厭食癥背后的原因

　　在某些時(shí)候，人會(huì)患上厭食癥，那厭食癥背后的原因又是什么呢?厭食癥背后的原因是小編想跟大家分享的，歡迎大家瀏覽。

　　厭食癥背后的原因

　　過(guò)去幾十年間，希德•布魯區(qū)(Hilde Bruch 1973,1978,1982,1987)富于影響力的創(chuàng)見(jiàn)，是在黑暗中指引臨床工作者治療厭食患者的一盞明燈。依據(jù)她的觀(guān)察，患者對(duì)食物和體重的全神貫注，在相對(duì)上較晚才出現(xiàn)，所代表的其實(shí)是更根本的自我觀(guān)念的困擾。多數(shù)厭食癥患者強(qiáng)烈相信自己無(wú)力又無(wú)能，此種疾病時(shí)常發(fā)生在一些過(guò)去總是取悅父母，卻在青春期突然變得固執(zhí)而反抗的“好女孩”身上，她們經(jīng)常感到自己的身體與自我分離開(kāi)來(lái)，身體彷佛是屬于父母的;這些患者感受不到自主權(quán)，甚至覺(jué)得無(wú)法控制自己身體的功能，于是，發(fā)病前那種完美小女孩的姿態(tài)，正是為了抵御深沉的無(wú)價(jià)值感，所采取的防衛(wèi)方式。

　　布魯區(qū)將厭食癥的發(fā)展源頭，追溯到嬰兒與母親之間關(guān)系上的困擾。更清楚地說(shuō)，母親似乎依據(jù)其自身的需求，而非孩子的需求來(lái)養(yǎng)育孩子。當(dāng)孩子發(fā)出的訊息未能得到贊同與認(rèn)可時(shí)，孩子便無(wú)法發(fā)展出一個(gè)健康的自我;相反地，這些孩子將自己視為只是母親的延伸物，而非她自己自主權(quán)的核心。布魯區(qū)將厭食行為理解成孤注一擲的努力，以獲得贊美與認(rèn)可，而肯定自己是獨(dú)一無(wú)二、具有獨(dú)特特質(zhì)的人。

　　一些家族治療師，例如瑟菲尼•帕拉佐利(Selvini-Palazzoli, 1978)和米紐慶(Minuchin et al. 1978)，贊成并進(jìn)一步發(fā)展了布魯區(qū)的一些動(dòng)力學(xué)觀(guān)念。米紐慶與其同事描述了厭食患者家庭中一種相互交纏的模式，在這些家庭中，代與代間以及個(gè)人與個(gè)人間的界線(xiàn)消失了，每一個(gè)家庭成員都過(guò)度涉入其他家庭成員的生活，以致沒(méi)有人覺(jué)得自己是獨(dú)立于家庭母體以外的個(gè)體。帕拉佐利表示，厭食癥患者無(wú)法在心理上與母親分離，以至于無(wú)法對(duì)自己的身體有穩(wěn)定的感受，他們經(jīng)常感到身體被壞性母親的內(nèi)射物所盤(pán)踞，而饑餓的作用是為了阻止此一具敵意之內(nèi)在客體在體內(nèi)蔓延。威廉斯也提出類(lèi)似的論點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)厭食癥患者的父母容易將自身的焦慮投射在孩子身上，而非去涵容這些焦慮。此種投射經(jīng)孩子體驗(yàn)為帶著敵意的外來(lái)物，為了保護(hù)自己，并免于父母投射出來(lái)的、未經(jīng)消化的經(jīng)驗(yàn)與幻想的影響，年輕女孩可能發(fā)展出一個(gè)“禁止進(jìn)入”的防衛(wèi)系統(tǒng)，藉由拒食而將其具體化。

　　厭食癥患者所采取的極端防衛(wèi)姿態(tài)，暗示其內(nèi)在存在著與防衛(wèi)旗鼓相當(dāng)?shù)膹?qiáng)大沖動(dòng)。根據(jù)波利斯(Boris 1984b)的看法，強(qiáng)烈的貪婪是厭食癥的核心，因?yàn)榛颊邿o(wú)法接受自身的口欲，以致他們必須將其投射出去，經(jīng)由投射性認(rèn)同，這個(gè)貪婪、索求無(wú)度的自我表征被移轉(zhuǎn)到父母身上，亦即在患者拒食之際，父母對(duì)患者是否進(jìn)食變得異常執(zhí)著，這種反應(yīng)使父母(而非患者自己)變成擁有口欲的那個(gè)人。在一個(gè)克萊恩學(xué)派的整合陳述里，波利斯將厭食癥理解成，因?yàn)椴粚こ５恼加杏�望，�?dǎo)致患者無(wú)法從他人身上接受到好的事物。任何接受食物或愛(ài)的行為，都是在面質(zhì)患者這個(gè)事實(shí)：她未能占有她想要的。于是，解決之道就是不接受來(lái)自任何人的任何東西。忌妒和貪婪常常在無(wú)意識(shí)里緊密地連結(jié)，患者艷羨著母親所擁有的美好事物——愛(ài)、同情、撫育——然而，接受這些卻只會(huì)讓忌妒加劇。于是，患者宣告放棄它們，以支撐無(wú)意識(shí)中毀掉這些艷羨事物的幻想，如同伊索預(yù)言里出現(xiàn)的那只狐貍所說(shuō)的，“得不到的葡萄必定是酸的。”患者在傳遞這樣的訊息：“我無(wú)法擁有任何美好的事物，所以我只好放棄全部的欲望。”這種棄權(quán)聲明使厭食患者成為他人欲望的客體，在病人的幻想中，自己的自我控制令人“印象深刻”，并因此得以成為他人所忌妒和贊美的客體。在此，食物象征著病人所期望獲得的正向特質(zhì)，與其渴望占有母性角色，不如選擇被饑餓所奴役。

　　布倫博格(Bromberg 2001)以波利斯的觀(guān)點(diǎn)作為基礎(chǔ)，認(rèn)為厭食癥的患者透過(guò)解離的機(jī)制將欲望轉(zhuǎn)為放棄。布倫博格認(rèn)為，這些患者在成長(zhǎng)過(guò)程里，因?yàn)槿狈ψ阋詤f(xié)助其發(fā)展出情感自我調(diào)節(jié)能力的人際關(guān)系，使得患者必須經(jīng)由解離，而成為分離的自我狀態(tài)，來(lái)隔離創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)，不致受到強(qiáng)烈情感所影響，使能力發(fā)揮到最大。跟波利斯一樣，他認(rèn)為厭食癥患者無(wú)法把欲望當(dāng)作可調(diào)控的情感般涵容，而受制于這種無(wú)能為力的狀態(tài)。他們感到自己無(wú)法按耐欲望直到作出明智的選擇;也因此，在治療過(guò)程里治療雙方究竟是誰(shuí)來(lái)抑制這些欲望，將會(huì)成為治療的重要議題。

　　雖然多數(shù)使用發(fā)展觀(guān)點(diǎn)來(lái)探究厭食癥起源的整合陳述，都將焦點(diǎn)擺在母親-女兒的雙方關(guān)系上，班波瑞德和瑞堤(Bemporad and Ratey 1985)卻觀(guān)察到一種父親與厭食女兒之間的特定模式。典型的父親在表面上關(guān)心和支持女兒，卻在女兒真地(于情緒層面)需要他時(shí)拋棄她，甚至許多厭食癥患者的父親是在女兒身上尋求、而非給予情緒的滋養(yǎng)。雙親往往因?qū)ψ陨砘橐龇浅Ｊ�望，而向女兒尋求情緒的慰藉與支持。

　　以自體心理學(xué)觀(guān)點(diǎn)來(lái)說(shuō)明，女兒被雙親視為提供鏡映和認(rèn)可功能的自體客體，女兒本身的自體卻被否定了，隨后，這個(gè)孩子無(wú)法靠他人來(lái)滿(mǎn)足其自體客體需求，也因此變得極度懷疑自己的雙親或任何生活里的重要他人是否可能暫時(shí)放下他們的利益和需求，而同樣也能關(guān)注到她被撫慰、肯定和鏡映的需求。這個(gè)孩子可能會(huì)藉由加劇自己的饑餓與限制飲食等行為，強(qiáng)迫父母親注意到她在受苦，并且體認(rèn)到她需要幫助。

　　如果嘗試為厭食癥的精神動(dòng)力學(xué)理解做個(gè)簡(jiǎn)短腳注的話(huà)，這些外顯的厭食癥行為其實(shí)是多重因素所決定的癥狀，它是：一、一種孤注一擲的舉動(dòng)，渴望能夠變得獨(dú)特、與眾不同;二、是種攻擊，針對(duì)父母期待所培養(yǎng)出來(lái)的虛假自我;三、對(duì)新生真實(shí)自我的確認(rèn);四、對(duì)具敵意的、幾乎等同于自己身體的母親內(nèi)射物的攻擊;五、對(duì)貪婪和欲望的防衛(wèi);六、幸福了使他人(而非患者自己)覺(jué)得他們自己是貪婪而無(wú)助的;七、一種防御，以阻止來(lái)自父母、未經(jīng)消化的投射進(jìn)入到病人里;八、企圖將父母帶離只關(guān)注自身的狀態(tài)，使父母能進(jìn)一步察覺(jué)孩子受苦的呼救聲;九、在某些案例中，是一種解離性的防衛(wèi)，藉由成為分離的自我狀態(tài)，以調(diào)節(jié)強(qiáng)烈的情感。

　　上述這些精神動(dòng)力因素與某些特定的認(rèn)知特征相伴陌生，其中包括對(duì)自己身體形象的錯(cuò)誤知覺(jué)、全有全無(wú)式的認(rèn)知方式、點(diǎn)幻成真的想法，以及強(qiáng)迫性思考與儀式化行為。其中，強(qiáng)迫癥狀的存在使得一些研究者開(kāi)始思索是否強(qiáng)迫性人格疾患與厭食癥并存著。這個(gè)假設(shè)遭遇極大的困難，因?yàn)樵陴囸I狀態(tài)下診斷人格疾患是不足相信的。許多癥狀似乎是源于饑餓的次發(fā)性癥狀，例如強(qiáng)迫性行為。至于病前的人格特征，在營(yíng)養(yǎng)缺乏的情況下也被加重了。整體而言，厭食癥和暴食癥的患者是否具有較高的人格疾患盛行率，需要進(jìn)行人格疾患的縱貫追蹤研究才能加以確認(rèn)。

　　治療方法

　　治療厭食癥的臨床工作者大多同意，治療目標(biāo)不應(yīng)該只狹隘地強(qiáng)調(diào)體重的增加。一個(gè)自嘉納等人所倡導(dǎo)的“雙軌”方式，第一步是先回復(fù)進(jìn)食以增加體重，一旦完成此步驟，即可開(kāi)始第二步驟的心理治療介入。同時(shí)接受家族治療與動(dòng)力取向個(gè)別治療的厭食患者，較之只單獨(dú)接受心理衛(wèi)教以控制體重的患者，改善情況更佳。事實(shí)上，長(zhǎng)期表達(dá)性-支持性個(gè)別心理治療是治療的基石，除非厭食患者受擾的自體與內(nèi)在客體關(guān)系的扭曲得到解決，否則病患仍將面對(duì)復(fù)發(fā)以及頻繁住院的病程。對(duì)于仍與家人同住的病患來(lái)說(shuō)，家族治療可能具有輔助個(gè)別治療的效果;至于團(tuán)體治療的療效雖然資料有限，但有一些病患確實(shí)從團(tuán)體心理治療當(dāng)中獲益，他們大多并未合并相關(guān)的人格疾患。

　　大部分精神動(dòng)力取向的臨床工作者在治療厭食癥病患時(shí)，會(huì)結(jié)合來(lái)自不同治療模式的治療技巧，這些模式著重于處理錯(cuò)誤信念、營(yíng)養(yǎng)議題和家庭問(wèn)題。挽救病患生命的重要性，絕對(duì)凌駕于治療師本身對(duì)治療理論的偏好和忠誠(chéng)，也因此，即使在個(gè)別心理治療的過(guò)程中，住院治療依然被頻繁地運(yùn)用。雖然住院治療的適應(yīng)癥仍未獲得普遍的共識(shí)，但體重下降遠(yuǎn)正常體重的30% ，應(yīng)可作為決定是否需要住院治療的指標(biāo)。醫(yī)院的工作人員提供了特定的.治療環(huán)境，大約80% 的厭食患者在住院當(dāng)中能增加體重。如同第六章所描述的，對(duì)于患者將自身家庭糾葛于醫(yī)院環(huán)境當(dāng)中重演的無(wú)意識(shí)企圖，工作人員必須有所警覺(jué)，因此，工作人員除了表達(dá)希望幫助病患回復(fù)體重之外，也必須避免過(guò)度地在意或做出一些和病患父母類(lèi)似的要求。由護(hù)理人員與病患一起擬定少量多餐的飲食計(jì)劃，并討論病患對(duì)進(jìn)食的焦慮，可協(xié)助病患克服對(duì)失控的恐懼;病患應(yīng)該了解自己體重增加的情況，在此同時(shí)工作人員也給予病患正向的增強(qiáng);要面質(zhì)任何暗地里進(jìn)行的嘔吐或催吐，并可以用將浴室上鎖之類(lèi)的方法，來(lái)加以控制;此外，為了協(xié)助病患對(duì)治療產(chǎn)生信賴(lài)感，工作人員可能需要讓病患清除疑慮，保證不會(huì)讓他們的體重增加太多。

　　短期的住院治療，以及只要求正常平均體重，卻忽略病患因而產(chǎn)生之強(qiáng)烈焦慮的抬療，很少真有治療效果。至少有50% 在住院治療中成功控制厭食癥狀的病患，會(huì)在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。對(duì)于無(wú)法自短期住院獲益的20% 患者而言，延長(zhǎng)住院時(shí)間是必須的。

　　厭食癥病患具備不易克服的阻抗，使得表達(dá)性-支持性個(gè)別心理治療常須經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的辛苦工作歷程。

　　其中，有四個(gè)技巧指引原則相當(dāng)有用

　　一、避免過(guò)度著力于試圖改變飲食行為。

　　如同波利斯(Boris 1984b)觀(guān)察到的，“我們所稱(chēng)的癥狀，病患則視之為救贖。”病患將厭食癥視為自身內(nèi)在難題的解答，倘若心理治療師將這個(gè)“解答”當(dāng)成必須被改變的麻煩所在，可能因此減低形成治療同盟的機(jī)會(huì)。厭食行為誘發(fā)了病患父母親對(duì)改變的要求與期待。經(jīng)由投射性認(rèn)同，治療者很可能也感受到此種強(qiáng)大的壓力，迫使治療者認(rèn)同病患所投射出的、與父母相關(guān)的內(nèi)在客體。然而，治療者不應(yīng)順應(yīng)此壓力而變成父母的角色;相反地，治療者必須嘗試去理解病患的內(nèi)在世界。病患以拒絕進(jìn)食來(lái)激怒父母，而在治療中則以拒絕說(shuō)話(huà)來(lái)激怒治療師。因此，在治療開(kāi)始時(shí)，治療師必須澄清治療的主要目標(biāo)為理解病患內(nèi)在的情緒困擾，而非拒食的問(wèn)題。治療師必須認(rèn)可，病人經(jīng)驗(yàn)里頭與厭食癥相關(guān)的自我紀(jì)律，就某方面而言，稱(chēng)得上是一種成就，但治療師同時(shí)也須指出，在營(yíng)養(yǎng)改善后，思考與溝通能力也會(huì)有所進(jìn)步。

　　二、避免在治療早期作出詮釋。

　　對(duì)無(wú)意識(shí)愿望或恐懼所作的詮釋?zhuān)瑢?duì)厭食癥患者而言變成一種她生命歷程的重復(fù)。她所意識(shí)到的經(jīng)驗(yàn)沒(méi)有被重視和被認(rèn)可，反而是另一個(gè)人在告訴她究竟她的真正感受是什么。事實(shí)上，治療師的工作應(yīng)該是去認(rèn)可并同理病人的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)(Bruch 1987; Chessick 1985)。治療師應(yīng)該積極且感興趣于病人所思及所感，傳達(dá)給病患的訊息是：身為一個(gè)自主的人，有權(quán)表達(dá)她對(duì)自身疾病的看法。重要的是，幫助病患去確認(rèn)她自己的感受，而源自這些感受的行動(dòng)與決定，應(yīng)被承認(rèn)與尊重。治療師能幫助病患探索各種選擇，但應(yīng)避免告訴她該如何做(Chessick 1985)。在治療早期，使用這種同理的、建立自我的和支持性的方式，將能促使治療師被內(nèi)射為一個(gè)良性的客體。布魯區(qū)(Bruch 1987)建議強(qiáng)調(diào)正向的部分，將治療理解為病人可以從中發(fā)現(xiàn)自己正向特質(zhì)的經(jīng)驗(yàn)，她承認(rèn)自己的方式與寇哈特(Kohut's 1984)的自體心理學(xué)有相似之處。卻斯克(Chessick 1985)也表示，通往無(wú)意識(shí)沖突的洞見(jiàn)并未提供這些病患一條邁向治愈的康莊大道，即使是對(duì)詮釋抱持較樂(lè)觀(guān)態(tài)度的波利斯，也建議治療師保留詮釋?zhuān)�直到病患自己發(fā)現(xiàn)。波利斯(Boris 1984a)甚至倡導(dǎo)一種“對(duì)著空氣”而非對(duì)著病患說(shuō)話(huà)的方式，以維持治療關(guān)系的距離，并尊重病患的界線(xiàn)。在此，詮釋像是在傳達(dá)一種假設(shè)，比較類(lèi)似和一個(gè)想象中的同事討論，而非直接對(duì)著病患作出最后宣判。

　　三、謹(jǐn)慎監(jiān)控反移情。

　　厭食癥患者普遍都相信，她們的父母之所以希望她們?cè)黾芋w重，是為了不被別人視為失敗的父母(Powers 1984)。治療師可能因相似的狀況而感到焦慮，特別是身處一個(gè)整體治療團(tuán)隊(duì)當(dāng)中，如果病患無(wú)法增加體重，治療師可能會(huì)開(kāi)始覺(jué)得別人會(huì)批評(píng)其工作。這種反移情可能致使治療師掉進(jìn)認(rèn)同病患父母的陷阱當(dāng)中。個(gè)別心理治療理想的進(jìn)行方式，應(yīng)該由另一位治療者來(lái)監(jiān)測(cè)體重的增加，讓心理治療師得以自由地探索病人內(nèi)在的心理議題。當(dāng)必須住院控制體重時(shí)，醫(yī)院的精神科醫(yī)師可以處理進(jìn)食的問(wèn)題，而心理治療師則繼續(xù)在醫(yī)院中進(jìn)行心理治療工作。在此種安排下，心理治療師能夠與整個(gè)團(tuán)隊(duì)一起有效地工作。

　　休斯(Hughes 1997)出色地描述了在治療厭食癥病患時(shí)會(huì)遭遇的典型反移情兩難。如同病患總讓父母試著幫忙卻不斷失敗一樣，她們也讓治療師掉入這個(gè)角色。病患經(jīng)常將自己表現(xiàn)的希望與治療合作，接著卻又阻撓治療師協(xié)助她。實(shí)際上，和厭食癥患者之間的治療同盟關(guān)系，遠(yuǎn)比表面上看起來(lái)的薄弱許多，治療師必須克服這種被病患愚弄的挫折感受。在處理反移情時(shí)，治療師應(yīng)提醒自己，病患將治療的進(jìn)展視作等同于和家人分離以及長(zhǎng)大，而這兩者對(duì)病患而言都具有高度威脅性。因?yàn)椴』家运雷鳛橥媾�的手段，使治療師�?nèi)心焦慮不己，病患卻又常常否認(rèn)有自殺意向，這更加令人挫折。如同家人可能感覺(jué)到的精疲力竭、憤怒，以及在無(wú)意識(shí)里產(chǎn)生謀殺病患的愿望一樣，治療師也可能經(jīng)驗(yàn)到失望、謀殺的狂怒，覺(jué)得只有自己可以完全體會(huì)到病患的毀滅性。

　　四、檢視認(rèn)知的扭曲。

　　治療師應(yīng)以不帶批判的態(tài)度，與病患共同探討對(duì)體型的錯(cuò)誤感知，和不合邏輯的認(rèn)知信念。威陶席克和葛瑞(Vitousek and Gray 2005)強(qiáng)調(diào)，布魯區(qū)用以挑戰(zhàn)不合邏輯之推論和錯(cuò)誤假設(shè)的方式，與現(xiàn)今廣泛被接受的認(rèn)知治療原則很相似。心理治療師必須教育病患，幫助病患了解饑餓對(duì)認(rèn)知所造成的影響。然而，治療師必須做到在教育病患時(shí)，不要求改變�；蛘撸�治療師可以單純只探討病患的選擇所造成的后果。

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