無(wú)牌無(wú)證、不符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的車(chē)輛接送學(xué)生。

  3、司機(jī)必須是駕齡3年以上,三年內(nèi)任一記分周期累計(jì)分滿12分或者發(fā)生過(guò)交通死亡事故,并負(fù)有責(zé)任的駕駛?cè)瞬坏民{駛校車(chē)接送學(xué)生。

  4、接送學(xué)生車(chē)輛必須保證車(chē)況良好,必須做好車(chē)輛的維護(hù)保養(yǎng),并做好保養(yǎng)維修記錄,出車(chē)前必須檢查車(chē)輛,尤其要認(rèn)真檢查剎車(chē)、車(chē)燈等車(chē)輛的安全性能,嚴(yán)禁車(chē)輛在不安全的情況下行駛。

  5、接送學(xué)生車(chē)輛應(yīng)按核定數(shù)量乘坐,嚴(yán)禁超載,嚴(yán)防事故的發(fā)生。

  6、負(fù)責(zé)接送學(xué)生的車(chē)輛駕駛員要準(zhǔn)時(shí)按送學(xué)生,要有乘務(wù)員隨車(chē)負(fù)責(zé),并認(rèn)真記錄好乘車(chē)學(xué)生的名單,不準(zhǔn)出現(xiàn)漏接學(xué)生的現(xiàn)象發(fā)生。

  7、負(fù)責(zé)按送學(xué)生的車(chē)輛要安全、及時(shí)的將乘車(chē)的學(xué)生送到目的地。

  8、對(duì)因松懈,不落實(shí)責(zé)任而造成事故的由交管部門(mén)依法追究責(zé)任。

  9、本責(zé)任書(shū)有效期:XXX年2月15日—XXX年7月5日。 此目標(biāo)責(zé)任書(shū)一式兩份,學(xué)校、校車(chē)車(chē)主各持一份。

  學(xué)校: 校車(chē)車(chē)主:

  XXXX年XX月XX日

坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)8

  為確保乘坐校車(chē)學(xué)生人身生命安全,杜絕和防止道路交通事故的發(fā)生,經(jīng)學(xué)校和乘坐校車(chē)學(xué)生家長(zhǎng)共同商議,簽訂此安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)。

  校方職責(zé):

  1、負(fù)責(zé)提供學(xué)生校車(chē)停放的安全場(chǎng)所,并由專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)協(xié)助組織學(xué)生乘坐指定車(chē)輛,每接送點(diǎn)安排1—2名責(zé)任強(qiáng)的學(xué)生任組長(zhǎng)。

  2、負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生道路交通安全常識(shí)的教育,并同駕駛?cè)藛T、班主任學(xué)生簽訂道路安全責(zé)任書(shū)。

  3、學(xué)校負(fù)責(zé)對(duì)校車(chē)情況的日檢,督促校車(chē)營(yíng)運(yùn)公司對(duì)校車(chē)的審核,提供每個(gè)接送點(diǎn)學(xué)生上學(xué)、放學(xué)的準(zhǔn)確時(shí)間。

  家長(zhǎng)職責(zé):

  1、負(fù)責(zé)對(duì)孩子道路交通安全常識(shí)的教育。

  2、每天向孩子、車(chē)主了解孩子的乘車(chē)情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向校方報(bào)告。

  3、上學(xué)、放學(xué)時(shí)準(zhǔn)時(shí)將孩子送、接到乘車(chē)點(diǎn),并與校車(chē)跟車(chē)員辦理交接手續(xù)和簽名確認(rèn)手續(xù)。

  此協(xié)議書(shū)一式兩份,學(xué)校、家長(zhǎng)各執(zhí)一份。

  校方: 家長(zhǎng):

  XXXX年XX月XX日

坐校車(chē)安全責(zé)任書(shū)9

  一、家長(zhǎng)必須配合學(xué)校對(duì)子女進(jìn)行交通安全教育,熟知交通規(guī)則,并教育子女認(rèn)真嚴(yán)格遵守交通秩序。

  二、家長(zhǎng)必須向子女講清楚乘坐校車(chē)的相關(guān)規(guī)定,不得損壞校車(chē)。

  三、家長(zhǎng)必須告知子女要準(zhǔn)時(shí)上車(chē),超出等候時(shí)間,校車(chē)不再等候。由此帶來(lái)的后果,責(zé)任自負(fù)。

  四、家長(zhǎng)必須向子女講清楚當(dāng)校車(chē)駕駛員出現(xiàn)以下情況時(shí),應(yīng)當(dāng)拒絕乘車(chē)并告知家長(zhǎng),由家長(zhǎng)向?qū)W校校車(chē)安全負(fù)責(zé)人舉報(bào):

  1、校車(chē)駕駛員沒(méi)有按規(guī)定地點(diǎn)進(jìn)行停放,導(dǎo)致學(xué)生上下車(chē)及過(guò)馬路存在安全隱患。

  2、校車(chē)駕駛員未嚴(yán)格按照核定載客人數(shù)載客、超員、超載。

  3、校車(chē)駕駛員存在作風(fēng)問(wèn)題或身體心理健康的現(xiàn)象。

  4、校車(chē)駕駛員酒后駕駛的車(chē)輛。

  5、校車(chē)駕駛員出現(xiàn)超速行駛,沖紅燈等交通違法行為的。

  五、家長(zhǎng)有責(zé)任了解接送子女車(chē)輛的基本情況(駕駛?cè)藛T的作風(fēng)、身體狀況、駕駛經(jīng)驗(yàn)以及車(chē)況是否符合要求等),發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)當(dāng)向?qū)W校舉報(bào)。

  校車(chē)安全責(zé)任人(簽名):

  乘坐校車(chē)學(xué)生家長(zhǎng)(簽名):

  ××市××中學(xué)

  ××××年××月××日

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