學校與學生家長簽訂安全責任書
在快速變化和不斷變革的今天，我們都跟責任書有著直接或間接的聯(lián)系，責任書是一項工作涉及到多個部門時，寫明責任范圍、職責的文書。想必許多人都在為如何制定責任書而煩惱吧，以下是小編為大家整理的學校與學生家長簽訂安全責任書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
學校與學生家長簽訂安全責任書1
為充分發(fā)揮部門的管理職能，提高工作效率，增強責任意識，促進公司管理工作規(guī)范化、制度化、程序化，確保公司持續(xù)快速發(fā)展，結(jié)合年度工作目標，特制定本工作目標責任書。
第一條責任期限
X年1月1日至X年12月31日。
第二條責任雙方
公司領(lǐng)導：
責任單位及責任人：
第三條責任單位職責內(nèi)容
負責公司治安、水政、消防、交通、施工等全面安全工作;負責本公司水法規(guī)宣傳教育培訓工作和水行政執(zhí)法工作;負責對輸水管理、水工設(shè)施及水源地的巡視、督察、指導工作;負責勸阻制止危害供水安全的行為，協(xié)調(diào)水事糾紛;負責本公司內(nèi)部安全保衛(wèi)工作;負責公司車輛維修、保養(yǎng)及使用等管理工作;負責公司機關(guān)門崗管理工作;執(zhí)行上級主管部門的政策、政令;完成領(lǐng)導交辦的其它工作。
第四條年度責任目標
一、“一票否決”管理目標
(一)重大安全生產(chǎn)事故為零，一般生產(chǎn)事故致他人重傷、致殘、死亡人數(shù)為零。
(二)群體性惡性事故為零。
(三)甲方責任重大交通傷亡事故為零。
(四)重大火災事故及治安案件為零。
(五)影響社會穩(wěn)定的個人、群體性上訪事件為零。
(六)違反計劃生育政策事件為零。
(七)本單位主要負責人因廉潔自律受到處分事件為零。
(八)本單位人員違反國家法律法規(guī)受到刑事拘留事件為零。
(九)本單位主要負責人違法違紀受到處分事件為零。
二、精神文明建設(shè)目標
(一)領(lǐng)導班子團結(jié)，堅持民主集中制，執(zhí)行議事規(guī)則，互相支持，積極配合，合作共事，班子整體合力發(fā)揮好。
(二)領(lǐng)導班子成員業(yè)務(wù)能力強、廉潔自律，遵紀守法，作風優(yōu)良，員工信任。
(三)員工隊伍穩(wěn)定，戰(zhàn)斗力強、凝聚力強。
(四)注重內(nèi)部員工“三個素質(zhì)”的培養(yǎng)，有健全的培訓制度，定期組織學習，積極向上的學習氛圍。
(五)做好員工思想穩(wěn)定工作，不發(fā)生公司內(nèi)部的'越級上告、上訪事件。
(六)加強本單位的內(nèi)部考核管理，充分發(fā)揮獎金二次分配，獎優(yōu)罰劣。
(七)對外與周邊社會團體、相關(guān)單位做好精神文明建設(shè)，和諧發(fā)展;對內(nèi)與各單位做好團結(jié)協(xié)作。積極聽取基層單位意見，加強為基層單位服務(wù)的意識。
(八)單位內(nèi)部黨員要發(fā)揮先鋒模范帶頭作用。
(九)嚴格遵守各項管理制度。
三、業(yè)務(wù)工作目標
(一)完成治安、消防、交通等日常安全管理工作以及與職責相關(guān)內(nèi)容的工作目標。
(二)按照公司年度全面預算管理要求，按時完成月度資金計劃，費用控制在經(jīng)濟指標之內(nèi)。同時做好業(yè)務(wù)費用的使用控制與管理。
(三)完成重大節(jié)日、假日、會議期間的安全工作部署任務(wù)，落實逐級簽訂安全工作。
(四)完成公司安全員培訓任務(wù)及持證上崗的目標。
(五)完成公司各季度安全總結(jié)會及安全管理人員培訓會的開展落實工作。
(六)完成各項黨政工團工作任務(wù)。
(七)完成公司臨時下達的各項任務(wù)及指令。
第五條獎懲辦法
一、“一票否決”任一條款未達到設(shè)定目標，公司將結(jié)合實際情況予以重罰。
(一)取消本單位一切評優(yōu)資格。
(二)視情況酌情扣除本單位部分月獎金、季獎金、年終獎金的10%～50%。
(三)違反任一條款的責任人予以公司除名。
(四)單位負責人及單位班子成員視情況予以行政處分及經(jīng)濟處罰，取消年度評優(yōu)資格。
二、未完成《X年工作目標責任書》其他工作內(nèi)容的，將視情況對單位相關(guān)責任人給予相應處分。
三、完成上述及其它相關(guān)內(nèi)容的，按時兌現(xiàn)獎金。
四、對上述工作責任完成的好，業(yè)績突出的單位班子成員及負責人給予一定獎勵。
第六條附則
一、本責任書正式文本一式三份，主管領(lǐng)導、責任人各留存一份，辦公室留存一份。
二、此責任書不因責任人變動而變動。
公司領(lǐng)導：
年月日
責任人：
年月日
學校與學生家長簽訂安全責任書2
為保證學生的人身安全，明確責任界限，并結(jié)合學校、家長和小宿舍的實際情況，特制訂本責任書：
一、學校的權(quán)利及義務(wù)：
1、經(jīng)常對學生進行安全教育、法制教育，學校應結(jié)合校內(nèi)實際情況，對學生提出具體要求，使學生明確安全事故可能涉及到的方面，增強學生的安全意識，培養(yǎng)學生的自我保護能力，做到警鐘長鳴。
2、學校應經(jīng)常對校舍和教育教學設(shè)施進行檢查，及時采取措施，排除安全隱患。
3、學校對在校生病級發(fā)生意外或者不按學校要求私自回家的學生，及時通知家長。
二、家長的權(quán)利及義務(wù)：
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監(jiān)護人應依法履行監(jiān)護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；學生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故。
3、在放學后、節(jié)假日放假等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發(fā)生的，或其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。
4、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領(lǐng)導或其他相關(guān)部門反映，不要用武力解決問題。
5、學生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準則、學校的.規(guī)章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。
6、學生行為具有危險性，學校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。
7、家長或者其監(jiān)護人知道學生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
8、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監(jiān)護職責的。
三、小宿舍職責
結(jié)合各位家長的實際情況，在正常上學期間（周一到周五），家長自愿選擇小宿舍為學生提供食宿，小宿舍應配合學校共同管理學生，小宿舍有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。
1、上學期間，小宿舍有義務(wù)安全接送孩子上學、放學，并負責孩子在上學、放學時的人身安全。
2、上學期間，小宿舍應保證學生不在校期間的人身安全，如不在校期間出現(xiàn)人身意外事故由小宿舍承擔責任。
3、上學期間，小宿舍要保證孩子的飲食安全，如果因飲食出現(xiàn)的疾病和其它狀況由小宿舍承擔責任。
4、上學期間，家長把孩子送到小宿舍，學生不在校期間，小宿舍應為學生監(jiān)護人，負責學生的一切人身安全。
學校：
學生家長：
聯(lián)系電話：
小宿舍負責人：
小宿舍負責人身份證：
小宿舍聯(lián)系電話：
學校與學生家長簽訂安全責任書3
為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)國家教育部關(guān)于《學生傷害事故處理辦法》有關(guān)條款，按照職責分明，責任落實的`原則，特與學生家長簽訂本責任書。家長要教育學生做到如下要求：
1、自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上跑鬧、玩耍。橫穿公路要走斑馬線，不得隨意橫穿。不得在馬路上騎自行車。加強鐵路安全教育，教育學生做到“十不”：一是不翻越鐵路柵欄，二是不上鐵道，三是不在鐵路沿線滯留、行走、玩耍，四是不在鐵路站場逗留，五是不破壞鐵路沿線綠化植物，六是不在鐵軌上擺設(shè)障礙物，七是不用石頭等物擊打列車，八是不拆卸、損毀鐵路設(shè)施設(shè)備，九是不偷盜鐵路器材和運輸物資，十是不扒乘列車。
2、遵守公共秩序，文明乘車，主動讓座。不坐無證車輛，注意乘車安全。
3、不得到水庫、河邊、池塘等有水的地方玩耍、洗澡、滑冰。
4、不要亂動電線、燈頭、插座等。要在家長的指導下逐步學會使用普通的家用電器。不要在標有“高壓危險”的地方玩耍。
5、不要玩火，以免發(fā)生火災。小心、安全使用煤氣、液化氣灶具等。發(fā)現(xiàn)火災及時撥打119，不得逞能上前撲火。
6、注意飲食衛(wèi)生，不暴飲暴食。購買有包裝的食品時，要看清商標、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期等，“三無”食品、過期食品一定不要購買食用。
7、不隨身攜帶火種，不玩火，不隨便燃放鞭炮，注意消防安全，不玩容易造成他人傷害的玩具與彈弓、弓箭、管制刀具等。
8、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人錢財及物品，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。
9、禁止到游戲廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。
10、嚴格按照學校要求時間到校，不得提前在學校周圍游蕩；按時回家，不得隨便在外逗留。
家長朋友，為了您孩子的安全與幸福，請將孩子的安全教育作為頭等大事來抓。
父親（母親）簽字：
學生簽字：
班主任簽字：
諸城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)向陽小學
20xx年2月12日
學校與學生家長簽訂安全責任書4
為認真貫徹落實省、市、區(qū)關(guān)于治理非法超限超載車輛運輸、確保道路交通安全的精神，加強對貨源裝運地、道路運輸企業(yè)、道路運輸從業(yè)人員的監(jiān)督管理規(guī)范貨運市場秩序，明確目標責任，特制定本目標責任書。
本目標責任書遵循公開、公平、公正、實事求事的原則制訂。
治理非法超限超載運輸工作是在西溫莊鄉(xiāng)人民政府的'統(tǒng)一領(lǐng)導和安排下進行。各相關(guān)單位及源頭企業(yè)應建立相應的工作機構(gòu)，落實目標，責任到人，主要領(lǐng)導是第一負責人，積極開展治理超限超載車輛工作。
各相關(guān)單位及源頭企業(yè)必須按照《頭天治理非法超限超載車輛確保交通安全的通告》和《山西省人民政府關(guān)于治理非法超限超載車輛確保交通安全的意見》的相關(guān)規(guī)定，要積極配合上級部門，要在各自辦公區(qū)懸掛版面，設(shè)立警告、警示牌。
各村(居)要按照屬地管理的原則，加強對轄區(qū)內(nèi)運輸車輛的管理。各村(居)協(xié)管員工進駐各裝載貨物源頭，對轄區(qū)出廠(場)車輛的裝載情況進行嚴格監(jiān)管，杜絕超限超載車輛出廠(場)上路。
各相關(guān)單位及源頭企業(yè)要進一步加強人員素質(zhì)，確保在治超工作中無違紀現(xiàn)象發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，從嚴從重處罰。
要實行責任倒查制度，并將治超工作列入年終考核范圍。從領(lǐng)導重視、源頭管理、配合協(xié)調(diào)、執(zhí)法行為等方面進行全面考核，對治超政策不落實、玩忽職守、敷衍了事徇私舞弊甚至違法亂紀的單位，進行通報批評，并按程序追究相關(guān)領(lǐng)導的管理責任，嚴肅治超紀律。
二x年三月二日
學校與學生家長簽訂安全責任書5
學校安全涉及千家萬戶，責任重大。為了確保師生的生命安全，維護學校和社會的穩(wěn)定，保障學校正常的`教育教學秩序，按照“部門管理、分級負責、一崗雙責”的原則和要求，學校與您簽訂本責任書。具體職責如下：
1、校醫(yī)是學校衛(wèi)生安全工作第一負責人，負責學校的衛(wèi)生保健和疾病預防工作。
2、配合政教處，每班設(shè)立生活委員，協(xié)助班主任做好衛(wèi)生保健工作。
3、在政教處的配合下，建立各班學生健康檔案，為有特異體質(zhì)的學生單獨建檔。
4、負責學校衛(wèi)生安全教育工作，積極開展師生食品衛(wèi)生、疾病預防及急救常識的培訓和教育。
5、堅持每日查看各班晨檢記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知政教處和家長并盡快將患病學生送正規(guī)醫(yī)院診治。
6、負責學生衛(wèi)生保健、防控工作(組織學生體檢、預防接種、噴灑消毒、傳染病及近視眼、齲齒等學生常見病防控)，為師生提供必要的醫(yī)療服務(wù)，并做好治療登記。
7、負責學校傳染病疫情、食物中毒等突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息上報工作。
8、制定學校突發(fā)疾病、食物中毒等發(fā)生突發(fā)公共事件，發(fā)生突發(fā)事件，立即啟動應急預案，及時報告相關(guān)領(lǐng)導和部門，做好事故處理。
9、配合政教處組織全校大掃除和衛(wèi)生檢查，做好衛(wèi)生評比和成績公布，督促全校師生做好公共衛(wèi)生工作。
10、配合總務(wù)處定期檢查食堂各項安全衛(wèi)生制度落實情況，并建立檢查記錄臺賬。
11、做好衛(wèi)生室常用藥品采購工作，保障供給。使用、維護和管理好學校醫(yī)療器械并按有關(guān)規(guī)定做好器械消毒工作，建立消毒登記檔案，加強對廢棄物品的安全衛(wèi)生管理。學校醫(yī)療器械必須專人使用，一律不得外借。
12、完成領(lǐng)導小組交辦的其它安全工作。
以上各條，作為學校對校醫(yī)年度安全工作目標的考核依據(jù)。如因工作疏忽，造成安全事故的，將按照《縣教育系統(tǒng)安全責任追究辦法(試行)》追究相關(guān)責任;情節(jié)嚴重的，直至追究法律責任。
本責任書一式兩份，校醫(yī)和學校各執(zhí)一份。簽訂之日起生效。
政教主任簽字：校醫(yī)簽字：
(蓋章)
年月日
學校與學生家長簽訂安全責任書6
學校的權(quán)利及義務(wù)：
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設(shè)施、生活設(shè)施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規(guī)定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W校或教師不當造成的安全事故，學�；蚶蠋煂⒏鶕�(jù)規(guī)定承擔相應的責任。
家長的權(quán)利及義務(wù)：
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監(jiān)護人應依法履行監(jiān)護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；學生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故。
3、在放學后、節(jié)假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。
5、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領(lǐng)導或其他相關(guān)部門反映，不要用武力解決問題。
6、學生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準則、學校的規(guī)章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。
7、學生行為具有危險性，學校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的`。
8、家長或者其監(jiān)護人知道學生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
9、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監(jiān)護職責的。
10、凡在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學生家長負責。
此責任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業(yè)離校前有效。本協(xié)議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決。
年級x班
學生（簽字）：
家長或監(jiān)護人（簽字）：
劉寨小學（蓋章）：
20xx年9月1日
學校與學生家長簽訂安全責任書7
為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)國家教育部關(guān)于《學生傷害事故處理辦法》有關(guān)條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。學校的權(quán)利及義務(wù)：
一、在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設(shè)施、生活設(shè)施，保障學生的.人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規(guī)定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W�；蚪處煵划斣斐傻陌踩鹿�，學�；蚶蠋煂⒏鶕�(jù)規(guī)定承擔相應的責任。
二、家長的權(quán)利及義務(wù)：
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監(jiān)護人應依法履行監(jiān)護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；學生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故。
3、在放學后、節(jié)假日放假等學校工作時間以外，學生自行滯留學�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的，或其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。
5、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、領(lǐng)導或其他相關(guān)部門反映，不要用武力解決問題。
6、學生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準則、學校的規(guī)章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。
7、學生行為具有危險性，學校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。
8、家長或者其監(jiān)護人知道學生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
9、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監(jiān)護職責的。
10、凡在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學生家長負責。
此責任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業(yè)離校前有效。本協(xié)議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決。
學生（簽字）：
家長或監(jiān)護人（簽字）：
東街小學（蓋章）：
xx年xx月xx日
學校與學生家長簽訂安全責任書8
學校與學生家長安全責任書 為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)貴州省《貴州省學校學生人身傷害事故預防與處理條例》有關(guān)條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。
一、學校的權(quán)利及義務(wù)：
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設(shè)施、生活設(shè)施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規(guī)定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據(jù)規(guī)定承擔相應的責任。
二、家長的權(quán)利及義務(wù)：
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監(jiān)護人應依法履行監(jiān)護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學生傷害的，學生或監(jiān)護人應承擔相應責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的.；學生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故。
3、在放學后、節(jié)假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。
4、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、領(lǐng)導或其他相關(guān)部門反映，不要用武力解決問題。
5、學生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準則、學校的規(guī)章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的；私自帶管制刀具到校傷害他人人身安全的；私自下河、溝、塘、水庫等危險地帶溺水死亡的；玩危險游戲?qū)е伦陨韨八巳松韨Φ摹?/p>
6、學生行為具有危險性，學校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的或造成他人和自身傷害的。
7、家長或者其監(jiān)護人知道學生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
8、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監(jiān)護職責的。
9、凡在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學生家長自行負責。
此責任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，自學校與家長簽字日起有效，有效期為一學年。本協(xié)議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決。
年級 班 學生（簽字）：
家長或監(jiān)護人（簽字或摁手�。�
xx寨民族小學（蓋章）
20xx年3月 18 日
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