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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)的格式

時(shí)間:2020-11-18 18:16:09 協(xié)議書(shū)格式 我要投稿

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)的格式

  甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)的格式

  乙方:_________________ (患方)

  甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的`情況下達(dá)成如下協(xié)議:

  一、患者基本情況:

  姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住 址:____ 身份證號(hào):______ 住院號(hào):_____ 疾病診斷:_____ 治療結(jié)果:____________

  二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):

  三、 醫(yī)療事故原因

  四、 賠償數(shù)額

  1、醫(yī)療費(fèi):_____元;

  2、誤工費(fèi):_____ 元;

  3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi): _____元;

  4、陪護(hù)費(fèi): 元;

  5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):_____ 元;

  6、殘疾用具費(fèi):_____ 元;

  7、喪葬費(fèi):_____ 元;

  8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):_____ 元;

  9、交通費(fèi): _____元;

  10、住宿費(fèi): _____元;

  11、精神損害撫慰金:_____ 元;

  12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、 住宿費(fèi): _____元(不超過(guò)2人) 合計(jì):_____元

  五、 賠償款給付時(shí)間:

  六、 違約責(zé)任

  七、 其他

  1、 出院處理:_______________

  2、 如為死亡患者,尸體處理

  3、 其他

  八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方:__________ 乙方:__________

  代理人:__________ 代理人:__________

  日期:__________ 日期:__________

  見(jiàn)證人:__________ 日期:__________

  注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減

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