精神分裂癥的治療方法
精神分裂癥的治療方法.一起來學(xué)習(xí)吧?
精神分裂癥中醫(yī)治療方法
對(duì)于精神分裂癥的中醫(yī)療法：
1、氣滯血瘀型
精神分裂癥中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①舌質(zhì)紫或瘀暗;②少苔，舌下脈曲張瘀血;③脈澀或弦。
精神分裂癥中醫(yī)治療：中草藥選新制柴胡湯。中成藥選血府逐瘀口服液。單方驗(yàn)方選地龍。其他療法有電針、拔罐、按摩、推拿、藥浴、激光等。本型與偏執(zhí)型大致相符。
2、痰火內(nèi)擾型
精神分裂癥中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①舌質(zhì)紅或絳;②舌苔黃厚或黃膩;③脈滑數(shù)有力。
精神分裂癥中醫(yī)治療：中草藥選解郁化痰湯。中成藥選礞石滾痰丸。單方驗(yàn)方選瓜蒂。其他療法有電針、過梁針、挑治、刮痧等。
取穴方一：頭兩側(cè)(相當(dāng)于太陽穴)、肘彎處(相當(dāng)于曲澤穴)。
方法：用點(diǎn)刺放血法。用三棱針在上述部位各點(diǎn)刺1針(點(diǎn)刺出血)，約流出紫黑血100毫升。隔15日左右再刺1次。
主治：精神分裂癥。一般因驚嚇?biāo)拢C見到處亂跑、嚎叫、啼哭或傻笑、唱歌等。
效果：屢用效佳。一般1-2次即可痊愈。
附記：引自《江西中醫(yī)藥》(2)1984。
取穴方二：分2組。一為人中、內(nèi)關(guān)、太沖、十宣;二為風(fēng)府、大椎、陶道、豐隆。
方法：1組穴用捏緊放血法。用三棱針在所選穴位點(diǎn)刺放血，體壯、證重者出血宜多。體弱、證輕者宜少。2組穴用刺血加拔罐法，先用三棱針點(diǎn)刺放血，針后拔火罐，以吸拔出血各5-10毫升為主。隔日1次，10次為1療程。
主治：精神分裂癥(狂證)。
效果：多年使用，效果甚佳。一般1-2次即可見效，連治2-3療程即愈。
取穴方三：分4組。即背正中線(督脈)各旁開1.4厘米處(雙側(cè))相當(dāng)于2、3胸椎間和3、4胸椎間為第1組;4、5胸椎間和5、6胸椎間為第2組;6、7胸椎間和7、8胸椎間為第3組;8、9胸椎間和9、10胸椎間為第4組。
方法：用割治加拔罐。按第1-4組順序，每次取1組。按先下后上，先左后右進(jìn)行割拔。消毒后，用手術(shù)刀橫割穴位1.5厘米長(zhǎng)，深達(dá)真皮下(約0.2-0.3厘米)。割后立即在刀口處連續(xù)用閃火法拔罐2次，每次6-8分鐘。第1次拔出血液約10-30毫升為宜，第2次少量出血或不出血。去罐后將云南白藥撤在刀口上，敷料封蓋。每隔2周1次，割完4組為1療程，中病即止，不必全割拔。
主治：精神病(精神分裂癥)。
效果：治療精神病162例，痊愈127例(占78%)，顯效24例(占15%)，進(jìn)步5例(占30%)，無效6例�？傆行蕿�96%。
附記：引自《河南中醫(yī)》(6)1984。禁忌：①對(duì)出血性素質(zhì)，嚴(yán)重心臟病、高熱、局部水腫、急性感染及孕婦等均禁用此法。②此法不適用于腦疝、腦炎、腦外傷、中毒和豬囊蟲病等引起的患者。
取穴方四：曲澤、陽交、太沖、足三里。
方法：用點(diǎn)刺放血法。用三棱針在所選穴位或穴位附近血絡(luò)點(diǎn)刺放血，首次宜多(約總出血量15-30毫升)，以后遞減。體壯宜多，體弱宜少。每日或隔日1次。
主治：精神分裂癥(狂證)。
效果：多年使用，療效較為滿意。
附記：待病情控制后，可改為每周1次，直至痊愈。若同時(shí)配合藥物外治，效果尤佳。方用礞石滾痰丸15克，大黃、赤芍各30克，三棱、莪術(shù)各60克，其研細(xì)末。每取藥末15-30克，以蜂蜜適量調(diào)和成膏狀，敷于臍孔中，外以紗覆蓋，膠布固定。每日換藥1次。本方適用于周期性精神病。
精神分裂癥西醫(yī)治療方法
(一)治療
精神分裂癥的治療中，抗精神病藥物起著重要作用。支持性心理治療，改善病人的社會(huì)生活環(huán)境以及為提高病人社會(huì)適應(yīng)能力的康復(fù)措施，亦十分重要。一般在急性階段，以藥物治療為主。慢性階段，心理社會(huì)康復(fù)措施對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和提高病人社會(huì)適應(yīng)能力有十分重要的作用。
1.抗精神病藥物治療 抗精神病藥物，又稱神經(jīng)阻滯劑，能有效地控制精神分裂癥的精神癥狀，40多年來廣泛應(yīng)用于臨床，明顯提高了精神癥狀的緩解率和精神病患者的出院率。有作者統(tǒng)計(jì)近100項(xiàng)(AF Lehman，1998)雙盲對(duì)照，發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物能對(duì)50%～80%左右精神分裂癥陽性癥狀有明顯療效，而對(duì)照安慰劑僅5%～45%左右。
最常用的抗精神病藥物，最早在20世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)的有以氯丙嗪為代表的吩噻嗪類(Phenothiazine)藥物;繼之出現(xiàn)以氟哌啶醇為代表的丁酰苯類(Butyrophenone)，以及以氯普噻噸(泰爾登)為代表的硫雜蒽類(Thioxanthene)藥物。按臨床作用特點(diǎn)，可分為低效價(jià)和高效價(jià)兩類。前者以氯丙嗪為代表，以鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、抗興奮和抗幻覺妄想作用明顯、錐體外系副作用較輕、但對(duì)心血管和肝功能影響較明顯為特點(diǎn)，治療劑量較大。第二類以氟哌啶醇、三氟拉嗪為代表。此類藥物的抗幻覺、妄想作用較突出，錐體外系副作用較嚴(yán)重，無鎮(zhèn)靜、抗興奮作用，對(duì)內(nèi)臟功能的副作用較輕。此外又發(fā)現(xiàn)苯甲酰胺類(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病藥物。
非典型抗精神病藥物氯氮平有明顯鎮(zhèn)靜和抗精神病癥狀的作用，而錐體外系副作用甚輕。其主要副作用是可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少甚至缺乏的副作用。一度在國(guó)際上停止使用，但以后發(fā)現(xiàn)氯氮平對(duì)難治性精神分裂癥的療效優(yōu)于前幾類抗精神病藥物而又開始在臨床應(yīng)用。但需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)白細(xì)胞總數(shù)及分類，尤其在治療早期。此外，氯氮平的發(fā)現(xiàn)引起了神經(jīng)生化和精神藥理學(xué)界對(duì)5-HT拮抗作用在治療效果以及神經(jīng)阻滯劑耐受性方面的關(guān)注(Fleischnacker WW，1999)。
為減輕上述抗精神病藥物的副作用，出現(xiàn)了第二代抗精神病藥物，如既作用于DA受體，又作用于5-HT受體的利培酮(Risperidone)以及與氯氮平化學(xué)結(jié)構(gòu)類似，但沒有白細(xì)胞缺乏副作用的藥物奧氮平(Olanzapine)，以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等。
藥物的選擇，應(yīng)考慮到臨床癥狀特點(diǎn)以及病人的軀體狀況特點(diǎn)。
(1)急性期系統(tǒng)藥物治療：首次發(fā)病或緩解后復(fù)發(fā)的病人，抗精神病藥物治療力求系統(tǒng)和充分，以求得到較深的臨床緩解。一般療程為8～10周。常用抗精神病藥物的劑量如下：
�、俾缺海褐委焺┝恳话銥�300～400mg/d。60歲以上老年人的治療劑量，一般為成人的1/2或1/3。
②奮乃靜：除鎮(zhèn)靜作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。對(duì)心血管系統(tǒng)、肝臟和造血系統(tǒng)的副作用較氯丙嗪輕。適用于老年、軀體情況較差的患者。成人治療量40～60mg/d。
�、廴海核幬锊粌H無鎮(zhèn)靜作用，相反有興奮、激活作用。有明顯抗幻覺妄想作用。對(duì)行為退縮、情感淡漠等癥狀有一定療效。適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥。成人劑量20～30mg/d。
�、芊哙ご迹菏嵌□１筋愃幬铩１舅幠茌^迅速地控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮，有抗幻覺妄想作用，對(duì)慢性癥狀亦有一定療效。錐體外系副作用較明顯。成人治療劑量12～20mg/d。
⑤氟哌噻噸(三氟噻噸，復(fù)康素)：本藥對(duì)陰性癥狀效果較好。劑量10～20mg/d。日量在20mg以上時(shí)，易出現(xiàn)錐體外系副作用。對(duì)造血系統(tǒng)、肝、腎無毒性作用。起效較快，2周內(nèi)見效。
�、拗槁揉鐕�(氯噻噸，高抗素)：本藥對(duì)妄想、幻覺以及興奮、沖動(dòng)等行為障礙效果較好。每片10mg，治療劑量40～80mg/d。起效較快，1周可出現(xiàn)療效。
�、呗鹊剑阂蚱溆忻黠@抗精神病作用，而錐體外系副作用甚輕，而開始應(yīng)用于臨床。其主要缺點(diǎn)是可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少甚至缺乏的副作用，出現(xiàn)率約1%左右。需要定期檢測(cè)，治療開始2個(gè)月需每周1次，3個(gè)月后需每2周1次。一旦出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥。國(guó)內(nèi)外雙盲研究資料顯示，氯氮平對(duì)急性精神分裂癥癥狀療效與氯丙嗪等相等同，但對(duì)難治性精神分裂癥療效優(yōu)于氯丙嗪(Meltzer HY，1995)。國(guó)外對(duì)難治性精神分裂癥6周雙盲、多中心協(xié)作資料(Kane，1988)，發(fā)現(xiàn)氯氮平600mg/d的療效優(yōu)于氯丙嗪1200mg/d，前者20%有效，后者為4%。常用治療劑量300～400mg/d。
�、嗍姹乩�(Sulpiride)：臨床總療效與氯丙嗪相接近，對(duì)控制幻覺、妄想、思維邏輯障礙有效外，對(duì)改善病人情緒、與周圍人接觸亦有治療作用。治療平均劑量600～800mg/d。
20世紀(jì)90年代以來，出現(xiàn)了第二代新型抗精神病藥物。這類藥物的藥理作用不僅限于D2受體，同時(shí)作用于5-HT2受體及其他受體。其特點(diǎn)是錐體外系副作用等明顯低于第一代。
�、崂嗤�(維思通)：是5-HT2/D2受體平衡拮抗劑。其主要優(yōu)點(diǎn)是錐體外系副作用較輕，除對(duì)妄想等陽性癥狀有效外，亦能改善陰性癥狀。國(guó)內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn)，利培酮治療精神分裂癥對(duì)陽性癥狀及陰性癥狀均有效，患者對(duì)該藥的耐受性及依從性也較好(顧牛范，1998)。成人治療劑量為3～4mg/d，個(gè)別可達(dá)6mg/d。
⑩奧氮平(奧蘭扎平)：作用于D4、D3、D2受體及5-HT2、α2受體。較氯氮平的優(yōu)點(diǎn)是無粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重副作用，無錐體外系副作用。國(guó)內(nèi)臨床研究發(fā)現(xiàn)，奧氮平對(duì)陽性、陰性癥狀以及一般精神病態(tài)均有良好療效，錐體外系不良反應(yīng)少(舒良，1999)。成人治療劑量為5～20mg/d。
?長(zhǎng)效針劑：適用于有明顯精神癥狀而拒絕服藥或有藏藥企圖的病人，以及處于鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療階段的病人。
治療劑量：屬于吩噻嗪類藥物的有癸氟奮乃靜(氟奮乃靜癸酸酯)12.5～25～50mg，每2～3周肌內(nèi)注射一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)，50～100mg，每3～4周肌注1次;屬于丁酰苯類的有癸氟哌啶醇(安度利可長(zhǎng)效針劑)50～100mg肌注，每2～4周1次;五氟利多30～40mg口服，每周1次。少數(shù)病人可用至每周120mg。
此外，硫雜蒽類的長(zhǎng)效針劑： 癸氟哌噻噸(三氟噻噸癸酸酯，氟哌噻噸癸酸酯)每2周肌注20～40mg，對(duì)改善慢性癥狀有效，且療效較快。癸酸珠氯噻醇 (癸酸氯哌噻噸)，每2周肌注200mg，對(duì)改善陽性和陰性癥狀均有效。
維持治療：癸氟奮乃靜(氟癸酯)12.5～25mg，每4～6周肌注一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)50～100mg，每4～8周肌注1次;或癸氟哌啶醇50～100mg，每月肌注1次;或口服五氟利多10～20mg，每周1次。
藥物的劑量因人而異。一般從小劑量開始，逐漸加量，速度因個(gè)體對(duì)藥物的耐受情況和對(duì)藥物的敏感性而異。一般于10天至2周內(nèi)加至治療劑量，一般在治療量4～6周內(nèi)可控制急性精神分裂癥癥狀。
對(duì)有明顯自傷、傷人、興奮躁動(dòng)病人，宜迅速控制興奮，防止病人發(fā)生意外。人工冬眠常溫治療(氯丙嗪和異丙嗪各50mg肌注， 2次/d)或快速氟哌啶醇肌注治療(3～4次/d，每次5～10mg)，與口服常規(guī)給藥相比，有療效短、顯效快、安全的優(yōu)點(diǎn)。約50%病人在兩周內(nèi)明顯改善精神癥狀。氯丙嗪可引起低血壓副作用，老年血壓高者慎用。
(2)繼續(xù)治療和維持治療：
�、倮^續(xù)治療：在急性期精神癥狀業(yè)已得到控制后，宜繼續(xù)用抗精神病藥物治療劑量持續(xù)1個(gè)月左右，以期使病情獲得進(jìn)一步緩解。然后逐漸減量進(jìn)行維持治療。
�、诰S持治療：旨在減少?gòu)?fù)發(fā)或癥狀波動(dòng)而再住院。現(xiàn)有的雙盲研究資料表明藥物維持治療對(duì)預(yù)防本病的復(fù)發(fā)十分重要。Kane總結(jié)了21篇1970～1986年發(fā)表的雙盲和安慰劑對(duì)照的有關(guān)研究，證明采用抗精神病藥物的維持治療對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)或再住院十分有價(jià)值。最近有一大宗臨床觀察，在急性癥狀控制后的第1年，如服用抗精神病藥物，復(fù)發(fā)率20%～25%，服安慰劑者為55%。另有作者(Hegarty等)報(bào)道維持治療3年觀察，發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物維持治療組在預(yù)防復(fù)發(fā)上較安慰劑組高2～3倍。長(zhǎng)效制劑的療效和口服制劑無差異。間斷治療一出現(xiàn)癥狀就加藥的效果，不如連續(xù)藥物治療。
維持治療的時(shí)間一般在癥狀緩解后不少于2年。如病人系復(fù)發(fā)，維持治療的時(shí)間要求更長(zhǎng)一些。這一階段的抗精神病藥物逐漸減量，以減至最小劑量而能維持良好的恢復(fù)狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)。一般在3～6個(gè)月后逐漸減至治療量的1/2，如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減量，減至治療量的1/4或1/5。如病人為第2次發(fā)作，藥物維持的時(shí)間更長(zhǎng)一些。即使用較低劑量維持，定期復(fù)查，隨時(shí)調(diào)整劑量，可避免復(fù)發(fā)。
(3)劑量、療效和副作用：抗精神病藥物治療中注意藥物副作用。對(duì)兒童、老年人和軀體疾病及腦損害者治療劑量要偏低。
當(dāng)前傾向抗精神病藥物劑量不宜偏大。國(guó)內(nèi)抗精神病藥物臨床療效、劑量與血藥濃度測(cè)定研究(舒良等)發(fā)現(xiàn)高劑量氟哌啶醇0.4mg/(kg·d)和低劑量0.15mg/(kg·d)臨床療效相同，但前者副作用大于后者。最近國(guó)外PET的研究資料(表9)表明抗精神病藥物的低劑量(如氟哌啶醇5mg)基底神經(jīng)節(jié)D2受體80%被阻滯。
這種低劑量已能在大部分病人身上產(chǎn)生抗精神病的作用。劑量加大可能增加鎮(zhèn)靜作用，但這同時(shí)副作用相應(yīng)增加，特別是錐體外系副作用及其有關(guān)處理較費(fèi)事的遲發(fā)性多動(dòng)癥。故國(guó)外有作者建議為進(jìn)一步控制興奮，可合并短期苯二氮卓類等藥物控制興奮。
從上表可以看出，200mg氯丙嗪，300mg硫利達(dá)嗪(甲硫達(dá)嗪)，4mg氟哌啶醇，800mg舒必利可使基底神經(jīng)節(jié)DA受體的75%～80%受體阻滯。
(4)合并治療：原則上應(yīng)盡可能使用一種抗精神病藥物。有必要時(shí)，可將低效價(jià)和高效價(jià)神經(jīng)阻滯劑合并使用，但宜以一種為主。抑郁癥狀在精神分裂癥病人可見，可能來自疾病本身，或是心理反應(yīng)。有報(bào)道奧氮平(Olanzapine)能減輕抑郁癥癥狀。比較奧氮平(Olanzapine)(5～20mg/d)和氟哌啶醇(5～20mg/d)對(duì)精神分裂癥癥狀和抑郁現(xiàn)象的療效，發(fā)現(xiàn)前者對(duì)抑郁癥狀的療效明顯高于后者，除部分系由于陽性、陰性癥狀的改善，錐體外系反應(yīng)消失外，部分是由于對(duì)情緒改善的直接作用(Tollefson GD，1998)。當(dāng)抑郁癥狀嚴(yán)重時(shí)，可合并抗抑郁藥物治療。
中藥銀杏葉提取物Ginkgo-biloba制劑(商品名舒血寧，每片40mg，含Ginkgo-biloba 9.6mg)，系抗氧化劑，對(duì)腦功能有改善記憶、延緩衰老的作用。北京醫(yī)科大學(xué)經(jīng)臨床多中心對(duì)照研究驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)合并原有抗精神病藥物，治療6～8周后能改善慢性精神分裂癥癥狀。劑量銀杏葉提取物80～120mg，3次/d，療程8～12周(羅和春，1997)。其作用機(jī)制有待研究。
長(zhǎng)期使用大劑量神經(jīng)阻滯劑，易出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，目前尚缺乏有效治療方法，應(yīng)盡量避免其發(fā)生。故應(yīng)：①盡可能用最低有效劑量，保持最佳效應(yīng);②避免用超大劑量;③盡可能少用抗膽堿能藥物;④早期識(shí)別主要副作用，及時(shí)調(diào)整藥物種類或劑量;⑤北京醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所的雙盲研究臨床驗(yàn)證口服異丙嗪(非那根)25～50mg，3次/d，或肌注異丙嗪50mg，2次/d，數(shù)周可明顯減輕遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙癥狀(楊旭東，1999;楊甫德，1998)�？瑰F體外系副作用的藥物，如苯海索，宜在副作用出現(xiàn)后才合并使用。
2.當(dāng)前抗精神病藥的新進(jìn)展
(1)概述：自從20世紀(jì)50年代氯丙嗪?jiǎn)柺酪詠�，各�?guó)先后研制了多種抗精神病藥，為數(shù)成百上千，形成了好幾種類別和系列。但是，這些藥物對(duì)精神分裂癥的療效，實(shí)際上都沒有超過氯丙嗪的水平，這種狀況直到出現(xiàn)了氯氮平以后才有所改觀。我國(guó)早在1970年就已經(jīng)開始在臨床上廣泛應(yīng)用氯氮平。從30年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)看來，可以認(rèn)為此藥療效既好，錐體外系不良反應(yīng)又少，而且它導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏的可能，實(shí)際上可以預(yù)防。對(duì)于這一成功經(jīng)驗(yàn)，雖然我國(guó)醫(yī)生自己沒有清楚地意識(shí)到它的重要性，但卻著實(shí)震驚了各國(guó)精神科醫(yī)生和制藥業(yè)。為此，Sandoz藥廠特地資助Kane進(jìn)行研究，把268例曾經(jīng)應(yīng)用多種抗精神病藥治療而未見療效的難治性精神分裂癥患者，隨機(jī)分成兩組，一組用氯丙嗪，另一組用氯氮平治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯丙嗪組只有4%好轉(zhuǎn)，而氯氮平組卻有37%見效，兩者相差懸殊。從此，美國(guó)FDA才給氯氮平的臨床應(yīng)用“開禁”，但還是心有余悸，規(guī)定在使用時(shí)必須留有余地，要求每周驗(yàn)血以防粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生。正如我國(guó)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)一樣，各國(guó)醫(yī)生對(duì)氯氮平的療效贊嘆不已，但是對(duì)于那么多的限制和次數(shù)繁多的驗(yàn)血，也實(shí)在感到不便。
與此同時(shí)，氯氮平的出現(xiàn)又澄清了另一個(gè)問題：錐體外系反應(yīng)與抗精神病藥的療效并沒有直接關(guān)系，也就是說，錐體外系反應(yīng)并不是治療所必需;氯氮平幾乎沒有錐體外系不良反應(yīng)，而療效卻很好。另外，氯丙嗪等藥，尤其是舒必利，由于較多地持久地阻斷了多巴胺受體，從而大大增加催乳素水平，影響了正常的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致性功能和月經(jīng)的異常。氯氮平則不同，它與多巴胺受體結(jié)合不多，也不持久，在這方面的不良反應(yīng)就明顯減少。
(2)新一代抗精神病藥：各國(guó)醫(yī)藥界紛紛研究氯氮平之所以療效較好、而錐體外系不良反應(yīng)卻較少的原因，一般認(rèn)為有以下幾種可能，或許可以作為研制新抗精神病藥的依據(jù)。
�、俾鹊郊饶茏钄喽喟桶稤2受體，又能阻斷5-HT2受體：從這種理論看來，似乎作為理想的.抗精神病藥，其阻斷5-HT2受體的作用應(yīng)該越大越好，與5HT2/D2結(jié)合的比例應(yīng)越高越好(即抑制常數(shù)的比例應(yīng)該越小越好)。從表10和表11可以看到各種抗精神病藥與受體結(jié)合的資料。
表11所示都是與受體結(jié)合的抑制常數(shù)，數(shù)值越小，說明它與受體的親和力越大。氯氮平與D2的結(jié)合，只是氟哌啶醇的1/125，利培酮為氟哌啶醇的1/3，奧氮平則是1/11。由此可以看出利培酮的錐體外系不良反應(yīng)仍較多的原因所在。在表10中，還可以看出氯氮平和奧氮平的抗膽堿能不良反應(yīng)及嗜睡作用較大，就因?yàn)樗鼈兣cM及H1的結(jié)合，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氟哌啶醇等藥，也高于利培酮。
�、诼鹊捷^少結(jié)合多巴胺D2受體，較多結(jié)合多巴胺D4受體：如果這是氯氮平療效較好的關(guān)鍵所在，那么作為理想的新抗精神病藥，其與D4受體的結(jié)合應(yīng)該越多越好，D4/D2結(jié)合的比例應(yīng)越大越好(即抑制常數(shù)Ki的比例越小越好)。從表12可以看到各種抗精神病藥的D4/D2抑制常數(shù)的比例，除了已被禁用的普拉平外，以氯氮平和奧氮平的數(shù)值最小，似乎可以說明問題。但是有人研制合成了專門與D4結(jié)合的藥物，卻對(duì)精神分裂癥根本沒有治療效用。因此看來D4并不一定是關(guān)鍵所在。
③氯氮平的特點(diǎn)可能在于它能結(jié)合其他受體(如NMDA)：若確是如此，尋找理想抗精神病藥就得另辟蹊徑。最近有人在研究谷氨酸與精神分裂癥的關(guān)系，就是基于這一可能。
�、苈鹊诫m然結(jié)合D2，或許其亞型和效應(yīng)并不相同：舒必利似乎就是如此，但其療效卻不盡如人意。舒必利的幾個(gè)同類藥物都因?yàn)椴涣挤磻?yīng)等問題，最終未能進(jìn)入臨床。看來這條途徑并不一定能夠如意。
在以上這些說法中，最為流行的是第1種。不少制藥集團(tuán)就從這個(gè)理論出發(fā)，研制了多種新的抗精神病藥，例如奧氮平、利培酮、奎硫平、舍吲哚和齊拉西酮等(注：舍吲哚因致QT延長(zhǎng)，已遭FDA禁用)。為了有別于氯丙嗪之類的經(jīng)典抗精神病藥，往往把氯氮平和這些新藥一起統(tǒng)稱為“非典型抗精神病藥”。歸納起來，其特點(diǎn)有3個(gè)：
A.很少或沒有錐體外系不良反應(yīng)，很少或沒有遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。
B.對(duì)精神分裂癥的陰性、陽性和認(rèn)知癥狀的療效都比較好。
C.不增加或很少增加催乳素。
自20世紀(jì)90年代以來，非典型抗精神病藥已自成一族，由于它們的不良反應(yīng)較少，療效較好，因此比較受患者歡迎。其用量已占總用藥量的相當(dāng)大部分，在有些地方已超過一半以上。
(3)理想抗精神病藥：作為一種理想的抗精神病藥，應(yīng)該有以下條件。
�、侔踩菏紫葢�(yīng)該是安全，對(duì)于心、肝、腎等臟器沒有毒性。
②不良反應(yīng)少：各種不良反應(yīng)都應(yīng)該比較少，最好沒有或很少有錐體外系不良反應(yīng);特別應(yīng)該沒有不可逆的不良反應(yīng)，如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。
�、郫熜Ш茫翰徽搶�(duì)于陽性、陰性，還是認(rèn)知癥狀，都應(yīng)該有效。
�、芸梢蚤L(zhǎng)期維持服藥以預(yù)防復(fù)發(fā)：藥物適合長(zhǎng)期應(yīng)用，并能通過維持服藥來有效地預(yù)防精神病的復(fù)發(fā)。
�、莘ê�(jiǎn)單、方便：最好能夠一步到位，一下子就達(dá)到治療劑量，不必逐步調(diào)整。如果能有長(zhǎng)效作用，就更理想。
�、迌r(jià)廉物美：因?yàn)榫穹至寻Y需要終身服藥，藥價(jià)是一個(gè)很實(shí)在的問題，不能簡(jiǎn)單地把療效較好、生活質(zhì)量較高、能夠及早恢復(fù)工作等作為借口，套用所謂宏觀的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)計(jì)算方法來掩蓋藥價(jià)昂貴的事實(shí)。
(4)抗精神病藥物的療效：抗精神病藥如能奏效，原有的精神分裂癥癥狀理應(yīng)完全消失，而且患者應(yīng)當(dāng)恢復(fù)自知力，這才稱為“痊愈”。經(jīng)典的抗精神病藥雖然相當(dāng)有效，但畢竟仍有30%～40%的病例在用藥后未見顯效(癥狀評(píng)分減少一半以上)，而且即使有效，其中60%仍有較多殘留癥狀。
著名的國(guó)際精神分裂癥研究(IPSS)在9個(gè)國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行了細(xì)致的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥最多見的癥狀是“缺乏自知力”，97%病例都有這種表現(xiàn)。至于在治療之后能否恢復(fù)自知力，似乎最有關(guān)系的因素可能是病程長(zhǎng)短和癥狀緩解是否充分，與抗精神病藥的種類也有一定關(guān)系。除此之外，精神分裂癥的癥狀主要表現(xiàn)在以下4個(gè)方面：陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀和認(rèn)知缺陷(圖1)。
�、賹�(duì)陽性癥狀的療效：陽性癥狀主要包括妄想、幻覺、怪異行為以及陽性思維形式障礙。前三者也就是所謂的“精神病性癥狀”，后者是指除了思維中斷之外的思維形式障礙。已如前述，即使對(duì)于陽性癥狀，經(jīng)典抗精神病藥的效果也不夠理想。目前看來，還是氯氮平的療效最好，明顯優(yōu)于氯丙嗪、奮乃靜或氟哌啶醇。但是是否所有新的抗精神病藥都是如此，目前還不敢定論。至于它們的療效是否優(yōu)于氯氮平，更有待臨床驗(yàn)證。
②對(duì)陰性癥狀的療效：陰性癥狀包括：
A.情感淡漠，也就是在情感的體驗(yàn)和表達(dá)上都有所缺陷。
B.思維貧乏，以致言語的質(zhì)和量都減少。
C.對(duì)環(huán)境和事物的興趣減退。
D.社交缺陷，往往趨于孤獨(dú)。
E.注意力難以集中。
雖然眼下時(shí)行用量表來對(duì)陰性癥狀籠統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)定的方法，但實(shí)際上問題并非如此簡(jiǎn)單。應(yīng)該說，陰性癥狀還有原發(fā)與繼發(fā)之分。原發(fā)性陰性癥狀是精神分裂癥的病因本身所造成，也可稱為“缺陷綜合征”(defective syndrome)。繼發(fā)性陰性癥狀則可能出于以下幾種原因：其一，陽性癥狀(如幻覺妄想)有可能引起類似陰性癥狀的繼發(fā)性表現(xiàn)。例如患者幻聽豐富，就會(huì)對(duì)外界環(huán)境無動(dòng)于衷，給人以情感淡漠的印象。隨著幻聽的減輕，這種“陰性癥狀”也就會(huì)有所好轉(zhuǎn)。因此可以說，隨便哪一種抗精神病藥恐怕都會(huì)有這種功效。其二，精神分裂癥的情感癥狀(例如抑郁)也有可能在量表上被誤評(píng)為情感淡漠。其三，抗精神病藥的錐體外系不良反應(yīng)(例如面無表情、運(yùn)動(dòng)不能等)更有可能被評(píng)為“陰性癥狀”。因此，在應(yīng)用錐體外系不良反應(yīng)較重的抗精神病藥時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)“越是治療，‘陰性癥狀’越重”的現(xiàn)象。最后，還有一部分陰性癥狀實(shí)際上是環(huán)境單調(diào)所造成。有些患者在離開醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)生活后，陰性癥狀竟然明顯好轉(zhuǎn)，就是這個(gè)道理�？偟恼f來，精神分裂癥初發(fā)病例，只有10%顯示原發(fā)性陰性癥狀。如果沒有得到較好的治療，原發(fā)性陰性癥狀還會(huì)明顯增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%～60%的慢性病例都有不同程度的原發(fā)性陰性癥狀�，F(xiàn)有的抗精神病藥對(duì)原發(fā)性陰性癥狀能否奏效，還是一個(gè)值得研究探討的問題。如今，有些報(bào)道認(rèn)為氯氮平或一些新的抗精神病藥都有治療陰性癥狀的功效，實(shí)際上很可能只是它們能夠消除陽性癥狀，從而使原來陽性癥狀所引起的類似陰性癥狀那樣的繼發(fā)性表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn);而且它們較少引起錐體外系不良反應(yīng)，所以“陰性癥狀”評(píng)分較少，而不一定是真正地對(duì)原發(fā)性陰性癥狀有效，見圖2所示。
由此看來，對(duì)于這種宣傳介紹，必須予以慎重剖析和反復(fù)驗(yàn)證，不宜貿(mào)然輕信。
�、蹖�(duì)情感癥狀的療效：大約30%精神分裂癥病例伴有抑郁或消極意圖(甚至自殺行為);有的與陽性癥狀相伴發(fā)生，有的出現(xiàn)于陽性癥狀緩解之后，后者往往稱為“精神病后抑郁”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少10%精神分裂癥患者有自殺意圖或行為，當(dāng)然也可能是由于幻聽等陽性癥狀，其原因不一定是抑郁。
對(duì)于精神分裂癥所伴抑郁，有必要進(jìn)行仔細(xì)分析。如果它是精神分裂癥本身癥狀的一個(gè)部分，患者對(duì)于這種抑郁癥狀必然沒有自知力，也不要求予以治療糾正;對(duì)于這種抑郁，抗精神病藥應(yīng)該可以奏效。相反，如果患者對(duì)于自己的抑郁情緒具有自知，而且迫切要求治療，那么，這種抑郁很可能是藥物或心理反應(yīng)所引起;可以采用的措施應(yīng)該是：更換藥物品種，并用抗抑郁藥，或者干脆予以電休克治療。
值得一提的是：有些醫(yī)生遇到?jīng)]有自知力的抑郁患者，感到難以診斷。如果說是抑郁癥，患者沒有自知力，覺得不夠典型;如果說是精神分裂癥，又缺乏標(biāo)準(zhǔn)典型的癥狀。于是往往就給予所謂“不標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁藥”舒必利來進(jìn)行治療。結(jié)果情況有所好轉(zhuǎn)，就此流傳出“舒必利可以治療抑郁癥”的說法。實(shí)際上，舒必利所治療的是“伴有抑郁的精神分裂癥”。就這樣，有的病例在服用舒必利半年或1年后，按抑郁癥的治療常規(guī)予以停藥，結(jié)果病情便急劇惡化，出現(xiàn)典型的幻覺妄想;這一點(diǎn)懇請(qǐng)臨床醫(yī)生注意和重視。
如今尚有傳說，某種新抗精神病藥可以治療抑郁。實(shí)際上不少病例就在應(yīng)用這些藥物以后、精神分裂癥癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)的同時(shí)，出現(xiàn)了精神病后抑郁。如果這些藥物真能治療抑郁，那就不應(yīng)該出現(xiàn)這種現(xiàn)象。因此，對(duì)于這種說法必須慎重對(duì)待，必須分清此“抑郁”是精神分裂癥癥狀表現(xiàn)的一個(gè)成分，還是真正的抑郁癥。對(duì)于后者，恐怕還是應(yīng)用抗抑郁藥治療為妥。
�、軐�(duì)認(rèn)知缺陷的療效：認(rèn)知功能是指從環(huán)境、過去經(jīng)歷和其他方面獲得感知信息，并進(jìn)行組織和加工利用的過程，一般是指記憶、思維、語言和解決問題等方面的能力。以前總認(rèn)為精神分裂癥并不影響認(rèn)知功能，因此不會(huì)殃及智能。其實(shí)不然，據(jù)張明園等調(diào)查，正常老年人的認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)CASI總分為92.0，老年性癡呆為31.8，而老年精神分裂癥患者為60.5，說明精神分裂癥確實(shí)會(huì)影響認(rèn)知，影響智能。不少研究發(fā)現(xiàn)，即使是年輕精神分裂癥患者的智能也較差。有人懷疑這是長(zhǎng)期住院的單調(diào)生活所致，但是因其他疾病長(zhǎng)期住院的患者卻沒有這種現(xiàn)象。由此看來，認(rèn)知缺陷是精神分裂癥本身癥狀的一部分，尤其是慢性病例更顯嚴(yán)重。從現(xiàn)有資料看來，經(jīng)典抗精神病藥并不能改善認(rèn)知缺陷，而卻有可能因?yàn)樗幬镒钄嗔硕喾N受體，反而使之加重。此外，另有文獻(xiàn)報(bào)道抗膽堿能藥(如苯海索)也會(huì)加重認(rèn)知缺陷。至于氯氮平等新抗精神病藥是否真正能夠使之改善，還有待設(shè)計(jì)良好、不帶偏見的研究予以驗(yàn)證和澄清。不少學(xué)者指出，對(duì)于那些由藥廠資助的研究結(jié)論，應(yīng)該慎之又慎，切勿輕信。
根據(jù)前述那種“既阻滯D2又涉及5-HT2才能提高療效”的理論，應(yīng)該說只有利培酮或奧氮平那樣的藥物，才具有可與氯氮平相媲美的療效。但是有些藥物，如五氟利多和氟哌啶醇，對(duì)于5-HT2并沒有顯著的阻斷作用，卻也有很好的效果，這又該如何解釋?看來，問題并非如此簡(jiǎn)單，所謂的D2-5-HT平衡學(xué)說不見得就是真理。
此外，究竟該不該應(yīng)用“靶癥狀”這個(gè)概念?“某種藥物對(duì)某種‘靶癥狀’特別有效”，這種說法有無根據(jù)?從理論上看來，如果某種癥狀有它自己的特殊病理機(jī)制，而且又有能夠針對(duì)這種病理機(jī)制的藥物，那么才可以說這種癥狀是該藥的“靶癥狀”。精神分裂癥有它自己的病理機(jī)制，或許就在D2，或許就在5-HT2，或許同時(shí)在于兩者，或許在于其他方面;但無論如何是一個(gè)統(tǒng)一的病理機(jī)制。正如大葉性肺炎是一種疾病，是一個(gè)整體;青霉素或頭孢類抗生素是針對(duì)病因的治療，止咳藥只是輔助藥物。醫(yī)師絕對(duì)不會(huì)、也不應(yīng)該單用止咳藥來治療大葉性肺炎。也沒有哪一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師相信青霉素是針對(duì)高熱這個(gè)“靶癥狀”的藥物，或者相信頭孢類抗生素是針對(duì)咳嗽這個(gè)“靶癥狀”的藥物。在內(nèi)科醫(yī)師眼里，青霉素或頭孢類抗生素都是針對(duì)病因——肺炎鏈球菌的治療藥物。同樣地，治療精神分裂癥，也不應(yīng)該單用“專門治療幻聽”的藥物(如果有的話)，正如“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”那樣。如果陽性或陰性癥狀確實(shí)各自有其特殊的病理機(jī)制，那么或許能找到可以分別治療陽性或陰性癥狀的特殊藥物，把它們中間的一個(gè)作為“靶癥狀”。遺憾的是，目前還未能闡明陽性或陰性癥狀各有什么樣的特殊病理機(jī)制。如果陰性癥狀確實(shí)是額葉功能減退，是額葉的多巴胺通路不暢，那么能夠選擇性地增加額葉多巴胺的藥物，就將是能夠針對(duì)陰性癥狀這個(gè)“靶癥狀”的特效藥物。很可惜，現(xiàn)有的抗精神病藥都具有同樣或類似的藥理機(jī)制。所以從理論上說，不可能存在各種不同的“靶癥狀”。有的藥物如氯丙嗪或氯氮平，嗜睡副反應(yīng)較大，所以在應(yīng)用于興奮躁動(dòng)病例時(shí)，似乎效果較為明顯;其實(shí)，沒有嗜睡副反應(yīng)的氟哌啶醇，對(duì)興奮躁動(dòng)病例同樣有效。所以，不應(yīng)該把興奮躁動(dòng)說成是氯氮平的“靶癥狀”。按照同理，也沒有根據(jù)說某藥所針對(duì)的靶癥狀是幻覺或妄想……也就因?yàn)槿绱耍陙硪巡惶岢?ldquo;靶癥狀”的說法;這些新一代抗精神病藥，也不再?gòu)?qiáng)調(diào)各自能治療哪種靶癥狀了。
基于同樣理由，目前在國(guó)際上很流行的“治療譜”的說法，也是不正確的概念。精神分裂癥的陽性、陰性癥狀，與細(xì)菌的陽性、陰性類別，是完全不同的兩種概念，不應(yīng)該混為一談，也不應(yīng)該生搬硬套地借鑒過來隨便應(yīng)用。現(xiàn)在很流行的說法是：“某某藥是廣譜藥，某某藥對(duì)陽性、陰性癥狀都有效”，實(shí)際上與“靶癥狀”是同樣的謬誤。其實(shí)，抗精神病藥與抗生素不一樣�？股赜袑Ｖ胃锾m陽性菌的，有專治革蘭陰性菌的。如能兼治兩者的，稱為廣譜抗生素�？咕癫∷幉⒎侨绱�，從來沒有哪一種抗精神病藥是專治陰性癥狀的，也沒有哪一個(gè)抗精神病藥是專治陽性癥狀的;一般都是陽性癥狀先奏效，然后陰性癥狀才有所好轉(zhuǎn)。實(shí)際上，有經(jīng)驗(yàn)的精神科臨床醫(yī)師都知道：應(yīng)用抗精神病藥治療精神分裂癥，第1個(gè)見效的癥狀是興奮躁動(dòng)，其次是幻覺，然后是妄想、思維形式障礙，再后是情感淡漠，最后才是自知力的恢復(fù)。所以說，這實(shí)際上是一個(gè)見效的“層次”問題。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，在治療之初，各種藥的效果都不相上下。但是后來，有的藥(如氯丙嗪、奮乃靜或氟哌啶醇)見效的層次較淺，也就是說，到了一定程度，就停滯不前，再也沒有進(jìn)展了。有的藥能使幻覺減少，但就是無法徹底消除，更談不上自知力的恢復(fù)。利培酮的效用與氟哌啶醇也相類似。相比之下，似乎奧氮平和氯氮平的療效層次比較深，治療比較徹底(圖3)。
(5)抗精神病藥物的安全及不良反應(yīng)問題：抗精神病藥往往與不少受體有親和力，因此除了藥物的治療作用以外，還具有不少不良反應(yīng)。氯丙嗪就有很多副作用，其中有的并不一定有壞處，甚至還有一些治療意義。例如氯丙嗪的鎮(zhèn)靜催眠作用，對(duì)于急性興奮躁動(dòng)患者還是有益的;但是對(duì)于已經(jīng)緩解的病例，就成了不受歡迎的不良反應(yīng)了。此外，氯丙嗪對(duì)心血管、血壓和肝功能，都有不良影響，也曾導(dǎo)致猝死。但是，氯丙嗪的療效還比較好，錐體外系反應(yīng)也不算嚴(yán)重，于是這些缺點(diǎn)便被掩蓋了過去;實(shí)際上，長(zhǎng)期服用氯丙嗪所產(chǎn)生的問題相當(dāng)嚴(yán)重。與之相比，氟哌啶醇的不良反應(yīng)并不太多，但是錐體外系不良反應(yīng)太嚴(yán)重，就很難為醫(yī)師和患者所歡迎。表13顯示了抗精神病藥的常見不良反應(yīng)。
�、偎幬锏男呐K安全性：作為一種治療疾病的藥物，首要的當(dāng)然是安全。有些藥物對(duì)心臟有毒性，會(huì)影響心室內(nèi)傳導(dǎo)功能，就有可能顯示出心電圖QT間期延長(zhǎng)。輕的會(huì)發(fā)生頭昏、心悸或昏厥，重的會(huì)導(dǎo)致室性心動(dòng)過速，甚至猝死。QT間期的長(zhǎng)短往往受到心率影響，心率快時(shí)QT短，心率慢時(shí)QT長(zhǎng)，所以在判斷QT是否正常時(shí)，必須考慮心率這個(gè)因素，應(yīng)該按心率予以校正，校正后的QT稱為QTc。校正QT的公式有兩個(gè)：Bazett公式[QTc=QT/(RR)1/2]比較常用，但心率較快時(shí)，QTc值過大，不夠準(zhǔn)確。Fridericia公式[QTc=QT/(RR)1/3]比較可靠，受心率影響較小。正常QTc應(yīng)在500ms以下，否則便會(huì)出現(xiàn)室性心律異常。此外，如果原來QTc正常，在用藥后QTc延長(zhǎng)60ms以上，也有可能出現(xiàn)室性心律異常。表14列舉各種抗精神病藥對(duì)心臟(QTc)的影響。
以硫利噠嗪(甲硫達(dá)嗪)用藥后QTc的延長(zhǎng)最多�？诜哙ご加绊戄^小，而靜脈注射氟哌啶醇卻有2%病例的QTc達(dá)500ms以上，也就是說2%病例有出現(xiàn)室性心律異常的可能。壽廷多的QTc延長(zhǎng)也較多，而且有4.0%病例達(dá)500ms以上，所以被FDA禁用。齊拉西酮因有多達(dá)1.2%病例的QTc達(dá)500ms以上，因此FDA推遲了幾年才勉強(qiáng)批準(zhǔn)在臨床應(yīng)用，但規(guī)定必須在說明書上用黑體字表明有引起心臟不良反應(yīng)的可能，請(qǐng)用藥者注意。FDA也曾規(guī)定硫利噠嗪必須用黑色藥盒以示危險(xiǎn)性。在所有各種抗精神病藥中，只有奧氮平的QTc延長(zhǎng)值最小(表5)，也沒有QTc達(dá)500ms以上的病例。從Pfizer公司為申報(bào)齊拉西酮所做的比較公正可靠的研究(表15)，也可以看出奧氮平是對(duì)QTc影響最小的藥物。在該研究中，用藥后出現(xiàn)QTc延長(zhǎng)60ms以上的有齊拉西酮和硫利噠嗪;用藥后出現(xiàn)QTc延長(zhǎng)75ms以上的只有硫利噠嗪�？磥�，目前不會(huì)引起心臟不良反應(yīng)的抗精神病藥只有奧氮平。
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