心理咨詢之強(qiáng)迫癥
對(duì)于強(qiáng)迫癥，你有多少的了解?下面是小編推薦給大家的心理咨詢之強(qiáng)迫癥，希望能帶給大家?guī)椭?/p>
案例
張某，男，20歲，東營(yíng)市某中學(xué)學(xué)生。該生從小學(xué)習(xí)很好，經(jīng)�？嫉谝弧５�“從小就非常不老實(shí)，在小學(xué)時(shí)，曾將胳膊摔斷，而且也經(jīng)常和別人打架，幾乎天天被人找上門。人家領(lǐng)著孩子找上門，我父親就十分生氣，就打我，這樣我?guī)缀跆焯彀ご颍胰耘f不改。我從小誰(shuí)都不服，十分膽大。”
“到了初中，學(xué)習(xí)仍然很好，可仍惡習(xí)不改，還經(jīng)常和老師鬧別扭。有一次，我又和校長(zhǎng)打了一架，他不讓我上學(xué)了。后來(lái)，父親向校長(zhǎng)賠禮道歉，幾經(jīng)周折，我勉強(qiáng)又上學(xué)了。”
此生考上高中以后，毛病依然未改。剛?cè)敫咧幸粋�(gè)周，便伙同其他兩人，與高年級(jí)同學(xué)打架，被學(xué)校嚴(yán)肅處理，受到嚴(yán)重警告處分。可是，不久他又伙同他人，把另一個(gè)同學(xué)打成重傷，使其住院兩月之久，賠了不少醫(yī)藥費(fèi)，并被學(xué)校開(kāi)除。由于多方努力，在寫(xiě)了保證書(shū)的前提下，兩個(gè)月后又去上學(xué)。
主訴
“從那次打架后，我們兩個(gè)被趕回家，我回家看到我家里人為了我的事整天奔走，愁眉苦臉，心里很不是滋味，就下決心改掉老毛病，并把以后怎樣為人處事寫(xiě)在家里的一個(gè)本子上。”
“重來(lái)上學(xué)后，我就認(rèn)認(rèn)真真按照我所規(guī)定的做，做事非常謹(jǐn)慎。開(kāi)始幾天，除了和同學(xué)互相問(wèn)候，其他的什么都不說(shuō)，偶爾和同學(xué)們?cè)谝黄�，也不象以前那樣，只是說(shuō)些面上的話，同學(xué)們都說(shuō)我變了許多。過(guò)了幾天，我覺(jué)得這樣非常難受，漸漸說(shuō)話又多了起來(lái)，但對(duì)自己言行仍是十分注意，有時(shí)和別的同學(xué)鬧得有點(diǎn)厲害了，就生怕得罪了人，也開(kāi)始胡亂猜疑。有時(shí)看到別人目光有點(diǎn)特別，或者和我說(shuō)話時(shí)面部表情有什么稍微的和以前不同，就十分緊張。對(duì)老師見(jiàn)到我的表情，我也十分注意，稍微發(fā)現(xiàn)點(diǎn)什么就胡思亂想。同時(shí)，對(duì)老師、同學(xué)對(duì)我的看法和評(píng)價(jià)也十分關(guān)心，與有的同學(xué)鬧點(diǎn)小別扭，就生怕他在背后說(shuō)我壞話，便努力使自己與所有同學(xué)都保持良好關(guān)系。但以前的有些壞毛病仍無(wú)法改掉，如遇事總想顯示比別人強(qiáng)。同時(shí)，自那件事后，村里人對(duì)我的看法也有了新變化，所以，我重新上學(xué)后，非常小心，覺(jué)得如再被開(kāi)除回家，我簡(jiǎn)直沒(méi)法在村里呆下去了，因而，干什么事都前思后想，每干完一件小事，都重新想一遍該不該這樣做。”
“到后來(lái)，考試時(shí)開(kāi)始焦躁，如看到筆頭有點(diǎn)小裂縫，就用透明膠粘起來(lái)，雖不影響寫(xiě)字了，但還是老覺(jué)得別扭，老是想它。心里知道沒(méi)事，不應(yīng)該想，可是又總是想，心里很煩躁，影響了考試。后來(lái)考試時(shí)，偶爾感覺(jué)到鞋底有點(diǎn)不平，腰帶有點(diǎn)緊，就感到很不舒服，就老想，心里想不去管它，可是越不想想，就越想。其實(shí)鞋底根本就很平，腰帶也不緊。自此以后，平時(shí)上課也想，無(wú)法好好學(xué)習(xí)。后來(lái)又發(fā)展到看到衣服上有點(diǎn)臟或有點(diǎn)小線頭之類的也想。這一毛病持續(xù)了差不多一年。”
“后來(lái)我又開(kāi)始嫌別人臟，嫌?xùn)|西臟，總怕別人把什么病傳染給我。有一次，筆不小心摔在地上，我就想，筆掉的地方也許有人吐過(guò)痰，也許有人的鞋踩過(guò)，于是覺(jué)得很臟，摸完筆后就什么東西也不敢摸了。還有一次，一個(gè)同學(xué)做了手術(shù)，我知道這種病根本不傳染，但我仍然十分擔(dān)心，有時(shí)這個(gè)同學(xué)碰我一下，我就十分緊張，把碰到的衣服的那個(gè)地方擦了好幾遍才放心。”
“再后來(lái)，對(duì)學(xué)習(xí)上本不該想的問(wèn)題胡思亂想。如對(duì) 3是 6的1/2與 3是 6的 1/2倍，我就懷疑，心里也知道它們意思一樣，但還是懷疑，就查找各種資料。就這樣無(wú)休止地懷疑，弄得頭昏腦脹，十分難受。就是買東西時(shí)也老懷疑算錯(cuò)賬。”
診斷
強(qiáng)迫癥的典型特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和有意識(shí)的`自我反強(qiáng)迫并存，二者的沖突導(dǎo)致患者十分痛苦。由來(lái)詢者反映的情況可以看出，他患的是強(qiáng)迫性神經(jīng)癥：強(qiáng)迫觀念(強(qiáng)迫疑慮為主)并伴有強(qiáng)迫行為。
案例分析
強(qiáng)迫癥屬于一種壓力型的神經(jīng)癥，往往由重大現(xiàn)實(shí)生活事件引起。張某自從打架被開(kāi)除以后，面對(duì)學(xué)校、家庭及村里人對(duì)其看法的三重壓力，產(chǎn)生了很強(qiáng)的悔改心理。因而自返校后，為人處事十分小心，與前判若兩人。但因其毛病時(shí)間已久，擔(dān)心克服不掉，再度引起同學(xué)及老師的不滿，因而對(duì)老師、同學(xué)的反應(yīng)十分敏感，便加強(qiáng)自我克制，而越加克制，越擔(dān)心他人看法，矛盾癥結(jié)由此產(chǎn)生。隨著壓力的加大，矛盾的加深，矛盾沖突發(fā)生變形，由擔(dān)心他人的看法發(fā)展為對(duì)自身物體及身體有關(guān)部位的關(guān)注，后來(lái)又發(fā)展到對(duì)他人的懷疑，最后發(fā)展到對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的懷疑。
強(qiáng)迫癥狀的形成往往以強(qiáng)迫性格為背景。張某原本性格開(kāi)朗、大膽、滿不在乎、不拘小節(jié)，自經(jīng)歷那次事件以后，力圖改變自己的性格，由于改變和完善的途徑不正確，又走向了另一個(gè)極端，致使性格變得敏感、多疑、孤僻、刻板和膽怯。這就具備了強(qiáng)迫性性格特征。
咨詢過(guò)程及指導(dǎo)意見(jiàn)
患者于1997年3月份第一次來(lái)到心理咨詢室，面帶愁容、燃懷。我請(qǐng)他坐下后，他便立即述說(shuō)起來(lái)：“老師，我十分痛苦，也不知為什么，我總是對(duì)一些事情產(chǎn)生懷疑，雖然覺(jué)得沒(méi)有必要，但控制不住，弄得我十分痛苦，老師您看怎么辦?”從他這幾句簡(jiǎn)單的表述中，我已初步明確這是一種強(qiáng)迫癥狀，于是我又問(wèn)了幾個(gè)具體問(wèn)題，但他往往說(shuō)不出來(lái)或語(yǔ)無(wú)倫次。在這種情況下，我對(duì)他講：“你這種問(wèn)題是能夠解決的，但你必須完成一個(gè)作業(yè)，回去以后，你重點(diǎn)考慮以下幾個(gè)問(wèn)題，并把它寫(xiě)下來(lái)。第一，你這種癥狀的具體表現(xiàn)有哪些?當(dāng)時(shí)的具體感受是怎樣的?最好按時(shí)間的先后順序?qū)懴聛?lái)。第二，這種癥狀最早從何時(shí)開(kāi)始的?為什么?第三，把你從小時(shí)候與現(xiàn)在的具體情況介紹一下。”
幾天后，他來(lái)到咨詢室，把完成的作業(yè)交給了我，具體內(nèi)容如上所述。從他詳細(xì)的敘述中，我進(jìn)一步明確了他的癥狀特征，對(duì)原因也有了一個(gè)較為清晰的線索。經(jīng)過(guò)分析和考慮之后，制定了咨詢的具體方案和步驟。
第一步，向他說(shuō)明他患的是一種心理毛病，是強(qiáng)迫性神經(jīng)癥中的強(qiáng)迫懷疑并伴有強(qiáng)迫行為。并進(jìn)一步解釋這種心理障礙的特點(diǎn)及一般形成過(guò)程。同時(shí)，向他說(shuō)明這病不是人們常說(shuō)的精神病，也不會(huì)導(dǎo)致精神病，以解除其不必要的心理負(fù)擔(dān)。
第二步，與患者共同探討病癥的發(fā)生過(guò)程，目的是使他明確此癥的發(fā)病原因，揭開(kāi)患者心中的疑惑，為進(jìn)一步治療奠定良好的基礎(chǔ)。
第三步，采用森田療法具體施治。首先向他介紹森田療法，并反復(fù)多次用事實(shí)說(shuō)明如何順其自然地學(xué)習(xí)和生活，對(duì)癥狀要采取無(wú)所謂態(tài)度，不回避，也不過(guò)于關(guān)注和思慮。癥狀發(fā)生時(shí)，不要在意，不去管它，該干啥就干啥。這樣做癥狀就會(huì)逐漸減輕，堅(jiān)持下去，癥狀就會(huì)消除。其次，向他說(shuō)明采用森田療法的目的。順其自然，就是為了打破有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫這個(gè)惡性循環(huán)，只要順其自然，強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫的矛盾癥結(jié)就會(huì)解開(kāi)，癥狀就會(huì)逐漸消除。這樣就增強(qiáng)了他采用此法的自覺(jué)性和堅(jiān)定性。
同時(shí)，還配以認(rèn)知療法。具體解釋?xiě)?yīng)如何對(duì)待挫折，特別是詳細(xì)說(shuō)明，對(duì)待挫折關(guān)鍵是找到導(dǎo)致挫折的根本原因，并采用定確的理性的途徑和方法加以克服，而不能對(duì)自己的一切都加以否定。同時(shí)要注意道德和行為修養(yǎng)等。
延伸閱讀：
強(qiáng)迫癥="強(qiáng)迫及相關(guān)障礙"
在2013年出版的DSM-5中，強(qiáng)迫癥的診斷分類變化最大，強(qiáng)迫癥從焦慮障礙中被分離出來(lái)，與軀體變形障礙、拔毛癥、囤積障礙和抓痕障礙組成一個(gè)獨(dú)立的疾病分類——"強(qiáng)迫及相關(guān)障礙"。這一巨變?cè)从谶@些疾病有著共同的臨床特征，即持續(xù)性、侵入性、不必要的強(qiáng)迫思維及反復(fù)的強(qiáng)迫行為，反映出近年來(lái)學(xué)術(shù)界對(duì)強(qiáng)迫癥疾病實(shí)質(zhì)逐漸深入的認(rèn)識(shí)，及對(duì)強(qiáng)迫癥臨床病理癥的理解。
由于強(qiáng)迫癥的臨床癥狀復(fù)雜多變、強(qiáng)迫癥與其他疾病的高共患率、慢性遷延性病程、病因及病理機(jī)制不清、藥物及心理治療并重且依然療效差等，臨床實(shí)踐中強(qiáng)迫癥的診療面臨著諸多問(wèn)題。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家歷時(shí)2年多時(shí)間編寫(xiě)了《中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南》(精編版)發(fā)表在《中華精神科雜志》上。(《中華精神科雜志》.2016,49:353)
反復(fù)出現(xiàn)的想法或行為 需重復(fù)確認(rèn)來(lái)減輕痛苦
指南介紹，強(qiáng)迫癥在世界范圍內(nèi)的終身患病率為0.8%~3.0%，與其他嚴(yán)重致殘性精神疾病性障礙(約1%)近似。國(guó)內(nèi)報(bào)道的強(qiáng)迫癥患病率總體上低于多數(shù)西方國(guó)家，女性高于男性，平均發(fā)病年齡19~35歲，56%~83%的強(qiáng)迫癥患者至少共患1種其他精神障礙，如情感障礙、焦慮障礙、神經(jīng)性厭食癥和貪食癥、酒精或物質(zhì)濫用或依賴、抽動(dòng)障礙等。
強(qiáng)迫癥的主要特點(diǎn)是反復(fù)或重復(fù)出現(xiàn)的想法或行為，明知不合理或是過(guò)分的，但難以控制或擺脫，需通過(guò)重復(fù)或反復(fù)確認(rèn)來(lái)減輕痛苦。強(qiáng)迫癥可涉及各個(gè)心理活動(dòng)領(lǐng)域，包括感知覺(jué)、注意、記憶、思維、情感、動(dòng)作和行為，以及人際關(guān)系等。臨床上一般分為強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為兩方面。
評(píng)估自知力水平和是否伴抽動(dòng)有重要意義
由于強(qiáng)迫癥的臨床癥狀表現(xiàn)形形色色，涉及思維、注意、感知、活動(dòng)等多方面，需要進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估，包括：(1)癥狀的識(shí)別、診斷與鑒別診斷;(2)治療的依從性、適應(yīng)證與禁忌證、療效與不良反應(yīng);(3)生活質(zhì)量與社會(huì)功能康復(fù)等。
評(píng)估方法包括：病史的采集與精神檢查;定式化檢查，如自評(píng)和他評(píng)量表或問(wèn)卷，包括人格測(cè)驗(yàn)等;實(shí)驗(yàn)室與腦影像學(xué)檢查等。
目前最常用的強(qiáng)迫癥及相關(guān)癥狀評(píng)定量表為耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Y-BOCS)，包括成人版和兒童版，主要針對(duì)強(qiáng)迫癥各種癥狀表現(xiàn)和嚴(yán)重性進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化評(píng)估。Y-BOCS也是評(píng)估療效最常用的量表。絕大多數(shù)強(qiáng)迫癥患者存在焦慮、抑郁等相關(guān)情緒問(wèn)題，因此還常常評(píng)估抑郁焦慮的嚴(yán)重程度以及患者的社會(huì)功能。
診斷標(biāo)準(zhǔn)包括ICD-10和DSM系統(tǒng)。簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談(MINI)是一個(gè)簡(jiǎn)單有效且可靠的定式訪談工具，訪談過(guò)程簡(jiǎn)短，更易于在臨床實(shí)踐中推廣。
DSM-5中強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化中最具有臨床意義的2處改變?yōu)樵黾恿俗灾统閯?dòng)相關(guān)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，這2條對(duì)治療有重要影響。在DSM-5中強(qiáng)迫癥患者自知力的判斷擴(kuò)大到更寬的自知力評(píng)估范圍，甚至包括強(qiáng)迫癥妄想性觀念。評(píng)估強(qiáng)迫癥患者的自知力水平、是否伴有抽動(dòng)，對(duì)于患者治療策略的選擇有重要意義。
兒童青少年是強(qiáng)迫癥的高發(fā)人群，兒童強(qiáng)迫癥患者臨床表現(xiàn)具有年齡特性，常用的篩查量表為兒童版Y-BOCS，該量表是年齡向下延伸的成人版Y-BOCS(適用年齡8~17歲)，為臨床醫(yī)生用評(píng)定量表，對(duì)兒童強(qiáng)迫癥狀及嚴(yán)重程度進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化評(píng)估。
治療目標(biāo)為顯著減輕強(qiáng)迫癥狀 基本恢復(fù)社會(huì)功能
強(qiáng)迫癥的治療目標(biāo)是：強(qiáng)迫癥狀顯著減輕，社會(huì)功能基本恢復(fù)，能有效應(yīng)對(duì)壓力和減少?gòu)?fù)發(fā)(圖1)。
藥物治療 病情較重，伴軀體疾病或其他精神疾病，先前對(duì)藥物治療反應(yīng)良好，不能配合心理治療或無(wú)法獲得心理治療，愿意采用并可獲得藥物治療的患者，可根據(jù)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及推薦標(biāo)準(zhǔn)，權(quán)衡藥物療效和安全性，推薦適宜的治療藥物。一線治療藥物為SSRI;二線治療藥物為三環(huán)類藥物、SSRI藥物;第2代抗精神病藥是最常用且增效作用確切的藥物。
心理治療 強(qiáng)迫癥的臨床癥狀復(fù)雜多樣，其病理心理機(jī)制與多種因素有關(guān)，沒(méi)有哪一種心理學(xué)理論能解釋強(qiáng)迫癥的所有癥狀，對(duì)不同的強(qiáng)迫癥狀應(yīng)選擇適合的心理療法才會(huì)達(dá)到治療效果。
指南推薦以強(qiáng)迫癥的暴露儀式阻斷(ERP)及包含行為試驗(yàn)成分的認(rèn)知治療為強(qiáng)迫癥心理治療的首選心理療法(1/A)。在治療師不足或治療需求大的地區(qū)，更推薦團(tuán)體認(rèn)知行為治療(CBT，1/A)。推薦將患者的生活伴侶共同納入治療，對(duì)其進(jìn)行行為干預(yù)以減少容納行為(1/A)。以治療師指導(dǎo)的面談式CBT治療作為首選，對(duì)于難以獲得面談式治療機(jī)會(huì)的患者，可選擇電腦自助CBT或網(wǎng)絡(luò)CBT (1/A)。
指南不推薦壓力管理訓(xùn)練(SMT)作為心理治療或藥物增效治療的首選(1/A)。建議將動(dòng)機(jī)性訪談(MI)融入CBT治療(2/B)。不推薦動(dòng)力性心理治療作為首選的心理治療方式(3/C)。目前不推薦將基于東方文化的心理治療單獨(dú)用于強(qiáng)迫癥的治療(3/C)。
物理治療 物理治療常用于強(qiáng)迫癥的增效治療。常用的治療包括：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;改良電休克治療;腦深部電刺激;迷走神經(jīng)刺激。
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