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學(xué)生安全責(zé)任書

時間:2021-09-11 09:27:48 責(zé)任書 我要投稿

2021學(xué)生安全責(zé)任書范文(精選7篇)

  在發(fā)展不斷提速的社會中,責(zé)任書在生活中的使用越來越廣泛,簽訂責(zé)任書可以有效提升我們的自覺性和主動性。那么責(zé)任書怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢?下面是小編為大家收集的2021學(xué)生安全責(zé)任書范文(精選7篇),歡迎大家分享。

2021學(xué)生安全責(zé)任書范文(精選7篇)

  學(xué)生安全責(zé)任書1

  為確保孩子在家和學(xué)校的安全,提高學(xué)生的安全意識,學(xué)校特此和家長簽訂安全責(zé)任書:

  1、家長要切實擔(dān)負(fù)起孩子的監(jiān)護責(zé)任。

  2、未經(jīng)家長同意不私自外出,外出必須由家長陪同。過馬路時一定要注意左右兩側(cè)的車輛安全。

  3、教育孩子必須遵守交通規(guī)則,不乘坐不合格車輛。不得在馬路上騎自行車,更不要騎電動車上街。

  4、教育孩子不到網(wǎng)吧、游戲機廳。

  5、教育孩子嚴(yán)禁私自下河,不到池塘、河邊、水庫等水域游玩。嚴(yán)禁進行不安全的游戲。

  6、教育孩子安全用電;不要在標(biāo)有“高壓、危險“的地方玩耍。嚴(yán)禁到施工場地或危險樓房、危險地段、橋梁游玩和逗留。

  7、教育孩子嚴(yán)禁玩火。教育孩子養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。

  8、教育孩子遵守學(xué)校紀(jì)律,明確由于不遵守課堂紀(jì)律,不遵守校紀(jì)校規(guī)而造成的人身安全問題由本人負(fù)責(zé)。課間不文明活動追逐打鬧等產(chǎn)生的人身安全或他人傷害責(zé)任學(xué)生及家長負(fù)責(zé)。

  9、按規(guī)定時間上、下學(xué)路上的安全由家長負(fù)責(zé),教育學(xué)生不在校外大鬧、逗留,按時回家。教育學(xué)生主要傷、放學(xué)的交通安全。

  10、嚴(yán)防一切傷亡事故,確保安全,及時的向?qū)W校匯報。 望家長帶領(lǐng)孩子認(rèn)真學(xué)習(xí)此責(zé)任書,并要求孩子講責(zé)任書具體內(nèi)容說給家長聽。家長簽字后讓孩子帶回學(xué)校。

承諾人:

日期:

  學(xué)生安全責(zé)任書2

  為了進一步加強學(xué)生安全管理工作,建立健全安全管理制度,落實安全防范措施,依法處理學(xué)校各類安全事故,切實保障學(xué)生安全,維護正常的教學(xué)秩序,為學(xué)生健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境,學(xué)校特與家長簽訂學(xué)生安全責(zé)任書。

  1、家長是學(xué)生的法定監(jiān)護人,是學(xué)生校外安全的責(zé)任人,根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》,父母或其他監(jiān)護人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。

  2、家長負(fù)責(zé)加強對子女的安全教育工作,提高子女的安全防范意識。父母或其他監(jiān)護人要經(jīng)常對子女進行法律知識教育、安全知識教育,教育學(xué)生注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等,禁止不到法定年齡的學(xué)生騎車上學(xué),以確保學(xué)生安全。

  3、父母或其他監(jiān)護人應(yīng)對子女進行道德教育、文明禮貌教育。要教育學(xué)生在校內(nèi)要自覺遵守校紀(jì),不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學(xué)生不遵守校規(guī)校紀(jì),追逐打鬧,或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的,會由班主任及時通知家長,學(xué)校依法負(fù)責(zé)處理事件,根據(jù)情節(jié)輕重,責(zé)成當(dāng)事人家長負(fù)責(zé)應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟損失。

  4、父母或其他監(jiān)護人負(fù)責(zé)并督促學(xué)生按作息時間按時到校,學(xué)生因病或其它事不能按時到校的,父母或其他監(jiān)護人必須要提前向班主任老師請假。要經(jīng)常與孩子溝通,了解學(xué)生學(xué)習(xí)、生活中的困難及時疏導(dǎo)、幫助。

  5、父母及其他監(jiān)護人要負(fù)責(zé)學(xué)生上學(xué)、放學(xué)路上的安全,按學(xué)校規(guī)定接送學(xué)生。

  6、學(xué)生在上學(xué)或放學(xué)途中,家長應(yīng)督促他們按時到校,按時離校。不準(zhǔn)在途中玩耍。學(xué)生因病因事不能到校,家長必須向班主任老師履行請假手續(xù),學(xué)生上學(xué)或放學(xué)要求家長接送,確保孩子上學(xué)或放學(xué)途中的安全,如果出現(xiàn)任何事故責(zé)任自負(fù)。

  7、學(xué)生要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則,只準(zhǔn)乘坐有證件的客運車輛等,否則發(fā)生事故的,由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

  8、父母或其他監(jiān)護人要全面負(fù)責(zé)學(xué)生在假期內(nèi)的安全工作,確保學(xué)生安全。

  注:家長一經(jīng)與各班和學(xué)校簽定了此責(zé)任書,就要教育,管護好自家學(xué)生。若因家庭教育管理不到位而引發(fā)的學(xué)生不安全事故,學(xué)校概不負(fù)責(zé)。(從簽字起學(xué)生在我校就讀時長期有效。)

  班主任(簽名): 學(xué)生(簽名): 學(xué)生家長簽字:

  年 月 日

  學(xué)生安全責(zé)任書3

  為了維護正常的教育教學(xué)秩序,保證教育教學(xué)工作的順利開展,從完小到各分校,全體教職員工和廣大家長必須牢固樹立高度的安全防范意識和工作責(zé)任感,把加強對學(xué)生的安全教育和安全管理防范工作放在首位,堅持安全教育和安全防范工作常抓不懈,讓全校師生每天都能高高興興上學(xué),平平安安回家。現(xiàn)將學(xué)校安全教育和安全管理防范工作責(zé)任公布如下,望全體教職員工和家長認(rèn)真履行相關(guān)責(zé)任。

  第一條:安全教育和安全管理及防范工作實行校長負(fù)總責(zé),親自抓,分管校長具體抓,一層抓一層,層層落實,形成全體教職員工和家長人人都參與并認(rèn)認(rèn)真真抓好抓落實的工作管理體系。

  第二條:安全管理防范工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員必須認(rèn)真履行工作職責(zé),認(rèn)真抓好每一天的安全教育、管理和防范工作,及時處理好,有關(guān)突發(fā)性事故和日常性工作。否則,出現(xiàn)失職造成事故后果的將對相關(guān)責(zé)任人員進行嚴(yán)肅處理。

  第三條:門衛(wèi)或值班人員必須做到二十四小時不離崗,教學(xué)時間內(nèi)嚴(yán)鎖校門,嚴(yán)禁外來人員自由進出,嚴(yán)禁外校學(xué)生進入校內(nèi)。未到放學(xué)時間,不允許學(xué)生走出校門,如遇特殊情況出校的學(xué)生必須有家長在場。否則,出現(xiàn)學(xué)生走失或被拐被騙,門衛(wèi)、值班人員或相關(guān)教師將承擔(dān)主要責(zé)任。

  第四條:門衛(wèi)或值班人員必須嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校護校工作條例,管好用好有關(guān)治安防范器械。

  第五條:從完小到各分校,必須嚴(yán)格實行學(xué)前班幼兒接送卡。凡未持卡到校接孩子的不許放行。否則,出現(xiàn)學(xué)生被拐被騙或走失,將由有關(guān)教師負(fù)全部責(zé)任。如果家長不主動配合辦理接送卡的,出現(xiàn)學(xué)生放學(xué)走失現(xiàn)象由家長承擔(dān)全部責(zé)任。如果家長要求不辦接送卡的,必須向?qū)W校寫出承擔(dān)責(zé)任的責(zé)任書。

  第六條:從家庭到學(xué)校,全體教職員工和家長必須對學(xué)生進行安全教育和安全防范管理,認(rèn)真做好防水、防火、防電、防高、防盜、防拐、防騙、防走、防兇、防易燃易爆等工作,并重點抓好交通安全教育。嚴(yán)禁學(xué)生攀越圍墻或騎坐陽臺,嚴(yán)禁攀爬樹木和有危險的高處,嚴(yán)禁學(xué)生打架斗毆,嚴(yán)禁家長、學(xué)生和外來人員攜帶匕首、三棱刀、牛角刀、彈簧刀、彈繃、西瓜刀、彈子槍以及易燃易爆等危險品進入校園,嚴(yán)禁家長將車輛(包括摩托車)開進學(xué)校接送孩子,如有上述現(xiàn)象發(fā)生,值班人員、巡防人員和保安應(yīng)立急制止停車,收繳有關(guān)兇器或危險品并及時報送學(xué)校處理。

  第七條:校園周邊如果出現(xiàn)打架斗毆或發(fā)生盜竊、搶劫、傷害等重大事故的,值班人員、巡防人員和保安應(yīng)及時報告學(xué)校和華西派出所(分校同時報告各村治安聯(lián)防隊),并立即制止事態(tài)的發(fā)展。全校教職工要敢于同壞人壞事作斗爭,學(xué)生發(fā)現(xiàn)壞人壞事應(yīng)立即報告學(xué)校或就近的治安值班室。

  第八條:后勤有關(guān)人員要經(jīng)常檢查校園建筑設(shè)施有無安全隱患,發(fā)現(xiàn)安全隱患的應(yīng)急時向?qū)W校報告。同時,認(rèn)真檢查校園內(nèi)各種用電設(shè)備是否老化,如發(fā)現(xiàn)有老化現(xiàn)象的應(yīng)及時更換,防止意外事故發(fā)生。

  第九條:值日教師或各班教師,在離校前應(yīng)對電燈、門窗進行檢查,是否關(guān)好。因未關(guān)好門窗而造成財產(chǎn)損失的將等額處罰有關(guān)責(zé)任人。

  第十條:每天上學(xué)放學(xué)時,教師和家長應(yīng)提醒學(xué)生遵守交通秩序,注意交通安全,橫穿馬路時要時刻牢記“一停二看三通過,不在道上跑和玩”的交通安全常識,應(yīng)戴好安全小黃帽。

  第十一條:學(xué)生上下樓道時,必須按標(biāo)志去左來右分向行走,嚴(yán)禁一涌而下或一涌而上。集合解散時,應(yīng)組織有序上樓。否則,出現(xiàn)嚴(yán)重后果的將追查直接責(zé)任班級的相關(guān)教師。

  第十二條:凡由學(xué)校組織學(xué)生外出舉行重大活動(如:春游、秋游、掃墓、上街參加公益勞動等)時,必須做到統(tǒng)一集合,各班教師對學(xué)生進行點名,統(tǒng)一出發(fā),統(tǒng)一行動;匦r仍實行集合、點名、統(tǒng)一回校。凡出現(xiàn)教師失職造成嚴(yán)重事故的將對有關(guān)責(zé)任人承擔(dān)主要責(zé)任。

  第十三條:凡組織學(xué)生乘車到郊外旅游或舉行其它活動時,必須報請學(xué)校校長審批同意后方可舉行。否則,出現(xiàn)不良后果的將將由組織者承擔(dān)全部責(zé)任。

  第十四條:學(xué)校規(guī)定,學(xué)生下午到校的時間為1:50,此前的時間段由家長負(fù)責(zé)管理并按規(guī)定時間返校,如不按規(guī)定的時間返校,1:50以前出現(xiàn)的安全事故將由家長承擔(dān)全部責(zé)任。同時,1:50進校后,由于各校的活動場地狹窄,嚴(yán)禁學(xué)生互相追逐玩耍(包括課間時間),嚴(yán)禁帶有危險性質(zhì)的'玩具進行游戲活動,否則出現(xiàn)后果的將由有關(guān)責(zé)任學(xué)生的家長負(fù)主要責(zé)任。雙方玩耍意外受傷等由雙方家長承擔(dān)主要責(zé)任,學(xué)校協(xié)助解決。

  第十五條:以上制度,請全教職員工和廣大家長嚴(yán)格遵守執(zhí)行,確保校園安定,師生平安,保證學(xué)校教育教學(xué)工作的順利進行。

承諾人:

日期:

  學(xué)生安全責(zé)任書4

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  為加強對我班組織外出活動的組織管理,增加我班活動組織者的安全責(zé)任意識,提高警惕,確保我班組織外出活動期間每個學(xué)生的生命財產(chǎn)安全,明確帶隊老師、學(xué)生干部以及我班學(xué)生的責(zé)任,學(xué)生干部和全體同學(xué)簽定本安全責(zé)任書。

  一、 學(xué)生干部職責(zé):

  此次外出活動成立以班長、團支書為組長的安全領(lǐng)導(dǎo)小組,并將全班分為若干小組,任命班干部為小組長,明確個人責(zé)任,責(zé)任到人。安全領(lǐng)導(dǎo)小組和各小組長為我班組織外出活動第二安全責(zé)任人,對外出活動期間的各種安全問題充分估計,精心策劃,認(rèn)真組織,聽從帶隊老師的指揮,不擅自做主。組織活動事先要有計劃,事后要有總結(jié)。

  二、學(xué)生干部及全班同學(xué)承諾做到以下幾點:

  1、 不單獨行動,決不獨自到網(wǎng)吧等娛樂場所;

  2、 不到野外游泳,不到河邊等偏僻危險的地方逗留玩耍;

  3、 在此期間如有特殊情況,第一時間通知班主任;

  4、 路上注意交通安全;

  5、 不與其他游客發(fā)生沖突、糾紛或斗毆現(xiàn)象;

  6、 保證遵守社會公德和法律,維護我院形象,注重文明禮貌和環(huán)境保護;

  三、書經(jīng)全班同學(xué)簽字后立即生效,班級每個人應(yīng)嚴(yán)格遵照執(zhí)行。若有不聽從帶隊老師安排指揮的,從今取消任何外出活動的資格,并且出現(xiàn)任何意外,責(zé)任自負(fù)。

承諾人:

日期:

  學(xué)生安全責(zé)任書5

尊敬的各位學(xué)生家長:

  為了認(rèn)真貫徹“安全第一,預(yù)防為主”的方針,切實做好XX年學(xué)生行課期間的安全工作,防止各類安全事故發(fā)生,保證學(xué)生的人身安全,請家長協(xié)助學(xué)校加強對學(xué)生安全的監(jiān)護和教育,教育學(xué)生認(rèn)真遵守學(xué)校以下規(guī)定,共同做好學(xué)生安全工作。

  一、交通安全:教育孩子自覺遵守交通規(guī)則,不坐、騎摩托車、三輪車,不在公路上玩耍;不橫穿馬路,不坐“三無車輛”,特別是東山、隆仁沿途的學(xué)生,周五放學(xué)回家嚴(yán)禁坐摩托車。

  二、用電安全:教育孩子不要亂動電線、燈頭、插座等帶電的設(shè)備;不要在標(biāo)有“高壓危險”的地方玩耍,嚴(yán)禁帶手機、微型收錄機等到學(xué)校。

  三、用火安全:教育孩子不攜帶火種,不玩火,嚴(yán)禁學(xué)生吸煙,以免發(fā)生火災(zāi)。安全使用煤氣、液化氣灶具等。

  四、防水安全:1、在行課期間,嚴(yán)禁學(xué)生私自到河、溏、池、沼、溝渠、水庫等地玩耍和游泳。2、不準(zhǔn)擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不準(zhǔn)到任何水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。3、發(fā)現(xiàn)有人溺水,應(yīng)及時呼救或打110、119報警,讓成年人來搶救。不會游泳的未成年學(xué)生切不得盲目下水施救。

  五、食品安全:不攜帶零食到校,不準(zhǔn)吃小吃、燒烤等帶有激素、致癌病毒的食品,注意飲食衛(wèi)生。

  六、網(wǎng)絡(luò)安全:教育孩子不進營業(yè)性電子游戲廳、社會網(wǎng)吧,不參加有害身心健康的游戲,促進學(xué)生健康成長。

  七、防雷安全:在下雨、打雷的天氣里,不要在樹蔭下、高壓線、高壓鐵塔下避雨、避雷,以免被雷擊。

  八、其他方面:不攜帶、玩耍管制刀具及制命的器具、危險物品等,更不能帶入校園。學(xué)生間嚴(yán)禁串門玩耍,聚眾酗酒、打牌、斗毆。

  學(xué)生及家長要認(rèn)真學(xué)習(xí)以上內(nèi)容,家長按以上規(guī)定教育子女認(rèn)真遵守本責(zé)任書。如違約,后果自負(fù)。

  家長(簽名): 學(xué)生(簽名): 班主任(簽名):

  ××市××區(qū)××××中學(xué)

  XX年××月××日

  學(xué)生安全責(zé)任書6

  為創(chuàng)造有序、暢通、安全、和諧的道路交通環(huán)境,保護學(xué)生的人身安全,爭創(chuàng)文明交通安全學(xué)校,提高學(xué)生的守法意識,學(xué)校及班主任特與學(xué)生及家長簽訂如下交通安全責(zé)任書:

  一、學(xué)校及班主任方:

  1、每月以授課等多種形式對學(xué)生進行交通安全法規(guī)學(xué)習(xí)和教育,提高學(xué)生的守法自覺性和自我保護意識,預(yù)防和杜絕交通事故的發(fā)生。

  2、教育學(xué)生上、放學(xué)的路途不乘坐農(nóng)用車、拖拉機、貨運三輪車、摩托車、專用機械車及無牌、無證車、黑車、報廢車等不符合安全要求的車輛。

  3、教育不滿12周歲學(xué)生禁騎自行車上學(xué)、放學(xué)。

  4、每天在上學(xué)和放學(xué)時,派值班老師在校門口維護交通秩序,確保安全。

  5、通過多種渠道與學(xué)生家長聯(lián)系,了解學(xué)生校外遵守交通法規(guī)情況,通報在校情況,與家長攜手共同教育學(xué)生。

  二、學(xué)生與家長方:

  1、家長要提高安全意識,對自己孩子的安全負(fù)責(zé)任,不可松懈和兒戲,也不能存有僥幸心理。教育孩子自覺遵守交通安全法律法規(guī),遵守學(xué)校各項規(guī)章制度,做文明交通參與者。

  2、禁止不滿12周歲學(xué)生騎自行車上學(xué)、放學(xué)。文明走路,上、放學(xué)途中做到靠右行走;橫過道路時,下車推行走人行橫道;主動避讓來往車輛;拐彎時要伸手示意;不闖紅燈。

  3、嚴(yán)禁學(xué)生乘坐農(nóng)用車、拖拉機、貨運三輪車、摩托車、專用機械車及無牌無證車、黑車、報廢車等不符合安全要求的車輛。學(xué)生家長或?qū)W生本人因各種原因,仍執(zhí)意乘坐不符合安全要求車輛的,如在上學(xué)、放學(xué)途中發(fā)生意外交通安全事故時,根據(jù)《中小學(xué)生傷害事故處理辦法》的有關(guān)規(guī)定,學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

  4、乘坐證件齊全、牌照完備、有營運手續(xù)的車輛時,要做到排隊候車,有序上車,不將身體的任何部位伸出車外,不向車外拋撒石塊、紙屑、果皮等物品。乘車時學(xué)生應(yīng)索要車票,以利于處理和解決一些相關(guān)問題。

  5、家長駕二輪摩托車接送學(xué)生,應(yīng)戴好頭盔,不酒后駕車,不闖紅燈。

  6、家長經(jīng)常與學(xué)校取得聯(lián)系,了解學(xué)生校內(nèi)遵守交通法規(guī)情況,負(fù)責(zé)放學(xué)回家及節(jié)假日期間對學(xué)生的教育管理。

  本責(zé)任書一式二份,學(xué)校、學(xué)生及家長各執(zhí)一份。 本責(zé)任書自簽定之日至學(xué)生畢業(yè)期間一直有效。

  橫車中學(xué)(章)

  負(fù)責(zé)人: 學(xué)生(簽字):

  班主任: 家長(簽字):

  20XX年1月22日

  學(xué)生安全責(zé)任書7

  為了確保學(xué)生上學(xué)期間的人身安全,明確責(zé)任界限,健全學(xué)校教育、家庭教育、社會教育一體化網(wǎng)絡(luò),根據(jù)上級文件精神,結(jié)合學(xué)校實際,特簽訂本安全責(zé)任書:

  1、學(xué)校、班級、教師要牢固樹立“安全第一”的思想,把此項工作列入重要議事日程,實行安全責(zé)任制;校長對全校安全負(fù)總責(zé),學(xué)校各部門負(fù)責(zé)人和工作人員對本部門的安全負(fù)責(zé)。學(xué)校與各班簽訂安全責(zé)任書。

  2、學(xué)校經(jīng)常進行安全法紀(jì)教育,檢查安全工作。家庭教育是學(xué)校教育的重要組成部分,作為學(xué)生法定第一監(jiān)護人的家長有責(zé)任教育子女遵紀(jì)守法,用《小學(xué)生日常行為規(guī)范》和《中小學(xué)生守則》來規(guī)范子女言行,做到家、校教育合一。

  3、嚴(yán)禁在校內(nèi)追逐打鬧,不做危險性游戲,不跨越欄桿,不爬圍墻,上下樓梯不擁擠,集體活動時一切行動聽指揮。如有違反,造成傷害的由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

  4、學(xué)生之間違紀(jì)造成傷害的由肇事方負(fù)責(zé),并承擔(dān)一切費用。

  5、嚴(yán)禁教師體罰學(xué)生和變相體罰學(xué)生,如因此造成后果的由教師相互本人負(fù)責(zé);但屬履行職責(zé),進行正常批評教育,出現(xiàn)意外后果的,由學(xué)生方負(fù)責(zé)。

  6、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動,因組織不周,造成意外傷害的,學(xué)校應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,因?qū)W生不聽指揮,違背有關(guān)規(guī)定,造成意外傷害的,學(xué)生應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

  7、學(xué)生在校外造成社會危害,由學(xué)生方負(fù)責(zé)經(jīng)濟賠償,觸犯法律的由公安部門依法處理。

  8、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則,出現(xiàn)事故的,由肇事方負(fù)責(zé),嚴(yán)禁學(xué)生騎自行車,否則發(fā)生事故的,由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

  9、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火和在教室內(nèi)點蠟燭、玩電、玩鞭炮、玩銳刃鈍器物等,一旦出現(xiàn)后果,由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

  10、禁止學(xué)生在學(xué)校內(nèi)吃零食,如因亂吃亂喝造成意外后果的,由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

  11、學(xué)生在校內(nèi),校方由責(zé)任保護其不受非法侵害,在校外遭受到不法侵害,由政府部門追究責(zé)任。

  12、嚴(yán)禁學(xué)生擅自到溝塘、水庫、江河游泳、洗澡,否則造成意外事故一切由學(xué)生方負(fù)責(zé),校方概不負(fù)責(zé)。

  13、學(xué)生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害,學(xué)校有責(zé)任配合家長向保險公司申請索賠。(指已參保學(xué)生)

  14、凡學(xué)生在校外發(fā)生的一切事故,責(zé)任概由學(xué)生家長負(fù)責(zé)

  15、學(xué)生身體健康發(fā)生異常情況,(曾有何病史,不便劇烈運動)及時通知學(xué)校老師,以便共同管理,以免意外事故發(fā)生。

  16、本責(zé)任書意一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字至學(xué)生畢業(yè)終止。

  學(xué)校(蓋公章)___年級___班

  校長(簽名)__________學(xué)生家長(簽名)__________

  班主任(簽名)__________學(xué)生(簽名)__________

  年 月 日

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