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離婚協議書

時間:2024-08-15 14:00:18 宜歡 協議書格式 我要投稿

離婚協議書范本(精選10篇)

  在社會發(fā)展不斷提速的今天,人們運用到協議書的場合不斷增多,簽訂協議書可以約束雙方履行責任。到底應如何擬定協議書呢?以下是小編幫大家整理的離婚協議書范本,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

離婚協議書范本(精選10篇)

  離婚協議書 1

  男方姓名: 出生年月: 民族: 身份證號: 住址:

  女方姓名: 出生年月: 民族: 身份證號: 住址:

  雙方于 年 月 日在 區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。(結婚證號碼: ),并生有1名婚生女

  現因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿離婚一事達成如下協議:

  一、雙方自愿解除夫妻關系。

  二、婚生女 由女方直接撫養(yǎng)。撫養(yǎng)期間,男方承擔婚生子的撫養(yǎng)費(包括醫(yī)療費、教育費、保險費) 元;

  女方應悉心撫養(yǎng)婚生子,不得有虐待、遺棄、家庭暴力行為;

  男方每個月可以探望婚生女 次,也可以到學校探望,每周可與婚生女共同居住 天,寒暑假可以共同居住 天,女方有協助的義務;

  探望權的.行使以不影響學業(yè)為準。

  任何一方對婚生女身心健康有損害行為的,將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權利和義務,另一方有權要求變更直接撫養(yǎng)權或中止、取消探望權;

  三、財產分割

  (1)雙方認可婚后分開居住期間各自收入歸各自所有的約定;

  雙方認可婚后個人隨身物品歸個人所有。個人隨身物品中包含衣物、首飾、個人用品、手機、化妝品 等個人專用物品。

  婚前財產:

  男方:

  女方:

  婚前個人債權債務:

  男方:

  女方:

  婚姻存續(xù)期間個人債權債務:

  男方:

  女方:

  (2)女方自離婚證領取之日起,取得下列夫妻之間共同財產的所有權:彩電一臺、 冰箱一臺、 洗衣機一臺、 空調一臺、 家俱一套、 組合音響 一套、生活日用品 件,總計約 元;銀行存款 元,歸女方 元,男方 元;運營出租車,作價 元,歸女方 元,男方 元。

  (3)雙方確認無其它共同債權、無共同債務。

  四、男方確認給女方經濟補償 元;

  五、離婚后,一方不得干擾另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的個人隱私和商業(yè)秘密,不得有故意損壞另一方名譽的行為,否則承擔違約金 元。

  六、雙方確認對方是完全民事行為能力的人,能夠自行處分自己的行為和財產。

  七、本協議經雙方簽字后,待有效的法律文書生效時具有法律效力。雙方承諾對該協議書的字詞義非常清楚,并愿意完全履行本協議書,不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

  八、本協議書一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

  男方 女方:

  年 月 日 年 月 日

  離婚協議書 2

  男方:______,男,漢族,___年___月___日生,現住_________,身份證號碼:_________

  女方:______,女,漢族,___年___月___日生,住_________,身份證號碼:_________

  雙方于_____年_____月_____日在鎮(zhèn)政府登記結婚,婚后于_____年_____月_____日生育一女兒名:_________,F夫妻感情已經完全破裂,沒有和好可能,經雙方協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權:

  女兒_____由男方撫養(yǎng),隨同男方生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責,(女方在自身經濟條件允許下可不定期給與支持。)在不影響孩子學習、生活以及與男方溝通的情況下,女方可以探望男方撫養(yǎng)的孩子。

  三、夫妻共同財產的處理:

  1、夫妻婚后存款及現金等均歸男方所有(作為女方提供撫養(yǎng)女兒的費用)。

  2、現居房屋歸男方所有(作為女方提供撫養(yǎng)女兒的費用)。

  3、現家中電器、家具(附清單)等均歸:______所有,男方不得以任何名義變賣、轉送。

  4、女兒______的'首飾暫由女方保管,待其18周歲后歸還。

  5、其他財產:婚前雙方各自的財產歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

  四、債權與債務的處理:

  雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。

  五、協議生效時間的約定:

  本協議一式三份, 一份二張,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

  男方:(簽名) 女方:(簽名)

  ____年__月__日 ____年__月__日

  離婚協議書 3

  男方:_________,_____年_____月_____日出生,民族:_____族,職業(yè):_____,現住址:_____

  女方:_________,_____年_____月_____日出生,民族:_____族,職業(yè):_____,現住址:_____

  雙方于人民政府的民政部門登記結婚,婚后育有一兒子,現因甲、乙雙方感情不和的原因,自愿離婚,經雙方協商一致,對有關事項,依《婚姻法》的規(guī)定達成如下協議:

  一、男方自愿離婚。

  二、子女的撫養(yǎng):

  1、雙方于 年 月 日育一兒子,取名: 。雙方離婚后女兒隨男方直接撫養(yǎng)生活,由女方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費) 元,在每月號前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關費用雙方日后重新協商。

  2、女方可每周接兒子隨其生活或娛樂。如臨時或節(jié)假日的探望,可提前由雙方協商,達成一致后可按協商的.辦法進行探望。兒子探望權的行使應尊重兒子的意見,不可強行按本協議執(zhí)行。

  三、夫妻共同財產的分割:

  1、房產:夫妻雙方婚后購有坐落在登記在(注:包括房內裝修內附屬設施及相關配套設施)。

  2、雙方無債權與債務問題。

  3、雙方各自名下的其它私人財產(如首飾、衣服等)歸各自所有。

  上述協議事項,雙方保證切實履行;協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

  四、本協議一式三份,當事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機關存檔備案一份。

  立協議人:

  男方(簽章): 女方(簽章):

  年 月 日 年 月 日

  離婚協議書 4

  男方:_______________,男,漢族,_______________生,身份證號碼:_______________住址:_______________

  女方:_______________,女,漢族,_______________生,身份證號碼:_______________住址:_______________

  雙方于____________年__________月__________日在__________人民政府的民政部門登記結婚,婚后無子女,因雙方性格不和,無法共同生活,自愿離婚,經雙方協商一致,訂立離婚協議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、現有的房產為婚前男方購買、歸屬男方。

  三、房內家具、家電等設施歸屬男方。

  四、婚前雙方各自財產歸各自所有,男女雙方各自私人生活用品歸各自所有。

  五、雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的.,由負債方自行承擔。

  六、若男方未在____________年__________月__________日前按時向女方支付前述__________元,則每逾期一日,其應向女方另行支付未履行金額萬分之__________的違約金,直至__________元全部支付完畢為止。

  七、本協議一式三份,自婚姻登記處頒發(fā)離婚證之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

  八、如本協議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向女方所在地人民法院起訴。

  男方:_______________(簽名)女方:_______________(簽名)

  ____________年__________月__________日____________年__________月__________日

  離婚協議書 5

  協議人:________,住址:________________

  協議人:________,住址:________________

  協議人雙方于_______年_______月_______日在_______(結婚登記機關)辦理結婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,雙方同意離婚并達成如下協議:

  一、雙方自愿離婚。

  二、對子女撫養(yǎng)問題。

  子女撫養(yǎng)的歸屬,撫養(yǎng)費的確定,包括撫養(yǎng)的費用、支付的具體時間、地點、特別約定等(子女與何方共同生活,未與子女共同生活的一方對子女養(yǎng)育應承擔的費用、支付的方式及期限)。

  三、夫妻共同財產的擁有及其分割情況

  ___________________________________

  包括房產、交通工具、家用物品、各種存款和有價債券等等的數量等等。

  四、夫妻雙方共同債權、債務的享有和清償情況。

  五、對生活困難一方的.經濟幫助的方法、期限。

  六、未與子女共同生活的一方探視權和對孩子教育權利義務的行使,以及另一方協助的約定。

  七、其他需要在協議中明確的事項

  本協議一式__份,雙方各執(zhí)__份,婚姻登記機關存檔__份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

  協議人:_______協議人:_______

  ___年___月___日___年___月___日

  離婚協議書 6

  男方:___

  女方:___

  男方與女方于____年__月___日在___自治縣民政局登記結婚,婚后無子女。因雙方性格不合致使夫妻感情破裂,已無和好可能,現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、夫妻無共同財產。

  三、債務的處理:

  在婚姻關系存續(xù)期間女方借款本金及利息由女方償還,此外無其他共同債務,任何一方如對外還負有債務的,由負債方自行承擔。

  四、經濟幫助:

  男方同意支付補償經濟幫助金拾萬元給女方。此男方應支付給女方的款項,均應當面以現金方式分別于___年_月__日前支付____萬元,____年____月__日前支付____萬元,____年_月__日前支付貳萬元,___年__月__日前支付____萬元,___年_月__日前支付____萬元。

  五、違約責任的.約定:

  如男方不按本協議約定的支付期限履行義務,應每逾一期則按本期款額的20%支付違約金給女方。

  六、協議生效時間的約定:

  本協議一式三份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

  七、如本協議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向人民法院起訴。

  男方:

  女方:

  日期:

  離婚協議書 7

  男方(以下簡稱甲方):___________________

  女方(以下簡稱乙方):___________________

  甲乙雙方于____年____月____日經登記結婚,F鑒于雙方夫妻感情確已破裂,經協商一致,就離婚相關事宜達成如下協議。

  一、現雙方一致同意解除婚姻關系。

  二、夫妻共同財產及分割:

  1、夫妻共同財產主要為登記產權人為____、______的位于___市___區(qū)___村___的商品房(套內面積約為___平方米),含裝飾裝修。

  2、對財產分割的意見

  2.1甲乙雙方的婚前財產及夫妻關系存續(xù)期間的.個人財產歸各自所有,雙方對各自所有物并無爭議;

  2.2乙方同意甲方獨自享有位于___市___區(qū)___的商品房___%的產權(含家具家電等);甲方補償乙方人民幣___萬元(大寫:___萬元整),此款按下列方式支付:______。

  三、雙方婚生女兒___由乙方負責撫養(yǎng)(即跟隨其共同生活),甲方按月支付小孩撫養(yǎng)費___元。

  四、辦理離婚登記手續(xù)后,乙方應無條件配合______。

  五、雙方一致確認

  沒有夫妻共同債務。雙方承諾自行承擔對外所欠債務,若有任何第三人向雙方主張共同債權,對外負債的名義債務人應賠償因此給夫妻另一方造成的所有損失。

  六、雙方應于本協議簽署后___日內共同到婚姻登記機關辦理離婚登記。

  七、本協議經各方簽字后生效,一式___份,雙方各執(zhí)___份,另一份留存民政部門。

  甲方(捺印):____________

  乙方(捺。篲___________

  簽署時間:______年___月___日

  離婚協議書 8

  甲方(男方):_________,___族,______年____月____日出生,住址:_____________________,身份證號碼:________________________。

  乙方(女方):_________,___族,______年____月____日出生,住址:_____________________,身份證號碼:________________________。

  男方與女方于______年____月____日在_________民政局登記結婚。因雙方夫妻性格不和,致使夫妻雙方感情破裂,且已無任何和好可能,現經雙方自愿協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

  一、男女雙方均自愿離婚。

  二、雙方無子女、房屋、共同財產及任何債務(如有子女及共同財產和債務,應明確約定具體如何承擔、孩子誰撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費用的承擔等)。

  三、離婚后,雙方生活互不相干,不得干涉對方今后的生活。

  四、本協議一式兩份,男、女雙方各執(zhí)一份,簽字后立即生效。未盡事宜,雙方協商解決。

  五、如本協議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的',雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向人民法院起訴。

  男方: 女方:

  簽名:簽名:

  年 月 日 年 月 日

  離婚協議書 9

  男:_________,男,漢族,_________,______,住址:_________,身份證號:_________。

  女:_________,女,漢族,_________,______,住址:_________,身份證號:_________。

  該男女于____年____月____日在區(qū)民政局登記結婚,并于____年____月____日生下一子(女),(男/女,漢族,身份證號:________)。之后雙方經常為瑣事爭吵,長期感情不和諧,無法調和,F雙方經自愿協商一致,達成如下離婚協議:

  一、男女雙方自愿離婚

  1、雙方自愿解除婚姻,簽訂離婚協議。

  2、簽訂本離婚協議時,雙方明確本協議的權利和義務,自愿接受本協議的約束。

  3、雙方簽訂本協議時,無精神異常,意思表示真實、合法、有效。不存在脅迫、威脅等違法行為和情況。

  4、為保證協議的真實性,雙方邀請見證人見證本協議的簽署,見證人有權持有本協議。

  5、雙方的身份證、結婚證、欠款依據、購房合同、車輛行駛證、出資驗資報告、公司營業(yè)執(zhí)照、子女出生證明(戶口簿)復印件附于本協議,構成本協議的內容。

  二、子女撫養(yǎng)、贍養(yǎng)和探視權:

  1、孩子_________由女方(男方)撫養(yǎng),與女方共同生活,由女方負責孩子撫養(yǎng)費用和____日常生活。

  2、孩子的生活費、教育費、醫(yī)療費等相關撫養(yǎng)費由雙方共同承擔,男方每月支付孩子生活費人民幣____元,直至孩子年滿十八周歲。教育、醫(yī)療、保險等方面的巨額支出。由男女雙方以一人一半的方式承擔。(也可以約定由男方或者女方承擔)

  3、女人負責撫養(yǎng)孩子,直到孩子大學畢業(yè)。

  4、男方可以在不影響孩子學習和女方正常生活的情況下,隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。女方不得無故阻撓或拒絕男方探視。

  三、婚姻財產的處置

  雙方共同確認,雙方所有的婚前固定資產、存款、股權、投資等資產均為對方所有。雙方不得以任何理由提出異議和主張權利。

  四、夫妻共同財產的處理:

  1、存款:

  (1)雙方名下的所有銀行賬戶存款現在都屬于對方,不會分割。

 。2)雙方不主張擁有這部分存款的權利。共有財產處置的這一部分在本協議簽訂后對雙方均有約束力,各方不得提出任何異議或權利主張。

  2、房子:

 。1)位于市______區(qū)路大廈單元樓的一套房屋,婚后由夫妻共同出資,房屋所有權歸(男)女所有。

 。2)房屋具體信息為:______,購房價格:______。所有條件:______。

 。3)作為夫妻共同所有的這部分財產,為了取得財產的所有權,女方需要按照合同價格以現金形式補償男方一萬元(大寫:一萬元整)作為分割這部分財產的補償。

 。4)房產證所有人變更姓名手續(xù),由男方在辦理房產證后一個月內協助女方辦理。男方必須協助女方辦理一切變更手續(xù),轉讓費由女方承擔。男方未按時協助女方辦理相關手續(xù)的,男方應當承擔違約責任,賠償女方損失。

 。5)本協議簽訂后,基于房屋所有權的所有權利,如所有權、居住權、使用權、收益權等,均歸女方所有,男方不得有任何異議和主張任何權利。

  3、有限公司的股份

 。1)婚姻中男女雙方共同出資,由_________持有的有限公司股份。雙方共同確認_________所持公司股份的.%為夫妻共同財產,在本離婚協議時分割。

 。2)由于有限公司其他股東不同意_________作為新股東,不愿意放棄優(yōu)先購買權,為確認股權的完整性,雙方共同確認該%股權的所有權和收益權歸女方所有,女方以現金方式補償男方。

 。3)雙方共同確認,共同擁有的股份價值為人民幣____萬元(大寫:人民幣____萬元整),雙方股份價值以本協議約定的價值為準,不進行單項評估。女方對男方股權的現金補償金額確定為____萬元(大寫:____萬元整)。

 。4)女方以現金補償男方股權后,女方持有有限公司%的股份,女方獨立享有基于持股的所有權利,如股權的所有權、收益權、經營決策權等。

 。5)婚姻關系存續(xù)期間因持有股份而產生的所有權利和義務均由女方承擔。同時,女性持有有限公司股份后,基于股東應履行的一切權利義務由女性承擔,男性不負責處理相關糾紛。

  4、汽車

 。1)夫妻購買的_________名下登記的汽車基本信息以行駛證登記為準:車牌號_______________,車型汽車,車輛登記車主__________________,品牌型號__________________,車輛發(fā)動機號__________________。

 。2)車輛所有權屬于女方,男方不要求女方以現金補償男方。婦女享有所有權利,如使用權和基于車輛所有權的收益權。

 。3)車輛抵押款(人民幣大寫)由女方返還,男方不履行還款義務。

  (4)因為車輛的使用、控制、收入、債務等一切事項由女方負責,交通違章、交通事故處理、還款義務等一切事項由女方負責,男方不負責。

  (5)自女方還清房貸之____日起7____日內,男方應無條件配合女方辦理車輛過戶手續(xù)。轉讓產生的一切稅費、工廠費等費用由女方承擔,男方不承擔。

  5、其他財產

  雙方共同確認不存在隱瞞任何財產的行為,本協議中上述財產已經包括夫妻在婚姻關系存續(xù)期間的全部共同財產。他們都被合法分割了。如果被隱瞞,他們將自愿承擔相關法律責任,并相互賠償損失。

  五、債權債務的處理:

  1、債權的處理

 。1)夫妻關系存續(xù)期間,男女雙方共同確認其對外債權歸對方所有,雙方均主張自己的權利,對方不得有任何異議和主張自己的權利。

 。2)不可實現債權的風險由雙方承擔,對方不承擔不可實現債權的責任。

  2、債務處理

 。1)夫妻關系存續(xù)期間,男方為夫妻共同生活進行的項目投資產生的外債為人民幣1萬元(大寫:人民幣1萬元整)。這部分債務由雙方確認為共同債務,女方在未提出任何異議的情況下確認這部分債務,并承諾由雙方共同償還。

 。2)雙方共同確認女方無共同債務,男方無其他債務。夫妻共同債務的范圍以本協議確認為準。如有本協議未包括的債務,不屬于夫妻共同債務,男女雙方承諾分別償還。債權人主張權利的,由債務承擔方負責償還。

 。3)由于債務是男方所借所欠,男方負責處理債務的構成。簽訂本協議后,女方自愿為男方支付人民幣1萬元(大寫:人民幣1萬元整)用于償還夫妻共同債務。女方支付這部分款項后,視為共同債務已處理完畢,女方不承擔這部分債務的償還。

  (四)男方取得用于償還共同債務的1萬元后,應當將全部費用用于償還債務,不得將費用挪作他用。如果男方將這部分費用挪作他用,由此造成的一切損失由男方承擔。

  六、經濟援助和精神補償:

  雙方自愿離婚,不互相提供經濟幫助,也不互相提供精神賠償和補償。(需要賠償的,應當約定賠償金額)

  七、離婚賠償金及支付總額

  1、女方補償男方一定的金額

  根據約定,女方須向男方支付賠償金1萬元(大寫:1萬元)、股權賠償金____萬元(大寫:____萬元)、共同債務償還____萬元(大寫:____萬元)等。

  2、付款時間

  (1)本協議簽訂后,雙方在收到離婚證后,自正式離婚之____日起三____日內向男方支付人民幣____萬元(大寫:人民幣____元整)。

 。2)剩余____萬元(大寫:人民幣____萬元整)由女方在支付首筆賠償金后個月內全額支付。

 。3)具體支付方式為:女方每月____日前向男方支付賠償金人民 萬元(大寫:人民 萬元整),共計支付兩次。具體付款時間為:先付款后付款,先付款后付款,先付款后付款。支付總額為人民幣____萬元(大寫:人民幣_______萬元整)。

  八、離婚證

  本協議簽訂之____日起天內,男女雙方需持本協議及其相關證明到婚姻登記機關辦理《離婚證》。

  九、違約責任

  1、本協議簽訂后,男女雙方應嚴格按照協議履行義務。如果一方故意拖延辦理相關協議約定的手續(xù),如出生證明、離婚證、房屋及車輛過戶等,違約方應每天向對方支付____萬元(大寫:人民幣____萬元整)作為賠償費用,直至相關手續(xù)辦理完畢。

  2、女方拒絕支付或拖延支付男方經濟補償金的,應按____日向男方支付一萬元(大寫: 人民幣整)作為補償費,直至女方按本協議支付相關費用之____日。

  3、關于協議生效時間的約定:

  十、本協議一式六份,自婚姻登記機出具《離婚證》之____日起生效,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關一份,見證人及見證律師一份。

  十一、糾紛調解

  本協議生效后,如在執(zhí)行過程中發(fā)生爭議,雙方應協商解決。協商不成的,任何一方均可向對方住所地或經常居住地人民法院提起訴訟。

  十二、其他協議

  1、本協議約定的內容全部打印,除簽字部分外,任何改動或書寫均無效。

  2、本協議下面沒有文字。

  男(蓋章):

  女(蓋章):

  時間:

  時間:

  證人:

  證人律師:

  離婚協議書 10

  甲方(男方):____________

  身份證號:________________________________

  乙方(女方):____________

  身份證號:________________________________

  協議雙方于______年______月______日,在__________辦理登記結婚手續(xù),結婚證號碼:______________。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現雙方經協商達成如下離婚協議:

  1、男女雙方自愿離婚。

  2、在婚姻期間(______年______月______日)生有______名_________(子/女),姓名是______。由____________(女方/男方)撫養(yǎng),____________(男方/女方)每個月支付小孩子撫養(yǎng)費____________元。

  3、______(男/女)方一次性補償給付______(男/女)方__________________元。

  4、____________(男方/女方)每月享有至少一次探視權,具體時間和方式由雙方另行協商確定。

  5、在婚姻關系存續(xù)期間男女雙方的夫妻共同財產包括:轎車______臺(車牌號________________________),房產______處(位于____________,面積____________平方米;其它______________),以上財產的債權債務由男女雙方共同享有和承擔。

  6、雙方無共同存款。

  7、男女雙方在婚姻關系存續(xù)期間,雙方各自對外的.債權、債務,離婚后由各自享有或承擔。

  8、男女雙方清楚知道雖協議書已經對夫妻財產分割問題作出處理,但債權人仍有權就夫妻雙方共同債務向男女雙方主張權利,一方就共同債務承擔連帶清償責任。

  9、本協議的男女雙方自愿簽訂,對男女雙方具有法律約束力,違約方應承擔相應的法律責任。

  我們自愿離婚,雙方均具有完全民事行為能力。完全同意本協議的各項安排,亦無其他不同意見。

  本協議一式______份,男女雙方各執(zhí)______份;橐龅怯洐C關存檔______份。本協議由男女雙方簽字,自取得《離婚證》之日起生效。

  甲方(簽字/蓋章):__________________

  乙方(簽字/蓋章):_____________

  ______________年_________月_______日

  ______________年_________月_______日

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