【熱】學(xué)生安全責(zé)任書
隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，很多場(chǎng)合都離不了責(zé)任書，責(zé)任書是一項(xiàng)工作涉及到多個(gè)部門時(shí)，寫明責(zé)任范圍、職責(zé)的文書。責(zé)任書到底怎么擬定才合適呢？以下是小編收集整理的學(xué)生安全責(zé)任書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
學(xué)生安全責(zé)任書1
為加強(qiáng)外出學(xué)生(含特長(zhǎng)生)的管理，根據(jù)學(xué)生管理的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)學(xué)校研究外出學(xué)生必須由家長(zhǎng)簽訂本安全責(zé)任書后，經(jīng)班主任批準(zhǔn)后方可辦理出入證。
一、辦理對(duì)象：
(一)家距學(xué)校比較近的學(xué)生(以戶口本上家庭住址為準(zhǔn))，辦理出入證后可在三餐及晚自習(xí)下課后持證出入校園，其余時(shí)間不準(zhǔn)出入。
(二)特長(zhǎng)生應(yīng)注明學(xué)習(xí)時(shí)間與地點(diǎn)(離校時(shí)間： ，，)并辦理出入證后可在離、返校時(shí)間持證出入校園。
二、學(xué)生在外出時(shí)間段，個(gè)人行為、人身安全一律由學(xué)生本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。
三、注意事項(xiàng)：
�、傩@內(nèi)應(yīng)推著車子，且把車子統(tǒng)一放在男生寢室后面指定位置(下雨另行通知)。
②學(xué)生必須持出入證方可出入校門，且遵守門衛(wèi)紀(jì)律。
�、鄢鋈胱C只限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。
學(xué)生簽名：
班主任簽名：
家長(zhǎng)簽名：
家長(zhǎng)電話：
學(xué)生安全責(zé)任書2
“安全責(zé)任重于泰山”，學(xué)生的安全，家長(zhǎng)、社會(huì)、學(xué)校都有責(zé)任。在校期間，學(xué)校對(duì)學(xué)生已反復(fù)地進(jìn)行了安全教育，學(xué)生有一定的安全意識(shí)。為了確保學(xué)生生命安全，請(qǐng)家長(zhǎng)主動(dòng)對(duì)子女進(jìn)行法制教育和安全教育，使他們不管在學(xué)校、家庭、社會(huì)都能自覺遵守社會(huì)公德和安全規(guī)則，使他們?cè)趯W(xué)校是好學(xué)生，在家庭是好孩子，在社會(huì)是好公民。
一、 家長(zhǎng)必須教育學(xué)生在上課、節(jié)假日期間遵照?qǐng)?zhí)行以下安全公約：
1、不準(zhǔn)未滿12歲兒童騎自行車上路，禁止小學(xué)生駕駛機(jī)動(dòng)車輛;行車走路不闖紅燈，十字路口要做到一看、二慢、三通過;
2、上學(xué)或放學(xué)時(shí)，禁止在公路上打鬧、追逐、做游戲、彈珠子等不安全活動(dòng)，過危險(xiǎn)的路段應(yīng)特別小心。
3、不準(zhǔn)私自下溪、河、池塘、水庫等水域游泳洗澡或游玩.
4、課間休息時(shí)，不在教室、走廊嘻鬧和做游戲活動(dòng)，不做有損身心健康的活動(dòng)或游戲，不向窗外亂扔雜物，以防傷人。
5、不準(zhǔn)進(jìn)行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓、拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。
6、上、下樓梯要靠右行、有序，不準(zhǔn)在樓梯上跑、跳、擁擠或打鬧
7、不準(zhǔn)隨便吃零食、野果，不買“三無”產(chǎn)品，不吃過期和霉?fàn)�變質(zhì)的食品，防止食物中毒。
8、過馬路的學(xué)生，家長(zhǎng)必須按時(shí)接送學(xué)生。
9、學(xué)生違反以上各條規(guī)定的，由校方老師及家長(zhǎng)給予嚴(yán)肅批評(píng)教育;
二、本責(zé)任書一式二份，班主任和學(xué)生監(jiān)護(hù)人各執(zhí)一份。
注：家長(zhǎng)，學(xué)生一經(jīng)與各班和學(xué)校簽定了此責(zé)任書，家長(zhǎng)就要教育，管護(hù)好自家學(xué)生。若因家庭教育管理不到位而引發(fā)的學(xué)生不安全事故,學(xué)校概不負(fù)責(zé)。(從簽字起學(xué)生在我校就讀時(shí)長(zhǎng)期有效。)
班主任 (簽章) 學(xué)生監(jiān)護(hù)人 (簽章) 學(xué) 生 (簽名)
簽訂日期： 年 月 日
學(xué)生安全責(zé)任書3
尊敬的家長(zhǎng)：
根據(jù)鎮(zhèn)教體辦《關(guān)于全鎮(zhèn)中小學(xué)元旦放假的通知》，赤坂小學(xué)放假的時(shí)間為20xx年1月1日(星期三)至1月3日(星期五)，20xx年1月4日(星期六)正式開學(xué)。元旦假期雖然短暫，但是各位家長(zhǎng)必須把學(xué)生的安全工作放在首位，為了讓學(xué)生度過一個(gè)健康、愉快、文明、安全的假期，各位家長(zhǎng)必須從以下幾個(gè)方面嚴(yán)格要求學(xué)生：
1、學(xué)生在無大人的帶領(lǐng)下不得私自去爬山或外出游玩，以防事故發(fā)生。嚴(yán)禁學(xué)生到水庫、河壩、池塘等地方滑冰玩耍，出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)
2、家長(zhǎng)對(duì)參加戶外活動(dòng)的學(xué)生切實(shí)加強(qiáng)安全教育，要求學(xué)生自覺遵守上級(jí)有關(guān)野外用火的規(guī)定，不燒荒、不燒堤堰、不焚燒秸稈、不帶火柴、不帶打火機(jī)等進(jìn)入林區(qū)，注意所在林區(qū)設(shè)立的警示牌、入山須知等永久性宣傳標(biāo)語。嚴(yán)禁學(xué)生上山，由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理學(xué)生，做好護(hù)林防火工作
3、節(jié)日期間，嚴(yán)禁學(xué)生到馬路上騎自行車，追車，在馬路上玩耍追逐打鬧，以防發(fā)生交通事故。不得讓學(xué)生乘坐“三無”車輛及三輪摩托車。
5、在節(jié)日期間家長(zhǎng)要教育孩子防煤氣中毒，防觸電，防騙，防火，防溺水;不要隨意與陌生人交往，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)。
6、不要放松對(duì)傳染病的預(yù)防工作，做到講究衛(wèi)生，如發(fā)現(xiàn)不適要及時(shí)診治。要注意學(xué)生的飲食衛(wèi)生，預(yù)防食物中毒。
希望各位家長(zhǎng)以身作則，為孩子做榜樣，主動(dòng)配合學(xué)校做好孩子的教育工作。
自本責(zé)任書簽訂之日起，如出現(xiàn)事故，屬于學(xué)生不服從管理，出現(xiàn)的一切后果，由學(xué)生本人、學(xué)生家長(zhǎng)自行承擔(dān)一切責(zé)任。
家長(zhǎng)簽字：
學(xué)生簽字：
班主任簽字：
學(xué)生安全責(zé)任書4
為了切實(shí)做好學(xué)生的安全工作，確保學(xué)生的人身安全，根據(jù)中央和省、市、縣有關(guān)安全工作的要求，依據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》，按照分級(jí)負(fù)責(zé)的原則，經(jīng)班主任、家長(zhǎng)和學(xué)生商議簽訂本責(zé)任書。
一、班主任要采取各種形式(主題班隊(duì)會(huì)、知識(shí)競(jìng)賽、征文等)對(duì)學(xué)生廣泛開展安全知識(shí)宣傳教育，增強(qiáng)學(xué)生的安全意識(shí)，提高自身保護(hù)能力。
二、班主任要積極配合學(xué)校做好學(xué)生和管理監(jiān)督與安全教育工作。
三、班主任在平時(shí)要加強(qiáng)教室、學(xué)生活動(dòng)場(chǎng)所等地方的安全檢查，隨時(shí)向?qū)W校報(bào)告，及時(shí)排除安全隱患。
四、班主任要指導(dǎo)學(xué)生建立安全公約，制定班級(jí)安全制度。
五、家長(zhǎng)是學(xué)生的第一監(jiān)護(hù)人，對(duì)學(xué)生的安全負(fù)有管理、監(jiān)督和教育責(zé)任，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全知識(shí)和安全法規(guī)，切實(shí)盡到相關(guān)職責(zé)。
六、家長(zhǎng)要經(jīng)常教育，提醒學(xué)生注意安全，教育子女遵規(guī)守法，不到不安全的地方玩耍，注意預(yù)防交通事故、防中毒、防火、防電、防溺水等。
七、學(xué)生在校外的安全由家長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，同時(shí)要配合學(xué)校做好校內(nèi)的安全工作。
八、學(xué)生要聽從老師、家長(zhǎng)關(guān)于安全教誨，不做不安全的事。
九、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守學(xué)校和班級(jí)的安全制度，遵守校紀(jì)、校規(guī)、遵守法律、法規(guī)。
十、當(dāng)安全事故發(fā)生后，班主任和家長(zhǎng)要積極配合學(xué)校，及時(shí)采取措施救助受傷害的學(xué)生。
十一、學(xué)生出了安全事故，按《學(xué)生傷害事故處理辦法》處理。
十二、本責(zé)任書每學(xué)年簽訂一次，班主任、學(xué)生、家長(zhǎng)，都要簽名(蓋章)，責(zé)任以簽訂之日起生效。
學(xué)校(簽章)：
校長(zhǎng)(簽章)：
班主任(簽章)：
二0 年 月 日
年級(jí) 班
學(xué)生(簽章)：
監(jiān)護(hù)人(簽章)：
二0 年 月 日
學(xué)生安全責(zé)任書5
為確保學(xué)生的人身安全，避免意外事故發(fā)生，特簽訂此責(zé)任書：
1、學(xué)生在校期間，班主任是學(xué)生第一責(zé)任人，班主任要關(guān)注學(xué)生的人身安全，讓學(xué)生有安全感;要叮囑學(xué)生不準(zhǔn)身帶火柴、火機(jī)、不玩火、不點(diǎn)火取暖，禁止野外用火;不擅自動(dòng)用液化器具。
2、班主任要告訴學(xué)生不準(zhǔn)上山抓蝎子,不許在山上往下放石頭。
3、班主任要求學(xué)生嚴(yán)禁向高登攀，如：越墻、爬電桿、上房上樹掏鳥玩耍等;嚴(yán)禁到河套、池塘、大眼井洗澡，滑冰、游玩，水大不準(zhǔn)趟河。
4、午睡期間班主任要把學(xué)校的作息時(shí)間及時(shí)告訴學(xué)生，由班主任組織學(xué)生及時(shí)午睡;聽從值周教師的安排，有事向值周教師請(qǐng)假;走讀生按時(shí)在家午睡，嚴(yán)禁在街上玩耍和到處亂跑，按作息時(shí)間于上課前三十分鐘，方可向?qū)W校出發(fā)，不得中途游玩;到校后值周教師負(fù)責(zé)監(jiān)管。
5、班主任要告訴學(xué)生不亂吃食物、不食腐爛變質(zhì)的食物，以防中毒。
6、夏季，班主任要向強(qiáng)調(diào)學(xué)生不在大樹下，高大建筑下避雨，雷雨天不高舉物體，以防雷電擊傷。
7、嚴(yán)禁到危險(xiǎn)的地方(如：危墻、危房、大眼井、池塘、大河、變壓器等地方)做任何事情;嚴(yán)禁亂動(dòng)電器，以防觸電;不準(zhǔn)參加搶險(xiǎn)活動(dòng)。
責(zé)任期限為一學(xué)年
________中學(xué)小學(xué)(蓋章)
簽字人: 學(xué)生(簽字):
年 月 日
學(xué)生安全責(zé)任書6
為了確保學(xué)生上學(xué)期間的人身安全，明確責(zé)任界限，健全學(xué)校教育、家庭教育、社會(huì)教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)上級(jí)文件精神，結(jié)合學(xué)校實(shí)際，特簽訂本安全責(zé)任書：
1.學(xué)校、班級(jí)、教師要牢固樹立“安全第一”的思想，把此項(xiàng)工作列入重要議事日程，實(shí)行安全責(zé)任制;校長(zhǎng)對(duì)全校安全負(fù)總責(zé)，學(xué)校教師應(yīng)教育學(xué)生遵守學(xué)校各項(xiàng)制度，學(xué)生家長(zhǎng)是學(xué)生第一責(zé)任人。
2.學(xué)校經(jīng)常進(jìn)行安全法紀(jì)教育，檢查安全工作。家庭教育是學(xué)校教育的重要組成部分，作為學(xué)生法定第一監(jiān)護(hù)人的家長(zhǎng)有責(zé)任教育子女遵紀(jì)守法，用《小學(xué)生日常行為規(guī)范》和《小學(xué)生守則》來規(guī)范子女言行，做到家、校教育合一。
3.嚴(yán)禁在校內(nèi)追逐打鬧，不做危險(xiǎn)性游戲，不跨越欄桿，不爬圍墻，上下樓梯不擁擠，集體活動(dòng)時(shí)一切行動(dòng)聽指揮。如有違反，造成傷害的由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
4.學(xué)生之間違紀(jì)造成傷害的由肇事方負(fù)責(zé)，并承擔(dān)一切費(fèi)用。
5.嚴(yán)禁教師體罰學(xué)生和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教師本人負(fù)責(zé);但屬履行職責(zé)，進(jìn)行正常批評(píng)教育，出現(xiàn)意外后果的，由學(xué)生方負(fù)責(zé)。
6.學(xué)生不準(zhǔn)駕駛自行車上學(xué)，否則，如發(fā)生意外事故，一切責(zé)任由學(xué)生家長(zhǎng)自負(fù)。
7.學(xué)生在上學(xué)或放學(xué)途中，家長(zhǎng)應(yīng)督促他們準(zhǔn)時(shí)到�；蚧丶�，不準(zhǔn)在途中玩耍。否則，如發(fā)生意外，責(zé)任在學(xué)生方。
8.學(xué)生不準(zhǔn)亂吃零食，如因亂吃亂喝造成意外后果的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
9.嚴(yán)禁學(xué)生擅自到水溝、河里游泳洗澡，否則造成意外事故一切由學(xué)生方負(fù)責(zé)。
10.學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動(dòng)，因違法和工作失誤，造成意外傷害的，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)生應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
11.學(xué)生在校外造成社會(huì)危害，由學(xué)生方負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)賠償，觸犯法律的由公安部門依法處理。
12. 學(xué)生要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，只準(zhǔn)乘坐有證件的客運(yùn)車輛等，否則發(fā)生事故的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
13.嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩鞭炮、玩銳刃鈍器物等，一旦出現(xiàn)后果，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
14. 學(xué)生在校內(nèi)外，因不可抗拒力或意外遭受侵害，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。學(xué)生在校內(nèi)外遭受到不法侵害，由司法部門追究加害人責(zé)任。
15. 學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守《小學(xué)生守則》《小學(xué)生日常行為規(guī)范》和學(xué)校安全制度。因違反上述規(guī)定或有關(guān)規(guī)定造成的后果，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
16. 學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校有責(zé)任配合家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。(指已參保學(xué)生)
17. 凡學(xué)生在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
家長(zhǎng)簽字：
學(xué)生安全責(zé)任書7
為了加強(qiáng)小學(xué)生交通安全教育，強(qiáng)化學(xué)生交通安全意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成自覺維護(hù)道路交通秩序，遵守交通法規(guī)，保護(hù)自身出行安全的良好習(xí)慣，杜絕交通事故的發(fā)生，特簽訂班主任與學(xué)生交通安全責(zé)任書:
1、必須了解交通安全常識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)交通法規(guī)、并自覺遵守。特別應(yīng)該注意遵守行人，車輛靠右行的基本交通規(guī)則。
2、學(xué)校要求家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人親自接送孩子上下學(xué)，其車輛要符合規(guī)定，在指定地點(diǎn)接送，學(xué)生要督促家長(zhǎng)遵守交通規(guī)則。
3、步行的學(xué)生走便道。確需橫穿公路，要先看左，再看右，確認(rèn)安全后方可通行。十字路口要注意紅綠燈，服從交警指揮。嚴(yán)禁學(xué)生在公路上滑冰、游戲、追逐打鬧;
4、家長(zhǎng)不能接送的學(xué)生，絕不乘坐報(bào)廢車輛、非法改裝車、拼裝車、低速載貨汽車、三輪車和拖拉機(jī)等非法營(yíng)運(yùn)車。要求所乘坐車輛必須經(jīng)家長(zhǎng)或交警部門審核合格方可乘坐。
5、學(xué)生不允許騎自行車上下學(xué)。
XX班 班主任
學(xué) 生
20xx年12月1日
學(xué)生安全責(zé)任書8
為加強(qiáng)全縣中小學(xué)校學(xué)生交通安全管理,提高中小學(xué)生交通安全和自我防護(hù)意識(shí),預(yù)防和減少中小學(xué)生交通傷亡事故,切實(shí)保障少年兒童的合法權(quán)益,為全鎮(zhèn)中小學(xué)校學(xué)生上學(xué)創(chuàng)造一個(gè)良好的交通環(huán)境,特制定本責(zé)任書：
一、責(zé)任人：
各中小學(xué)校長(zhǎng)、幼兒園園長(zhǎng)為學(xué)校(幼兒園)學(xué)生交通安全教育的第一責(zé)任人，對(duì)在校(園)學(xué)生的交通安全教育負(fù)全面負(fù)責(zé)。
二、責(zé)任目標(biāo)：
1、各中小學(xué)校(幼兒園)應(yīng)當(dāng)將中小學(xué)道路交通安全教育納入學(xué)校安全教育和法制教育的內(nèi)容，經(jīng)常性地開展中小學(xué)生交通安全教育，不斷提高中小學(xué)生和學(xué)生家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)的道路交通安全意識(shí)。
2、各中小學(xué)校(幼兒園)要建立健全學(xué)校交通安全教育責(zé)任制，明確責(zé)任，層層落實(shí)，確保中小學(xué)生平安出行。
3、各中小學(xué)校(幼兒園)要經(jīng)常性地開展中小學(xué)喜聞樂見的'交通安全宣傳教育活動(dòng)，通過舉辦交通安全主題班會(huì)、隊(duì)會(huì)、作文比賽、演講比賽、相聲、小品大賽等形式，教育中小學(xué)生自覺遵守道路交通安全法律、法規(guī)，不斷提高中小學(xué)生的自我防護(hù)意識(shí)。
4、各中小學(xué)校(幼兒園)要積極與派出所、交警配合，充分發(fā)揮法制副校長(zhǎng)的職能作用。經(jīng)常性的邀請(qǐng)公安干警、交警和法制副校長(zhǎng)來校進(jìn)行中小學(xué)生交通安全教育和法制教育，每學(xué)年中小學(xué)生交通安全教育不得少于兩次。
5、有校車接送學(xué)生上下學(xué)的中小學(xué)校，要切實(shí)抓好校車的安全管理，要嚴(yán)格審查駕駛員的資格，并簽訂安全責(zé)任狀，加強(qiáng)對(duì)照管員和駕駛員的安全教育，確保接送安全。
6、接送學(xué)生上下學(xué)車輛每天必須如實(shí)填寫《浠水縣中小學(xué)接送學(xué)生車輛日常臺(tái)賬》，并交學(xué)校(幼兒園)存檔。
7、對(duì)中小學(xué)學(xué)生安全管理不到位，造成中小學(xué)生傷亡交通安全事故的學(xué)校實(shí)行一票否決，并追究學(xué)校責(zé)任人的責(zé)任。
鎮(zhèn)教育總支(蓋章)：
學(xué)校(蓋章)：
書記簽字：
校長(zhǎng)簽字：
xxxx年xx月xx日
學(xué)生安全責(zé)任書9
為深入實(shí)施“平安校園”創(chuàng)建工作，切實(shí)做好我校學(xué)校安全工作，進(jìn)一步落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的方針，根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)中小學(xué)安全管理的具體要求》，確保學(xué)生暑假的安全工作，落實(shí)和明確學(xué)校與班主任師生安全目標(biāo)責(zé)任，增強(qiáng)安全意識(shí)，共同做好對(duì)學(xué)生暑假中的安全監(jiān)督檢查工作，保障學(xué)生身心健康，杜絕學(xué)生意外傷亡事故的發(fā)生。制定萬寶鎮(zhèn)紅旗小學(xué)安全工作責(zé)任書。
學(xué)校目標(biāo)責(zé)任：
一、學(xué)校利用散學(xué)式進(jìn)行一次學(xué)生安全教育、法制教育講座，增強(qiáng)安全意識(shí)。
二、組織兩次學(xué)校安全大檢查，安排領(lǐng)導(dǎo)班子值班工作，及時(shí)排查校內(nèi)不安全隱患，做到防患于未然。
三、不組織學(xué)生參加商業(yè)性慶典、開業(yè)等活動(dòng)。
四 、落實(shí)“減負(fù)”規(guī)定，不舉辦任何形式的文化補(bǔ)習(xí)班。
班主任目標(biāo)責(zé)任：
一、鼓勵(lì)子女幫助父母做家務(wù)和積極參加有益的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。
二、放假前，班主任老師集中對(duì)學(xué)生進(jìn)行一次安全、法制教育。
三、要了解本班學(xué)生假期中的表現(xiàn)，做到嚴(yán)格要求，及時(shí)指導(dǎo)。
四、如學(xué)生發(fā)生危險(xiǎn)事故，不論在校內(nèi)外，班主任知道后要及時(shí)想辦法處理，并迅速告知學(xué)校及學(xué)生家長(zhǎng)協(xié)同解決。
五、嚴(yán)禁私自為他人向?qū)W生作入口食物的宣傳，嚴(yán)禁隨意向社會(huì)推薦學(xué)生參加任何學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，保護(hù)學(xué)生身心健康。
六、班主任與學(xué)校要及時(shí)聯(lián)系，協(xié)同做好學(xué)生的安全工作。
簽字人：
簽字人：
學(xué)生安全責(zé)任書10
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，增強(qiáng)安全防范意識(shí)，提高安全防范能力，杜絕安全事故的發(fā)生，依照上級(jí)有關(guān)文件精神，結(jié)合我校實(shí)際，特制訂本安全責(zé)任書。
1、學(xué)校要求四華里以上的學(xué)生在校寄讀，并對(duì)寄宿生實(shí)行封閉式管理，無特殊原因，未經(jīng)班主任或?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)同意，星期一至星期五放晚學(xué)期間(尤其是晚上)一律不準(zhǔn)外出。通寄生在上課期間不準(zhǔn)外出。禁止學(xué)生翻爬圍墻進(jìn)出校園。
2、學(xué)生上學(xué)、放學(xué)路上，星期五放學(xué)后，學(xué)生必須及時(shí)回家，嚴(yán)禁乘坐農(nóng)用車、拖拉機(jī)、漫漫游、無牌無證及其他不安全的交通工具，不準(zhǔn)騎自行車。
3、嚴(yán)禁私自下河、塘、水庫玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生動(dòng)物。
4、嚴(yán)禁以任何形式從事賭博活動(dòng)。
5、嚴(yán)禁到網(wǎng)吧、歌廳、游戲室、錄像廳、溜冰場(chǎng)等營(yíng)業(yè)性場(chǎng)所參與任何活動(dòng)。
6、禁止與社會(huì)閑散人員
學(xué)生安全責(zé)任書11
各位家長(zhǎng)：
為了強(qiáng)化學(xué)生、家長(zhǎng)和學(xué)校的安全意識(shí)，增強(qiáng)安全責(zé)任，保障學(xué)生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)國(guó)家教育部關(guān)于《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)條款，按照職責(zé)分明，責(zé)任落實(shí)的原則，學(xué)校與家長(zhǎng)簽訂本責(zé)任書。
一、學(xué)校方面
在實(shí)施教育教學(xué)活動(dòng)中，學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的教育教學(xué)設(shè)施、生活設(shè)施，保障學(xué)生在校期間的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴(yán)禁體罰和變相體罰學(xué)生。學(xué)校將依法治教，嚴(yán)格按上級(jí)規(guī)定從事教育教學(xué)工作，促進(jìn)學(xué)生的身心健康發(fā)展。若因?qū)W校或教師不當(dāng)造成的安全事故，學(xué)校或老師將根據(jù)有關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。有下列情形之一，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)模怀袚?dān)責(zé)任。
1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的;
2、騎自行車或摩托車的;
3、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的;
4、在放學(xué)后、節(jié)假日放假等學(xué)校工作時(shí)間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。
二、學(xué)生及家長(zhǎng)方面
學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校制度和紀(jì)律，學(xué)生父母或其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，配合學(xué)校對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全和紀(jì)律教育，學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任(學(xué)校無責(zé)任)。
1、學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會(huì)公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實(shí)施具有危險(xiǎn)或者可能危及他人安全行為的;
2、學(xué)生行為具有危險(xiǎn)性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的;
3、學(xué)生或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特殊疾病，但未告知學(xué)校的;
4、未成年學(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護(hù)人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)的;
5、學(xué)生或家長(zhǎng)自愿與船(車)工聯(lián)系租船(車)的。
三、家校的配合教育工作
我校為了加強(qiáng)對(duì)學(xué)生安全工作的領(lǐng)導(dǎo)與管理，做到家校合作，分工明確，以達(dá)到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長(zhǎng)要認(rèn)真貫徹我校下發(fā)的學(xué)生家長(zhǎng)安全責(zé)任書，學(xué)生在校上課期間由學(xué)校負(fù)責(zé)安全的教育與管理，放學(xué)后由家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)，學(xué)校一概不予負(fù)責(zé)，扎扎實(shí)實(shí)將學(xué)生(子女)的安全工作抓緊、抓細(xì)、抓實(shí)，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學(xué)校每學(xué)期組織師生進(jìn)行安全專題講座，著重強(qiáng)調(diào)學(xué)生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛(wèi)生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動(dòng)安全規(guī)定以及有關(guān)安全防范常識(shí)，不斷強(qiáng)化師生的安全意識(shí)。家長(zhǎng)要監(jiān)護(hù)子女不抽煙、不喝酒、不賭博。監(jiān)護(hù)子女不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動(dòng)，對(duì)危害社會(huì)的邪教活動(dòng)堅(jiān)決抵制和斗爭(zhēng)。同時(shí)，學(xué)校還要通過開家長(zhǎng)會(huì)等形式加強(qiáng)跟家長(zhǎng)的聯(lián)系，希望家長(zhǎng)認(rèn)真做好子女的安全教育與防范工作，切實(shí)履行好監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。
1、水上安全：我校地處羅源灣海邊，各家長(zhǎng)要特別注意做好學(xué)生溺水傷亡事故的防范工作。教育子女不要私自到江、河、塘、堰邊戲水玩耍，學(xué)校也把它作為學(xué)生的一項(xiàng)行為規(guī)范和重要要求，進(jìn)行嚴(yán)格的約束和管理。各家長(zhǎng)和社會(huì)有關(guān)方面要支持與配合，嚴(yán)密關(guān)注學(xué)生在節(jié)假日和學(xué)生放學(xué)離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發(fā)事故的問題，共同做好學(xué)生的游泳安全與管理工作。
2、交通安全：我校地處羅源灣公路鐵路邊，規(guī)定以下幾點(diǎn)請(qǐng)家長(zhǎng)認(rèn)真執(zhí)行：(1)、不準(zhǔn)騎自行車或摩托車到學(xué)校，特別不允許學(xué)生乘坐貨運(yùn)車輛和無牌無照車輛;(2)、有牌有照的車輛，也應(yīng)該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數(shù)，確保學(xué)生安全萬無一失;(3)、注意鐵路行走安全，不走鐵軌，不在鐵路沿線放風(fēng)箏、打跳、玩耍等，聽見火車聲音提前讓道。
3、集體活動(dòng)安全：切實(shí)加強(qiáng)各種集會(huì)和校內(nèi)外集體活動(dòng)的安全防范工作。對(duì)各種活動(dòng)學(xué)校都應(yīng)規(guī)定嚴(yán)格報(bào)批，并將安全防范工作貫穿活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)中，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保證層層落實(shí)，責(zé)任到人。
4、食品衛(wèi)生安全：我校將通過各種形式的宣傳和措施，進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)校食堂衛(wèi)生管理，培養(yǎng)學(xué)生良好的飲食習(xí)慣。希望家長(zhǎng)要求子女不準(zhǔn)無證無照的餐點(diǎn)就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經(jīng)沖洗或去皮的時(shí)冷水果，不吃不合格食品及霉變食品，以防止食物中毒。
5、加強(qiáng)寄宿生管理：學(xué)校對(duì)住校男女生分別封閉管理，實(shí)行學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)任課教師每天堅(jiān)持查夜，負(fù)責(zé)學(xué)生安全管理，家長(zhǎng)要督促學(xué)生嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校的住校生管理辦法。
6、治安安全：教育學(xué)生不進(jìn)游戲廳，嚴(yán)禁學(xué)生到網(wǎng)吧上網(wǎng)。不允許學(xué)生帶易爆、易燃物品以及鋒利的刀具進(jìn)校門。不與社會(huì)上不良青年來往，各家長(zhǎng)教育好子女認(rèn)真遵守中小學(xué)守則及規(guī)范，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強(qiáng)，做一個(gè)講文明守紀(jì)的好學(xué)生。
此責(zé)任書一式二份，學(xué)校、家長(zhǎng)各一份。
x年級(jí) 班
學(xué)生(簽字)： 小學(xué)(蓋章)
家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人(簽字)：
學(xué)生安全責(zé)任書12
為確保學(xué)生的人身安全，避免意外事故發(fā)生，特簽訂此責(zé)任書：
1、學(xué)生在校期間，班主任是學(xué)生第一責(zé)任人，班主任要關(guān)注學(xué)生的人身安全，讓學(xué)生有安全感;要叮囑學(xué)生不準(zhǔn)身帶火柴、火機(jī)、不玩火、不點(diǎn)火取暖，禁止野外用火;不擅帶管制刀具。
2、學(xué)生冬季不準(zhǔn)下河溜冰，夏季不下河游泳。
3、聽從班主任的安排，有事向值周教師或班主任請(qǐng)假;在校期間嚴(yán)禁去街上玩耍和到處亂跑，按作息時(shí)間于上課，放學(xué)回家不得中途游玩;到校后值周教師負(fù)責(zé)監(jiān)管。
5、學(xué)生不亂吃食物、不食腐爛變質(zhì)的食物，以防中毒。
6、夏季不在大樹下，高大建筑下避雨，雷雨天不高舉物體，以防雷電擊傷。
7、嚴(yán)禁到危險(xiǎn)的地方(如：危墻、危房、大眼井、池塘、大河、變壓器等地方)做任何事情;嚴(yán)禁亂動(dòng)電器，以防觸電;不準(zhǔn)隨便參加搶險(xiǎn)活動(dòng)。
簽字教師: 學(xué)生(簽字):
年 月 日
學(xué)生安全責(zé)任書13
為了確保學(xué)生上學(xué)期間的人身安全，明確責(zé)任界限，健全學(xué)校教育、家庭教育、社會(huì)教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)上級(jí)文件精神，結(jié)合學(xué)校實(shí)際，特簽訂本安全責(zé)任書。
1、學(xué)校經(jīng)常進(jìn)行安全法紀(jì)教育，檢查安全工作。家庭教育是學(xué)校教育的重要組成部分，作為學(xué)生法定第一監(jiān)護(hù)人的家長(zhǎng)有責(zé)任教育子女遵守法紀(jì)，用《中小學(xué)生守則》來規(guī)范子女言行，做到家校教育合一。
2、嚴(yán)禁在校內(nèi)追逐打鬧，不做危險(xiǎn)性游戲，不跨越欄桿，不爬圍墻，上下樓梯不擁擠，集體活動(dòng)時(shí)一切行動(dòng)聽指揮。如有違反，造成傷害的由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
3、學(xué)生之間違紀(jì)造成傷害的由肇事方負(fù)責(zé)，并承擔(dān)一切費(fèi)用。
4、學(xué)生不準(zhǔn)騎自行車上學(xué)，否則，如發(fā)生意外事故一切責(zé)任由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
5、嚴(yán)禁學(xué)生擅自到溝塘、水庫、江河游泳、洗澡，否則造成意外事故一切由學(xué)生方負(fù)責(zé)。
6、搞好衛(wèi)生防疫，避免流行性疾病的傳播，注意飲食衛(wèi)生防止食物中毒，學(xué)生不準(zhǔn)亂吃零食，如因亂吃喝造成意外后果的由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
7、學(xué)生要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，只準(zhǔn)乘坐有證件的客運(yùn)車輛等，否則發(fā)生事故的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
8、嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩鞭炮、玩銳刀鈍器物等，一旦出現(xiàn)后果，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
9、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守《中小學(xué)生守則》、《小學(xué)生日常行為規(guī)范》和學(xué)校安全制度，因違反上述規(guī)定或有關(guān)規(guī)定造成的后果，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
10、學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校有責(zé)任配合家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)素賠。(指已參保學(xué)生)
、凡學(xué)生在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。要懂得自我救助和社會(huì)救助，如“XX0”、“XX9”、“120”、“122”等號(hào)碼的功能。
12、學(xué)生在上學(xué)或放學(xué)途中，家長(zhǎng)應(yīng)督促他們按時(shí)到校，按時(shí)離校。不準(zhǔn)在途中玩耍。學(xué)生因病因事不能到校，家長(zhǎng)必須向班主任老師履行請(qǐng)假手續(xù)，學(xué)生上學(xué)或放學(xué)要求家長(zhǎng)接送，確保孩子上學(xué)或放學(xué)途中的安全，如果出現(xiàn)任何事故責(zé)任自負(fù)。(上學(xué)時(shí)間：12:00;放學(xué)時(shí)間4:10。)
13、學(xué)生在校內(nèi)外，因不可抗拒力或意外遭受侵害，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。學(xué)生在校內(nèi)外遭受到不法侵害，由司法部門追究加害人責(zé)任。
14、家長(zhǎng)監(jiān)管時(shí)間段：星期一至星期五上午 下午4:10——第二天早上12：00;周末以及節(jié)假日由家長(zhǎng)全天監(jiān)管。
15、本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校保存一份。家長(zhǎng)一份，本責(zé)任書。自簽訂之日起生效到20xx年8月31止。
班主任(簽名)： 學(xué)生(簽名)：
學(xué)生家長(zhǎng)簽字：
X學(xué)校
二〇XX年九月一日
學(xué)生安全責(zé)任書14
為了營(yíng)造學(xué)校教育教學(xué)良好的內(nèi)部和外部環(huán)境，為使學(xué)生健康成長(zhǎng)，根據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和省、市、縣關(guān)于安全工作有關(guān)規(guī)定，特與學(xué)生及家長(zhǎng)簽訂此安全責(zé)任書。
一、教師應(yīng)當(dāng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行校園安全教育和自護(hù)自救教育，建立健全安全制度，采取相應(yīng)措施，預(yù)防和消除存在隱患。
二、一旦發(fā)生學(xué)生傷害事故，教師應(yīng)當(dāng)及時(shí)救助受傷害學(xué)生，并及時(shí)通知家長(zhǎng)。
三、家長(zhǎng)應(yīng)教育和管理學(xué)生國(guó)家規(guī)定的節(jié)假日一般不準(zhǔn)到校，放學(xué)后、節(jié)假日或假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)�；蜃孕械叫０l(fā)生的傷害，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
四、家長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)了解學(xué)校作息時(shí)間，督促學(xué)生準(zhǔn)時(shí)到�；蚧丶遥粶�(zhǔn)在上學(xué)或放學(xué)途中玩耍，否則，如發(fā)生意外，責(zé)任在學(xué)生方。
五、學(xué)生有特殊情況不能到校上課，家長(zhǎng)主動(dòng)、及時(shí)告知班主任。
六、學(xué)生之間違紀(jì)造成的傷害由肇事方負(fù)責(zé)，并承擔(dān)一切費(fèi)用。
七、學(xué)生在校內(nèi)外，因不可抗力或意外遭受侵害，教師不負(fù)責(zé)任。學(xué)生在校內(nèi)外遭受不法侵害，由司法部門追究加害人責(zé)任。
八、凡在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
九、學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或異常心理狀態(tài)，家長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)告知教師，教師不知道或難于知道而造成的傷害，教師不承擔(dān)法律責(zé)任。
十、嚴(yán)禁在校內(nèi)追逐打鬧，打架斗毆，吸煙酗酒，做危險(xiǎn)性游戲。如有違反，造成學(xué)生傷害的，由過錯(cuò)方承擔(dān)責(zé)任。
十一、嚴(yán)禁玩火、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器，一旦出現(xiàn)后果的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
十二、日常上課時(shí)間，學(xué)生不得隨意外出，有事外出，要向班主任請(qǐng)假，經(jīng)準(zhǔn)許、簽條后方可出門，并在門衛(wèi)處做好登記，否則造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，由學(xué)生方承擔(dān)一切責(zé)任。
十三、嚴(yán)禁學(xué)生擅自到溝塘、水庫、江河游泳、洗澡，否則造成意外事故一切由學(xué)生方負(fù)責(zé)。
十四、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守《中小學(xué)生守則》《小學(xué)生日常行為規(guī)范》和學(xué)校安全制度。因違反上述規(guī)定或有關(guān)規(guī)定造成的后果，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
十五、傳染病流行期間，嚴(yán)禁學(xué)生外出和與疫區(qū)人員接觸，并教給學(xué)生預(yù)防知識(shí)和飲食衛(wèi)生常識(shí)性知識(shí)，并積極采取防患措施。
十六、教育學(xué)生按照學(xué)校及老師的要求做好自我防護(hù)工作，形成“珍惜生命，忽忘安全和不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”的意識(shí)。
十七、家長(zhǎng)有責(zé)任適時(shí)適地給學(xué)生傳授安全防護(hù)和自救等常識(shí)性知識(shí)，以防萬一，否則家長(zhǎng)應(yīng)對(duì)發(fā)生的事故負(fù)責(zé)。
本責(zé)任書自簽訂之日起生效，學(xué)生在校期間一至六年級(jí)有效。
班 級(jí)： 學(xué)生簽名：
家長(zhǎng)簽名： 老師簽名：
孟津縣白鶴鎮(zhèn)中心小學(xué) 二0XX年九月六日
學(xué)生安全責(zé)任書15
為認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)關(guān)于做好學(xué)校暑假安全工作的要求、精神，切實(shí)做好學(xué)生人身安全的各項(xiàng)工作，堅(jiān)決杜絕暑假期間學(xué)生一切非正常事故的發(fā)生，特與學(xué)生、學(xué)生家長(zhǎng)簽定暑假責(zé)任書：
一、學(xué)生家長(zhǎng)責(zé)任：學(xué)生家長(zhǎng)是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，要對(duì)學(xué)生暑假離校期間安全進(jìn)行全面監(jiān)護(hù);要把學(xué)生暑假期間防溺水，防觸電，注意飲食衛(wèi)生、交通安全作為防范重點(diǎn)，切實(shí)擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)人的責(zé)任。
二、學(xué)生責(zé)任：提高安全防范意識(shí)，保證自身的生命和財(cái)產(chǎn)的安全，在暑假期間必須做到：
1.交通安全：自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上跑鬧、玩耍嬉戲，不攀爬車輛，不乘坐無牌照的營(yíng)運(yùn)車;行車走路不闖紅燈、不搶道，不騎快車、不搭肩行，拐彎、十字路口要小心;遵守公共秩序，排隊(duì)等車，車未停穩(wěn)不得靠近車輛，上下車時(shí)不得擁擠。
2.防溺水安全：不準(zhǔn)私自下水游泳，不準(zhǔn)擅自與他人結(jié)伴游泳、不準(zhǔn)在無家長(zhǎng)或教師帶領(lǐng)的情況下游泳，不準(zhǔn)到無安全設(shè)施、無救護(hù)人員的水域游泳，不準(zhǔn)到不熟悉的水域游泳，不準(zhǔn)不會(huì)水性的學(xué)生下水施救。
3.用電安全：不要亂動(dòng)電線、燈頭、插座;不要在標(biāo)有“高壓危險(xiǎn)”的地方玩耍等。
4.防火安全：不準(zhǔn)玩火，不得攜帶火種，以免發(fā)生火災(zāi)。發(fā)現(xiàn)火災(zāi)及時(shí)撥打119，不得逞能上前撲火;小心、安全使用煤氣、液化氣灶具等;不準(zhǔn)玩火，不準(zhǔn)私自上山野炊，不接觸易燃易爆物品，不隨便放煙花、爆竹等。
5.飲食安全：自覺養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后勤洗手，防止傳染病的發(fā)生;購買有包裝的食品時(shí)，要看清商標(biāo)、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期等，“三無”食品、過期食品一定不能購買食用;生吃瓜果要注意洗凈后才可食用，不吃腐爛、變質(zhì)的瓜果;不準(zhǔn)隨便吃不認(rèn)識(shí)的野果，不吃過期和霉?fàn)�變質(zhì)的食品，注意飲食衛(wèi)生等。
6.防汛防暑安全：在夏季雷雨天氣，不在大樹及高大建筑物下避雨，避免被雷電擊中;大雨天氣，不要外出，如遇洪水要順樓梯到高樓層或地勢(shì)較高的地方防汛;高溫天氣，長(zhǎng)時(shí)間在室外要采取降溫措施，防止中暑等。
7.自然災(zāi)害方面的安全：不到涵洞、陡坡等事故多發(fā)地區(qū)游玩;掌握地震、雷電等自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)自救、逃生的知識(shí)，掌握野外防災(zāi)自救常識(shí);盡量不參加帶有危險(xiǎn)性的旅游活動(dòng)，堅(jiān)決杜絕到人跡罕至的地域或未向游人開放的區(qū)域旅游或探險(xiǎn)。
8.網(wǎng)絡(luò)安全：不要輕信陌生人的網(wǎng)上邀請(qǐng)，不和陌生人QQ聊天;禁止上網(wǎng)吧，禁止到游戲室、臺(tái)球室、歌舞廳等娛樂場(chǎng)所;不準(zhǔn)未告知家長(zhǎng)和網(wǎng)友私自外出見面、外宿和遠(yuǎn)游，防止被綁架、拐騙或走失;禁止玩、恐怖、等網(wǎng)絡(luò)游戲等。
9.學(xué)生要熟識(shí)報(bào)警電話(火警119、盜警110、急救120 、交通事故122)。
尊敬的學(xué)生家長(zhǎng)為了孩子的健康發(fā)展，為了孩子的美好未來，希望你密切配合學(xué)校的工作，將安全工作落到實(shí)處。讓我們的孩子高高興興回家去，安安全全到校來!
學(xué)校(蓋章)：佛山市順德德勝小學(xué)
班主任(簽字)：
家長(zhǎng)(簽字)：
( )年( )班 學(xué)生(簽字)：
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