醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書
對于醫(yī)療糾紛的處理歷來是一個(gè)難題,以下是yjbys小編收集的糾紛協(xié)議書,僅供大家閱讀參考!
醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書一
甲方:××××××××醫(yī)院
乙方(患方):________
患者基本情況:
姓名:____性別:____年齡:____住址:____
住院號(hào):____
患者于_____年__月__日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)___⑵____。住院____天,患者治療結(jié)果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認(rèn)為____________是甲方造成的。
甲方認(rèn)為____________。
經(jīng)過協(xié)商,雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)元。
三、賠償款給付時(shí)間:
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、(死亡患者)存放于太平間的.尸體必須于_____年__月__日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報(bào)____衛(wèi)生局一份。
甲方:____乙方:____
見證律師(或公證):____
_____年__月__日
醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書二
甲方:_____醫(yī)院
地址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____乙方:_____性別:_____年齡:__________身份證號(hào)碼:__________住址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____
與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)
甲、乙雙方就患者_(dá)_________(身份證號(hào)碼:_____)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。
1。(簡述治療經(jīng)過)______________________________。
2。(患者的現(xiàn)狀)___________________________________
3。(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________。
4。如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。
5。甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
6。補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____元。
7。乙方自甲方給付補(bǔ)償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。
8。違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。
9。本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。
10。本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章)
乙方:(簽字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
_____年__月__日
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