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抑郁癥案例
17歲的初3男生由于長(zhǎng)期莫名其妙的壓抑痛苦，對(duì)一切了無興趣，情緒極度低落，有自殺傾向，1年。通過咨詢師的觀察以及客觀測(cè)量的異常分?jǐn)?shù)，可以診斷本例是無精神病性癥狀抑郁癥。根據(jù)本癥和求助者的特點(diǎn)，采用認(rèn)知療法和兼用行為療法進(jìn)行解釋、分析、治療。經(jīng)過多次的心理咨詢和治療后，綜合評(píng)估心理障礙基本恢復(fù)正常，效果明顯。
關(guān)鍵詞抑郁癥認(rèn)知療法行為療法
一、一般資料
林峰男漢族遼寧省大連市未婚現(xiàn)年17歲初三學(xué)生
二、主訴
有莫名其妙的壓抑痛苦，對(duì)一切無興趣，情緒極度低落，有自殺念頭，有1年多了。
三、個(gè)人陳述
"我都說不清自己從什么時(shí)候開始就有這種心理，應(yīng)該有很長(zhǎng)的一段時(shí)間了，具體算起來應(yīng)該是從初一下學(xué)期開始，當(dāng)時(shí)就覺得自己慢慢變得內(nèi)向、不合群，不喜歡與人說話。漸漸地，我開始閑我個(gè)子矮小，不會(huì)踢球，也不會(huì)打籃球;經(jīng)常不滿別人的一些做法，比如同學(xué)的書堆放得亂七八糟;男同學(xué)下課打鬧;老師懶散、不負(fù)責(zé)任的行為等細(xì)小事情;有什么不滿的話又憋在心里，想說出來又思前顧后，最終還是不敢當(dāng)著同學(xué)的面說出來。"
四、個(gè)人成長(zhǎng)史
小學(xué)的時(shí)候，求助者是開朗、快樂的，天天高高興興，同學(xué)們都叫我'開心果'，家里好孩子，學(xué)校好學(xué)生。但現(xiàn)在卻變得十分抑郁，情緒總是很差，整天都提不起精神。感覺生活也很無聊，常常有莫名的壓抑和痛苦。每當(dāng)情緒低落的時(shí)候，總感到渾身不舒服，頭昏昏沉沉的，雖然求助者極力去控制，但還是覺得渾身沒勁，對(duì)什么都提不起興趣。有時(shí)候特別能吃，有時(shí)候又吃的很少，晚上睡不著，即使睡著了也睡的不實(shí)。常常責(zé)備自己，一點(diǎn)點(diǎn)小事情就情緒低落，活得很累。在家里也總是和父母唱反調(diào)，容不得父母責(zé)備自己，常常默不作聲地表示憤慨和抗議，雖然有時(shí)也理解爸媽的苦心，但卻控制不了自己，經(jīng)常傷害他們。初2一次考試求助者考全班倒數(shù)，還有一次老師點(diǎn)名回答問題，結(jié)果什么也沒答，老師挖苦，同學(xué)嘲笑......求助者都不想活了!
昨天下午做完試卷就覺得很累，或許是求助者寄希望太多，平時(shí)做試卷都比考試做得好，其實(shí)上周他就開始意識(shí)到這個(gè)禮拜會(huì)很難過。我感覺前途渺茫，感覺自己是世界上最不幸的人。難過的時(shí)候，我不知道怎么辦，站在大橋上，望著河水，我是多么想一死了之，遠(yuǎn)離這個(gè)世界，安靜地生活在另一個(gè)天地里。
五、他人反映
求助者的家境還算不錯(cuò)，母親經(jīng)營(yíng)著一間服裝批發(fā)店，父親則在外辦了一個(gè)規(guī)模不大的配件廠，典型的小康之家。和求助者自己描述的一樣，他小時(shí)候活潑可愛，大家都很喜歡他，念書的成績(jī)也很不錯(cuò)，上學(xué)以來一直都是"三好學(xué)生"，在班里是干部。然而從初1下學(xué)期開始，家人就發(fā)現(xiàn)他開始慢慢地發(fā)生變化，常常悶悶不樂，情緒開始變得越來越低落，成天唉聲嘆氣，甚至出現(xiàn)精神恍忽。行動(dòng)遲緩，話也很少。問他原因又答不出來。初3上學(xué)期的時(shí)候離家出走過一次，六天后，又自己回了家。后來他父親帶他到精神病院和一些大醫(yī)院的心理科去看,吃了許多藥，病情卻一直沒有好轉(zhuǎn)，初3寒假時(shí)曾嘗試過割腕自殺，但由于自己看到流出來的血感到很恐懼而向家人呼救，自殺未獲成功。
六、為了客觀確診求助者的心理問題咨詢師對(duì)他進(jìn)行心理測(cè)驗(yàn)
1、用艾森克人格問卷測(cè)查求助者人格
E分32、N分69，屬內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定的抑郁質(zhì)傾向。
2、用癥狀自評(píng)量表(scl-90)對(duì)他進(jìn)行心理測(cè)試。
各因子分：軀體化2.8、強(qiáng)迫0.8、人際關(guān)系1.4、抑郁3.2、焦慮2.3、敵對(duì)0.6、恐怖0.4、偏執(zhí)0.3、精神病性0.4、其它1.0
總分：180分
陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)：54項(xiàng)
對(duì)照scl-90國(guó)內(nèi)常模，總分大于160，因子分可以顯著地看出求助者的抑郁分明顯偏高，軀體化、焦慮分次之(因子分一般應(yīng)低于2分，3分以上表明有相當(dāng)嚴(yán)重的程度)，陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)大于43�？梢院Y選陽(yáng)性。
3、用抑郁自評(píng)量表測(cè)得總粗分72分，標(biāo)準(zhǔn)分90分。均超過正常值。
咨詢師對(duì)求助者簡(jiǎn)單地解釋了量表得分。
七、咨詢員的觀察
求助者儀表整潔，語(yǔ)言清晰，面帶痛苦表情，間有嘆息，意識(shí)清楚，自知力完好，想求治，但無信心。核心癥狀是心境和情緒低落，興趣缺乏以及樂趣喪失，有絕望、無助、無用感、自責(zé)自罪、自殺觀念和行為等。
八、初步診斷
首先根據(jù)"三原則"，對(duì)照求助者的言行排除精神分裂癥。
然后根據(jù)所獲得的信息，初步斷定求助者所患的是一種典型的"無精神病性癥狀抑郁癥"。理由是：求助者內(nèi)向不穩(wěn)定的人格傾向，在一連串的負(fù)性事件引發(fā)后，這種抑郁癥所具有的臨床癥狀都能在求助者身上找到具體的表現(xiàn)，具體如下：
1、興趣減退甚至喪失。對(duì)日�；顒�(dòng)和娛樂的興趣明顯減退。
2、對(duì)前途悲觀失望。
3、感到精神疲憊。精力明顯不足，打不起精神，想振作也振作不起來。對(duì)生活缺乏動(dòng)力和熱情，似乎什么都不想做，也不想動(dòng)。
4、無助感。對(duì)自己的痛苦處境感到無力自拔，即使別人幫助自己，也感到無濟(jì)于事，只能聽之任之。
5、自我評(píng)價(jià)下降。過分夸大自己的缺點(diǎn)，常常自卑、自責(zé)、內(nèi)疚。
6、感到生命缺乏意義與價(jià)值。認(rèn)為活著沒有多大意義。遇事老往壞處想，甚至企圖自殺，但在具體實(shí)施上，則又顯得顧慮重重等。
7、以上癥狀持續(xù)1年多。
過程中沒有虛幻的感覺，也沒有出現(xiàn)躁狂的癥狀，所以診斷無精神病性癥狀抑郁癥。
九、咨詢師根據(jù)求助者的情況和問題選擇了認(rèn)知和行為的療法
1、明確咨詢關(guān)系
在認(rèn)知療法中，咨詢師的中心任務(wù)是教給求助者一些自我了解與改變的方法，咨詢師更多扮演的是一位教師與指導(dǎo)者的角色;而求助者則處于學(xué)生或?qū)W習(xí)者的地位。作為指導(dǎo)者，咨詢師主要是指導(dǎo)求助者找出自己認(rèn)知上的錯(cuò)誤，幫助求助者更好地認(rèn)識(shí)自己情緒和行為上的問題，從而恰當(dāng)?shù)靥幚砗徒鉀Q自己的心理困擾。同時(shí)，咨詢師還要鼓勵(lì)求助者在日常生活中不斷應(yīng)用新的應(yīng)對(duì)技巧，以有利于強(qiáng)化新認(rèn)知。當(dāng)求助者開始了解自己的扭曲認(rèn)知時(shí)，他們就能夠積極地改變自我挫敗的情緒于行為，并代之以理性的認(rèn)知。
2、明確咨詢?cè)瓌t，雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)
保密：我會(huì)為你保密，如果違犯你可以訴助法律
時(shí)間：每周兩次，每次90分鐘
費(fèi)用：每次100元人民幣
責(zé)任與義務(wù)：關(guān)系確定后咨詢師必須給求助者提供幫助，并達(dá)到咨詢目標(biāo)。求助者不能無故早退、遲到或違約。特殊情況及時(shí)通知。
3、咨詢師與求助者共同協(xié)商制定咨詢方案
由于這種心理疾病以抑郁心境為主，并伴有焦慮、空虛感、疲憊、
食欲不振和睡眠障礙等神經(jīng)癥癥狀。但人格仍較完整，日常生活不受顯著影響，感到痛苦，且有求治愿望。發(fā)病前大多數(shù)有比較明顯的心理--社會(huì)因素。所以咨詢師認(rèn)為應(yīng)以心理治療為主，據(jù)其父親反映，實(shí)行藥物治療后，由于長(zhǎng)期服藥，求助者不但沒有擺脫這種抑郁癥，而且產(chǎn)生較大的負(fù)作用，包括心理上的對(duì)藥物的恐懼。所以咨詢師決定綜合運(yùn)用支持療法、認(rèn)知治法和行為療法等對(duì)求助者進(jìn)行系統(tǒng)治療。
4、近期目標(biāo)
找出誘因，逐步使求助者的認(rèn)知、行為有所改變。
首先找出導(dǎo)致他產(chǎn)生這種神經(jīng)癥的誘因(即心理或社會(huì)因素，如現(xiàn)實(shí)對(duì)他造成的心理創(chuàng)傷)。
其次提供適當(dāng)?shù)男睦碇С�。通過體貼、鼓勵(lì)安慰、提供處理問題的方向與原則等，來協(xié)助求助者度過困境，應(yīng)對(duì)心理上的挫折和創(chuàng)傷。并合理利用各種資源，調(diào)整其對(duì)挫折的看法，鞏固我們的良好咨詢關(guān)系，穩(wěn)定他的情緒，從而為進(jìn)一步的治療作準(zhǔn)備，使其最終度過心理危機(jī)。
再次實(shí)施認(rèn)知矯正，改變其扭曲的認(rèn)知。
最后科學(xué)安排自我活動(dòng)，學(xué)會(huì)自我放松，提高活動(dòng)水平。
5、遠(yuǎn)期目標(biāo)
協(xié)調(diào)人際關(guān)系、培養(yǎng)良好的人格、改善社會(huì)功能，幫助求助者找出頭腦中不現(xiàn)實(shí)的、不合理的錯(cuò)誤、扭曲的觀念，并幫助建立較為現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知問題的思維方法，減少扭曲的認(rèn)知所造成的不良后果。不僅要幫助求助者消除已有的癥狀，同時(shí)也幫助他盡可能地減少產(chǎn)生情緒及問題的傾向性，改變其人生哲學(xué)，促使其人格產(chǎn)生深刻的變化。
以上基本完成了咨詢的第一階段心理診斷階段，下面就進(jìn)入咨詢的第二階段心理幫助階段和第三階段結(jié)束鞏固階段。
十、幫助階段和鞏固階段的方案實(shí)施
認(rèn)知療法認(rèn)為，人們的心理問題是由求助者不合理或扭曲的認(rèn)知造成的，咨詢的重點(diǎn)就是要以理性代替非理性、以合理的思維方式代替不合理的思維方式、以合理的認(rèn)知代替不合理的認(rèn)知，從而最大限度減少不合理認(rèn)知給心理帶來的不良影響，減少或消除已有的心理問題。
(一)幫助的基本過程
1、監(jiān)察消極的自動(dòng)化思想，并使求助者明確認(rèn)識(shí)到，其思維方式、認(rèn)知是不合理的，幫助求助者弄清楚為什么會(huì)變成這樣，弄清不合理認(rèn)知與其情緒困擾、非適應(yīng)性三者之間的關(guān)系。
例如：告訴求助者每一個(gè)人都有缺點(diǎn)，不是一次不好就沒有改過的機(jī)會(huì)了，他所引起的適應(yīng)不良的主要問題，在于把快樂與痛苦絕對(duì)化，非此即彼，達(dá)到目標(biāo)則快樂，達(dá)不到則痛苦。持有這些態(tài)度，是因?yàn)樗郧氨粍e人或自己認(rèn)為是很有才干的人，自尊心強(qiáng)、害怕失敗、不滿足自己，無休止地驅(qū)使自己去"奮斗"，所以神經(jīng)一直處于緊張狀態(tài)，當(dāng)然不會(huì)有"幸福"可言。如果因某一事件的影響，或某次失敗，求治者就把此當(dāng)作災(zāi)難，"我沒有達(dá)到目標(biāo)……，我是笨蛋、無能"。就會(huì)使自尊頃刻瓦解，而自卑、沮喪、焦慮、抑郁情緒像滾雪球一樣越來越強(qiáng)烈。
讓求助者明白人人都想活得愉快，用不著非要做出什么業(yè)績(jī)來證明自己的價(jià)值不可;要幸福，不是必須每件事都成功，而是要努力去做;不在最前面，也不是失敗;人的價(jià)值取決于自己如何看待自己等。
使求助者充分認(rèn)識(shí)到人的能力是有局限性的，不可能十全十美，事事成功;要正確認(rèn)識(shí)失敗，失敗并不意味著以后永遠(yuǎn)不會(huì)成功;要自己留下"后路"，不能事事都"背水一戰(zhàn)";同時(shí)要降低自己的目標(biāo)，降低自己的期望，增加對(duì)失敗的耐受性。
2、向求助者指出，他的心理問題之所以延續(xù)至今，不是由于早年生活的影響，而是現(xiàn)在自身所存在的不合理認(rèn)知導(dǎo)致的。讓求助者認(rèn)識(shí)到：是他的信念引起了情緒和行為的后果，而不是誘發(fā)事件本身，他自己要對(duì)自己的情緒負(fù)責(zé)，只有改變不合理的認(rèn)知才能減輕以至消除他目前存在的各種癥狀。
3、咨詢師采用多種方法幫助求助者認(rèn)識(shí)到自己的的認(rèn)知或信念無論在邏輯上，還是驗(yàn)證上，都有很多錯(cuò)誤，是荒謬、不正確的，使求助者放棄這些不合理的東西，改變自己的思想，以合理的認(rèn)知代替不合理的認(rèn)知，進(jìn)而達(dá)到減輕以至消除癥狀的目的。這是一個(gè)向求助者習(xí)慣化思維方式進(jìn)行挑戰(zhàn)的過程，咨詢師可采用認(rèn)知的、情緒的以及行為的各種方法。
節(jié)選一段咨詢對(duì)話
求助者：因?yàn)槲覀�(gè)子矮，長(zhǎng)得不好看，別人嫌棄我，所以都躲著我。
咨詢師：誰(shuí)說的?
求助者：沒有。
咨詢師：個(gè)子矮是缺點(diǎn)嗎?
求助者：我感覺是。
咨詢師：既然你說個(gè)子矮是缺點(diǎn)，那么個(gè)子高是不是也是缺點(diǎn)呢?
求助者：(沉默不語(yǔ))
咨詢師：你想過沒有，個(gè)子矮也有個(gè)子矮的好處?
求助者：沒有
咨詢師：你知道駱駝和山羊的故事嗎?
求助者：知道。
咨詢師：這個(gè)故事說明了什么?
求助者：(笑而不答。同意了個(gè)子矮的優(yōu)勢(shì))
咨詢師：你知道拿破侖身高多少嗎?
求助者：知道，還不足一米六。
咨詢師：他為此很自卑、抑郁嗎?
求助者：沒有，反而成了出色的元帥。
咨詢師：現(xiàn)在怎么看你的身高?
求助者：我懂了，剛開始我的認(rèn)知是荒謬、不正確的。
(二)第三階段結(jié)束鞏固階段
主要任務(wù)是幫助求助者鞏固咨詢的效果，進(jìn)一步擺脫舊的思維方式和不合理信念，達(dá)到認(rèn)知重建，強(qiáng)化新的信念和思維方式以避免再做不合理認(rèn)知的犧牲品。
在具體實(shí)施中，咨詢師囑咐求助者在以后的生活中做好以下幾點(diǎn)：
1、當(dāng)感到沮喪時(shí)，根據(jù)幾個(gè)方面去分析思考，學(xué)會(huì)與自己的這些消極情緒進(jìn)行理性質(zhì)辯。
(1)絕對(duì)化的思想。不要因?yàn)橐淮问”阏J(rèn)為自己是徹底的失敗者，失敗有時(shí)比成功更有意義。
(2)挫折泛化。由于有過一次不愉快的經(jīng)歷，就認(rèn)為在別的事上也會(huì)同樣倒霉。
(3)消極化。遇事總往消極的方向想，看不到未來。
(4)自卑心。雖然做出努力，自己的愿望卻不能變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，而產(chǎn)生自卑心理，遇事總想著自己不行。
(5)貼標(biāo)簽。隨意給自己不良的心理暗示，認(rèn)為自己"是個(gè)失敗的人"。
如：我不可救藥嗎?不是吧。如果我放棄自己.那就意味著我的一生完了。與其我反復(fù)地責(zé)備自己,不如想個(gè)改善的辦法吧。我知道自己并非真的無可救藥.只是過去的狀態(tài)不太好。我一定要改變目前的這種狀態(tài)。是啊，要改變啦!要想個(gè)方法才好，我想應(yīng)該讓自己先冷靜下來，再擬定幾個(gè)好的活動(dòng)方案……
2、每天堅(jiān)持寫壓力自傳(日記)，把自己的煩惱和不快發(fā)泄出來，并把自己學(xué)習(xí)、生活人際交往等方面遭受到壓力的原因?qū)懗鰜�，然后就每個(gè)壓力想出三個(gè)不同的點(diǎn)子來對(duì)付它(多與朋友和可依賴的人商量)。
3、早晨起來時(shí)，揮著拳頭，大聲地激勵(lì)自己;強(qiáng)迫自己大笑三次;每天贊美自己和同學(xué)不少于10次，通過由贊美而獲得的良好反饋和心理暗示重建自己的自尊，如"我好棒"、"我一定行"等。
4、改變自己的生活習(xí)慣，加強(qiáng)自我身體鍛煉，并安排一些多樣化的積極有益的活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，從而改變舊的枯燥的生活模式。
具體做法：每天堅(jiān)持晨跑或其它運(yùn)動(dòng);嘗試結(jié)識(shí)新的朋友;每周看兩部喜劇片;閑暇時(shí)到附近的高山去采采風(fēng)，享受大自然;跟朋友談天，轉(zhuǎn)移自我情緒壓力;傍晚花間散步等。
5、學(xué)會(huì)自我放松，解決睡眠障礙。
十一、效果評(píng)估
1、自陳報(bào)告
求助者告訴咨詢師他已基本擺脫了那種揮之不去的郁悶與倦怠，生活也充實(shí)了許多，與同學(xué)們的關(guān)系也變得好了起來。求助者說現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)以前難過的事情是那么的微小，根本沒有必要為它們那么傷心，生活中原來還有那么多有意義的事情可以去做!還說現(xiàn)在看喜劇片的時(shí)候總是一個(gè)人笑得樂不可支。并且向咨詢師表示要好好地把時(shí)間放在學(xué)習(xí)上，爭(zhēng)取考上重點(diǎn)高中，實(shí)現(xiàn)自己的夢(mèng)想。
2、他人反映
現(xiàn)在不亂發(fā)脾氣了，信心也增強(qiáng)了，上課積極發(fā)言，主動(dòng)和同學(xué)交流、游戲，參加文體活動(dòng)等等，又看到原來的"開心果"了。
3、咨詢師的觀察
求助者的整個(gè)精神面貌發(fā)生了巨大的變化，人也變得快樂起來。
4、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)
抑郁癥的產(chǎn)生一般都伴有或重或輕的心理或社會(huì)因素，而這一點(diǎn)在林峰身上表現(xiàn)得尤為明顯，在發(fā)生不斷的心理刺激后，由于對(duì)認(rèn)識(shí)刺激能力的缺乏，面對(duì)種種挫折，他的心理遭受到緩慢創(chuàng)傷，把一切責(zé)任歸因于外部環(huán)境。因而心境就變得極其沮喪和低落。同時(shí)，由于最初他并沒能得到及時(shí)的調(diào)節(jié)和疏泄，狀況變得越來越糟，逃避和心靈的自我消極注視也就理所當(dāng)然地成為了他最好的防御方式。從改變他的生活入手，首先使他生活上從單一走向多樣，同時(shí)輔以不良認(rèn)知矯正，然后再?gòu)木裆霞右灾С趾屠斫�，努力喚醒其自救意識(shí)和行為。使其在贊美別人、表達(dá)自己、改變自己行為的相互作用下自我鼓勵(lì)、自我肯定，并在自我系統(tǒng)的促進(jìn)下，提高自我效能，從而逐步走出抑郁的低谷，重新面對(duì)新的人生，達(dá)到咨詢目標(biāo)。
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