強(qiáng)迫癥的動(dòng)力性心理治療
隨著生活壓力越來(lái)越大，強(qiáng)迫癥也越來(lái)越常見(jiàn)，下面強(qiáng)迫癥的動(dòng)力性心理治療是小編為大家準(zhǔn)備的，希望能幫到大家。
流行病學(xué)：強(qiáng)迫癥并不少見(jiàn)，約占精神疾病患者的25%，終生患病的約有2%。但是僅有四分之一的患者尋求專業(yè)救助，往往是發(fā)病后幾年。多數(shù)強(qiáng)迫癥患者對(duì)自己的癥狀感到羞恥，并設(shè)法保守這個(gè)秘密，怕別人認(rèn)為自己瘋了。強(qiáng)迫癥發(fā)病的平均年齡是二十出頭。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的性別差異。
病程：短暫的強(qiáng)迫癥狀作為應(yīng)對(duì)緊張生活事件(如，親友死亡)的反應(yīng)并不少見(jiàn)，且預(yù)后良好。我們見(jiàn)到的有短暫的強(qiáng)迫癥，最常見(jiàn)的是慢性強(qiáng)迫癥，相當(dāng)痛苦。最嚴(yán)重的形式(非常罕見(jiàn)，只占約1%)是不斷惡化的形式，強(qiáng)迫癥完全主宰了患者的生活。
共病: 強(qiáng)迫癥狀時(shí)常伴有抑郁、恐懼(回避行為)、焦慮障礙、飲食障礙(厭食癥、貪食癥)、 和局部肌張力障礙(口吃、抽動(dòng)障礙、頸痙攣、書(shū)寫痙攣), 同樣還受像緊張性頭疼、胃腸功能的問(wèn)題等特定心身障礙的影響。
臨床描述：
區(qū)別強(qiáng)迫癥狀(OCD，ICD-10: F42)強(qiáng)迫型人格障礙(OPCD，ICD-10: F60.5)
強(qiáng)迫性神經(jīng)癥(OCD)需區(qū)別：
l 強(qiáng)迫思維：反復(fù)的懷疑與冥想： “在同一件事情的正反兩面游走，而無(wú)法做出決定”(Rado 1959)。例子:反復(fù)懷疑的主題如:
—我是否是同性戀?
—持續(xù)地恐懼被傷害或傷害他人
—褻瀆或冒犯神明的想法：圣人是否也性交?
—健康：對(duì)傳染/污染的持續(xù)恐懼，如疾病、食用有毒的食物、動(dòng)了被其他患有疾病的人動(dòng)過(guò)的門把手等。
l 強(qiáng)迫動(dòng)作(強(qiáng)迫行為、儀式)：通過(guò)反復(fù)的動(dòng)作來(lái)防范所擔(dān)心的危險(xiǎn)，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)。如果患者執(zhí)行這些儀式性行為被阻斷，將出現(xiàn)緊張、甚至恐懼。這類強(qiáng)迫行為的例子:
—強(qiáng)迫控制和檢查：不斷地檢查門是否關(guān)好，電器是否關(guān)掉等
—強(qiáng)迫洗滌：不斷地洗手，且依舊覺(jué)得 “不干凈”
—強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：強(qiáng)迫性地?cái)?shù)數(shù)(如腳步)或走符合特定的道路(距離、兩者間距)、做重復(fù)的動(dòng)作、對(duì)數(shù)字或圖形的過(guò)度敏感
—出門前一定次數(shù)地開(kāi)關(guān)燈、觸摸物品，走某一特定的道路等。
l 強(qiáng)迫沖動(dòng)：突然出現(xiàn)可怕地誘惑：如，一位母親擔(dān)心她可能會(huì)突然失控，而傷害、甚至殺害自己的孩子;一個(gè)人擔(dān)心在教堂喊出淫穢和褻瀆得詛咒。因此，患者往往表現(xiàn)出對(duì)可能出現(xiàn)這種沖動(dòng)的場(chǎng)所恐懼地回避(回避刀子和剪子、教堂等)。
強(qiáng)迫性人格障礙(OCPD)有別于強(qiáng)迫癥，正如所描述的，因?yàn)檫@些患者通常不受困于自我失調(diào)的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫沖動(dòng)。它們的特點(diǎn)是癥狀具有廣泛性：
—井然有序(過(guò)分關(guān)注細(xì)節(jié)、規(guī)則、明細(xì)、順序、組織或制定的計(jì)劃，而忽視事情的主要方面)
—對(duì)自己和他人吝嗇;為未來(lái)的災(zāi)難囤積金錢
—刻板和頑固
—過(guò)度盡責(zé)、小心謹(jǐn)慎、一成不變
—因追求完美而妨礙了完成任務(wù);拖延
—“工作狂”，排斥休閑活動(dòng)和友誼
—不愿委托任務(wù)或與他人一起工作，除非他人完全向服從于患者。
強(qiáng)迫性神經(jīng)癥和強(qiáng)迫性人格障礙的動(dòng)力學(xué)理解：
患者自己亦經(jīng)常強(qiáng)調(diào)“不合理”和“無(wú)意義”的強(qiáng)迫癥狀的行為(無(wú)休止地懷疑、可怕的沖動(dòng)、儀式性計(jì)數(shù)、檢查、清洗等)，這是自我失調(diào)，如與其所意識(shí)到的合理看法相反;而覺(jué)得是被迫地不斷這樣去做。強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的癥狀里，可以看到在“不合理”與“合理”間的神經(jīng)癥性沖突，換句話說(shuō)：一方面，沖突于攻擊，叛逆的沖動(dòng)(如危害或傷害甚至殺害某人、弄臟本應(yīng)干凈的東西、在教堂褻瀆神圣的氛圍、反抗原有秩序的沖動(dòng)、反抗正當(dāng)規(guī)則的行為)，另一方面，希望能夠按照通常人們所希望的那樣恢復(fù)秩序、整潔，理性以及傳統(tǒng)的思維。Hermann Lang (1986, 1997) 稱他們?yōu)?ldquo;被抑制的反叛者”。
這一直是精神分析的基本見(jiàn)解之一—弗洛伊德(1909，1912，1913)和卡爾亞伯拉罕(1923)早期的相關(guān)文獻(xiàn)一直沿用至今：沖突源于所謂的“肛欲期施虐狂階段”的心理發(fā)展。我所指的是Kocher Klaus晨間講座關(guān)于嬰兒第二、三年心理發(fā)展階段的發(fā)言。你們要記得這一階段的完成著重于：
l 增加精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力(行走、語(yǔ)速、想了解的愿望)
l 從共生關(guān)系中逐漸“孵化”，開(kāi)始分離/個(gè)體化階段，“和諧”的沖突，自主需求與依賴需求的沖突
l 兒童發(fā)展出自己的權(quán)力意識(shí)，產(chǎn)生行為并影響著其他人，而他們的反應(yīng)會(huì)暗示著他/她是一個(gè)“好孩子” 或“壞的孩子”
l 自主與自豪和羞恥和懷疑 (Erikson)
l 最初的 “不”，拒絕與給予，利己與利他，對(duì)他人冷酷與關(guān)照;在他們有需求時(shí)，對(duì)照料者滿足自己的意愿與自己不得已的順從間沖突;挑釁/反抗與服從;統(tǒng)治與順從，施虐與受虐，權(quán)利競(jìng)爭(zhēng)，同胞競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)度
l 關(guān)注“肛門”的聯(lián)系：將糞便作為自己的產(chǎn)品、作為占有物、作為禮物(依他人所期望所獲得的成就)，作為武器(侮辱、可恥、混亂、反抗父母的要求)
l 最初關(guān)于生命和死亡的想法，我從哪來(lái)，過(guò)世的人現(xiàn)在在哪里。后來(lái)成為強(qiáng)迫癥的人，通常經(jīng)歷過(guò)早期重要他人的死亡或分離的喪失，感覺(jué)內(nèi)疚與自責(zé)而受懲罰。
l 肛欲期至關(guān)重要的是，很大程度上取決于孩子成長(zhǎng)的家庭環(huán)境，父母與孩子的關(guān)系，他們的支持或缺少對(duì)兒童發(fā)展階段任務(wù)的幫助。
我們對(duì)強(qiáng)迫癥患者的動(dòng)力學(xué)理解是，不利于兒童成長(zhǎng)的家庭環(huán)境對(duì)于強(qiáng)迫癥的形成至關(guān)重要。正如Joseph Barnett (1969, citing H.S.Sullivan, 1956)所描述的那樣，強(qiáng)迫癥患者早期往往生活在有很多敵意、排斥和權(quán)力斗爭(zhēng)的體驗(yàn)中。“但是”，他闡述道：
“這種情況也是許多其他神經(jīng)癥患者的常見(jiàn)經(jīng)歷。就強(qiáng)迫癥患者而言，具體是什么，像沙利文所指出的，體驗(yàn)到家庭很虛偽。在這樣的家庭里，父母?jìng)窝b了充滿敵意的行為，展現(xiàn)給孩子的是正性的愛(ài)和關(guān)照。他們將自己的需求合理化地作為正當(dāng)權(quán)益，擅自將孩子的需求，歸結(jié)為錯(cuò)誤的。這種自私、專橫的體制通過(guò)人際關(guān)系而引發(fā)焦慮、羞恥和內(nèi)疚感。我觀察到在孩子的體驗(yàn)中，父母履行著這種破壞性行為，但表面卻聲稱關(guān)懷，這種矛盾會(huì)引起孩子的分裂狀態(tài)。這種分裂以特定認(rèn)知障礙為核心形成并發(fā)展，我認(rèn)為，這是強(qiáng)迫性生活的主要問(wèn)題”(Barnett 1969, p.48 f.)。
換句話說(shuō)：為了不意識(shí)到父母隱藏的拒絕和敵意，兒童掩飾自己的.焦慮、羞恥和憤怒，兒童發(fā)展出一套認(rèn)知方式，關(guān)注于父母所表示的(而不是自己的本意)，以此為“客觀事實(shí)”，不能信任自己的感受并將其忽略為“僅僅是主觀的情感”。其結(jié)果是，在覺(jué)察和推斷人際關(guān)系的認(rèn)知能力匱乏。如Barnett所描述的:
“強(qiáng)迫患者拼命地拒絕對(duì)人際關(guān)系的判斷，這種人際關(guān)系的含義對(duì)于大多數(shù)人而言是顯而易見(jiàn)的。[似乎…]強(qiáng)迫癥患者全神貫注于維持對(duì)自己和人際關(guān)系本質(zhì)的無(wú)知狀態(tài)。強(qiáng)迫性神經(jīng)癥患者外表看起來(lái)具有理性，具有能力，然而，這種看起來(lái)的理性卻掩蓋在不愿意了解自己、也不愿知道讓他對(duì)別人或別人對(duì)他產(chǎn)生影響。通過(guò)這種認(rèn)知形式選擇的區(qū)域而讓位，他甚至可以在面對(duì)意味著權(quán)利動(dòng)機(jī)、敵意、競(jìng)爭(zhēng)力等行為時(shí)，依然保持他的無(wú)辜與單純。
臨床上，我們觀察到強(qiáng)迫患者對(duì)于父母及自己與他們的關(guān)系知之甚少，令人難以置信，這正反映了上述觀點(diǎn)。在心理治療的過(guò)程中，這類患者往往從敘述他們幸福童年、家庭成員之間的親近程度、或他們慈愛(ài)的父母開(kāi)始，但這卻從另一方面反映了他們的寂寞、隔離、排斥、甚至常常父、母親或雙方都有殘忍的行為。” (Barnett 1966, 124 f.)
這是強(qiáng)迫性人格障礙患者的典型防御機(jī)制/應(yīng)對(duì)策略：
l 隔離(從思想上的影響)、合理化、理智化：采用“合理的”、“客觀”的態(tài)度，保持對(duì)情緒的影響在意識(shí)之外;
l 主要的攻擊性沖動(dòng)(仇恨、敵意、施虐、死亡的愿望)必須抑制并阻止，因?yàn)檫@些侵略性沖動(dòng)或想法對(duì)患者而言，等同于侵略行為(魔法思維、具破壞力的自戀性幻想)
l 對(duì)兩個(gè)方面的自我邊界過(guò)于警惕地控制，擔(dān)心外部的有害物體傷到自己(害怕污染、避免接觸潛在的有害物體)，或害怕自己的敵意沖動(dòng)會(huì)無(wú)意傷害、甚至殺害患者深愛(ài)或需要的某個(gè)人�；颊哒J(rèn)為有責(zé)任進(jìn)行儀式檢查，以防傷害他人。
l 魔法抵消，以對(duì)抗可能的傷害行為，并恢復(fù)沖動(dòng)和防御間的平衡-挑釁與服從、敵意與彌補(bǔ)、內(nèi)疚與悔改、對(duì)客體攻擊與保護(hù)、混亂與整潔等
診斷
l 在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的患者常因羞愧或恐懼變瘋，而不去就診，也不為人所知。 因此如果有一些跡象，我們則應(yīng)積極地詢問(wèn)典型癥狀。
l 區(qū)別
OCD(反復(fù)擔(dān)心懼怕污染物、疾病，保護(hù)自己免受傷害等強(qiáng)迫思維;強(qiáng)迫沖動(dòng);強(qiáng)迫儀式:檢查與控制、洗滌與傳染等),
OCPD(強(qiáng)迫性人格的特點(diǎn):極端的整潔、妨礙工作完成的完美主義,對(duì)自己和他人吝嗇、刻板頑固等),
陰性精神分裂癥患者把強(qiáng)迫作為防御結(jié)構(gòu)：在此情況下，治療需要聚焦于強(qiáng)迫性神經(jīng)癥或強(qiáng)迫性人格障礙的癥狀(患者需要防范精神失常)，患者首先需要的是抗精神病藥物的治療。
l 尋找強(qiáng)迫性神經(jīng)癥譜系障礙的特殊形式，例如
囤積(‘混亂的癥狀’)：無(wú)法丟棄廢舊和無(wú)用的東西
口吃，抽動(dòng)癥(抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征)，肌張力異常(書(shū)寫痙攣等)
軀體功能障礙常與強(qiáng)迫性人格障礙相關(guān)：入睡困難(因無(wú)法擺脫強(qiáng)迫性思慮和懷疑)，緊張性頭痛，胃腸功能性問(wèn)題等
l 經(jīng)常與強(qiáng)迫癥相關(guān)的其他心理疾病，例如：
恐懼癥和其他焦慮障礙，
抑郁癥
精神分裂癥(少見(jiàn)，但重要)
治療
對(duì)于這類患者，今天我們已有不同的治療方法。因此，作為專業(yè)人員的治療師有責(zé)任，找出患者的最佳治療方法：藥物治療、認(rèn)知行為治療、精神動(dòng)力性心理治療。
l 藥物治療：神經(jīng)生物學(xué)研究結(jié)果表明，強(qiáng)迫癥患者經(jīng)常存在某些特定環(huán)路異常(Baxter et al., 1996)：眶額葉皮層—紋狀體—胼胝體—丘腦皮層的環(huán)路功能亢進(jìn)，無(wú)法完成正常功能，而反復(fù)激活強(qiáng)迫思維與儀式性行為;同時(shí)其他的大腦環(huán)路的其它功能受到抑制，而處于神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)。
因此，特效抗抑郁藥物(選擇性五羥色胺再攝取抑制劑-SSRI，如丙咪嗪，氟伏沙明，西酞普蘭，帕羅西汀等藥物)，可幫助改善強(qiáng)迫癥狀，但需要大劑量，并數(shù)月或數(shù)年的按時(shí)服用。當(dāng)強(qiáng)迫癥狀隨著治療有所改善時(shí)，神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)正常。可是一旦終止服藥，癥狀將會(huì)反復(fù)。
l 在減輕嚴(yán)重強(qiáng)迫癥狀上，SSRI的藥物治療結(jié)合認(rèn)知行為治療將更為有效(見(jiàn)Senf / Broda / 施琪嘉心理治療實(shí)踐教科書(shū)中Reinecker的強(qiáng)迫癥章節(jié))。認(rèn)知行為治療的方法類似于恐懼癥的：結(jié)合展示和癥狀預(yù)防(a combination of exhibition and symptom prevention)。多于2/3的患者做出肯定的回應(yīng)，但只是癥狀的減少，最多減少50%。
l 精神動(dòng)力性心理治療(PDPT)的適應(yīng)癥：盡管藥物和認(rèn)知行為治療有作用，精神動(dòng)力性心理治療(單獨(dú)或結(jié)合CBT和藥物多元化治療計(jì)劃的作用)，仍然非常重要，因?yàn)樗哪繕?biāo)不僅是減輕癥狀，還有通過(guò)患者與治療師的關(guān)系,改善其情感沖突和人格模式。(G.O.Gabbard 2001)
精神動(dòng)力性心理治療主要用于強(qiáng)迫性人格障礙的治療。治療方法必須適應(yīng)患者的具體沖突和缺失。由于客體關(guān)系、自我保護(hù)和情緒管理的基本模式是固有的方式-不夠明確-無(wú)法在意識(shí)層面描述患者的記憶、詮釋語(yǔ)言。更重要的是治療在這里和現(xiàn)在的互動(dòng)，即患者與治療師如何應(yīng)對(duì)彼此、如何按他們之間的情感進(jìn)程進(jìn)行互動(dòng)及其作用和意義。治療師應(yīng)注意到強(qiáng)迫性互動(dòng)模式對(duì)人際關(guān)系、排斥他人進(jìn)入內(nèi)心世界和私生活的作用，這些都受控于不現(xiàn)實(shí)的想法、肛欲期施虐幻想、權(quán)力斗爭(zhēng)、內(nèi)疚和恥辱感。治療必須幫助患者彌合他內(nèi)心世界和人際關(guān)系之間的隔閡，吸納新的經(jīng)驗(yàn)，更改其僵化的模式。
有時(shí)，精神動(dòng)力性心理治療也可成功治療表達(dá)急性神經(jīng)癥性沖突的強(qiáng)迫癥狀，這常由外部事件引發(fā)，如近親死亡。
精神動(dòng)力學(xué)的理解對(duì)于一個(gè)多元的治療計(jì)劃也非常有幫助，如對(duì)住院治療的強(qiáng)迫癥患者。在這里，精神動(dòng)力學(xué)的貢獻(xiàn)是對(duì)癥狀的人際意義、攻擊性沖突、自主與依賴的理解。此外，雖然治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的癥狀提倡應(yīng)用藥物治療和認(rèn)知行為治療，用動(dòng)力學(xué)治療伴有人格特征的強(qiáng)迫性神經(jīng)癥或強(qiáng)迫性人格障礙療效會(huì)更為顯著，這使患者可以開(kāi)始更滿意的生活。(G.O.Gabbard 2001)
一般來(lái)說(shuō)，盡管藥物和認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是減輕癥狀，而精神動(dòng)力學(xué)的涉入(在個(gè)人或小組治療中)將有助于通過(guò)一個(gè)開(kāi)放式更滿意的人際情感體驗(yàn)而改變患者的人格結(jié)構(gòu)和態(tài)度。如J.Barnett's (1969, p.56)所言：“強(qiáng)迫癥最殘酷的地方就是關(guān)于攻擊的動(dòng)力性問(wèn)題。因此，在精神分析治療中，患者能理解并解決這些問(wèn)題很重要，如果他們逃避，則永遠(yuǎn)無(wú)法擺脫隔離和孤寂。”
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