財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)協(xié)議書
在不斷進(jìn)步的社會(huì)中,我們用到協(xié)議的地方越來越多,簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。那么協(xié)議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?下面是小編幫大家整理的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)協(xié)議書,歡迎大家分享。
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)協(xié)議書1
甲方:__________
乙方:_________
根據(jù)《北京市失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定》(北京市人民政府令1999年第38號(hào))規(guī)定,雙方簽訂如下協(xié)議:
1、甲乙方同意按月(一年)以支票或現(xiàn)金方式,收繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。協(xié)議雙方須嚴(yán)格按本協(xié)議規(guī)定執(zhí)行。
2、甲方在規(guī)定時(shí)間內(nèi),將乙方繳納的失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)全額上繳北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心。
3、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
4、本協(xié)議自_________年_________月_________日起執(zhí)行。
甲方(收繳單位)(蓋章):_________
乙方(付款單位)(簽字):_________
代表人(簽字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
身份證號(hào):_________
電腦序號(hào):_________
聯(lián)系人:_________
參加工作時(shí)間:_________
聯(lián)系電話:_________
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)協(xié)議書2
甲方:__________
法定代表人:__________
住所:__________
電話:__________
統(tǒng)一信用代碼:__________
資質(zhì)證書號(hào)碼:__________
乙方:__________
法定代表人:__________
住所:__________
電話:__________
統(tǒng)一信用代碼:__________
資質(zhì)證書號(hào)碼:__________
為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,按照有關(guān)規(guī)定,甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),簽訂如下協(xié)議。
第一章總則
第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。
第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定;甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。
第三條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù),加強(qiáng)內(nèi)部管理,制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施,為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,并配備專(兼)職管理人員,與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作;乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù);甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等,乙方應(yīng)予以合作。
第四條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料,按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用,及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。
第五條本協(xié)議簽訂后,乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌,設(shè)置"基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄"和"基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱",將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。
第六條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理軟件,應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配,并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口,能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求(甲方與乙方間的計(jì)算機(jī)通訊費(fèi)用(網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用)由甲乙雙方協(xié)商解決)。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。
第二章就診
第七條乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
第八條乙方應(yīng)堅(jiān)持"以病人為中心"的服務(wù)準(zhǔn)則,熱心為參保人員服務(wù);參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的,乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí),如情況屬實(shí),按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí),乙方應(yīng)在事故發(fā)生之日起_____日內(nèi)(具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定)通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的,甲方可單方面解除協(xié)議。
第十條乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。
(一)乙方在參保人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效,憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付;
(二)乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別,發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證件,并及時(shí)通知甲方。
第十一條乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷,就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整,并妥善保存?zhèn)洳?門診處方和病歷至少應(yīng)保存2年,住院病歷至少應(yīng)保存15年。
第十二條乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。
第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。
第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),如不符合住院條件的參保人員入院,其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件的參保人員,有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。
第十五條乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù),故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付;參保人員拒絕出院的,乙方應(yīng)自通知其出院之日起,停止記帳,按自費(fèi)病人處理,并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。
第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的.疾病,應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件,乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出,轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方支付(病情已過危險(xiǎn)期,經(jīng)甲方及參保人員同意,轉(zhuǎn)入級(jí)別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外)實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病,轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付
第十七條實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病,日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的,只按住院一次結(jié)算費(fèi)用,參保人員對(duì)出院決定有異議時(shí),可向甲方提出,費(fèi)用暫行自付。
第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù),需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí),應(yīng)征得參保人員或其家屬同意(應(yīng)簽文字協(xié)議)。
第三章診療項(xiàng)目管理
第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。
第二十條參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果,乙方應(yīng)充分利用,避免不必要的重復(fù)檢查。
第二十一條醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤,甲方查實(shí)乙方違反本條規(guī)定的,可拒付相關(guān)費(fèi)用,并將相關(guān)項(xiàng)目排除在約定項(xiàng)目外,情節(jié)嚴(yán)重的,甲方可單方面中止協(xié)議。
第二十二條在本協(xié)議簽訂后,乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項(xiàng)目,如該項(xiàng)目在勞動(dòng)保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目內(nèi),按以下原則處理:
(一)乙方向甲方提出增加診療項(xiàng)目的申請(qǐng);
(二)甲方根據(jù)乙方的申請(qǐng)進(jìn)行審查,審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料,并為甲方進(jìn)行實(shí)地考察提供方便;對(duì)于乙方提供的資料,甲方有保密的義務(wù);
(三)甲方接到乙方申請(qǐng)后應(yīng)在個(gè)工作日內(nèi)完成審查過程(不含乙方因資料不齊補(bǔ)報(bào)的時(shí)間),如不同意申請(qǐng),應(yīng)通知乙方,并說明理由;如同意申請(qǐng),應(yīng)同時(shí)確定給付標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)通知乙方;如甲方超時(shí)限未答復(fù)視為同意。
第四章藥品管理
第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定,超出的部分甲方不予支付。
第二十四條乙方應(yīng)按照急性疾病天量,慢性疾病天量,最長不超過天量的原則給藥。
第二十五條乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥品,不得干涉參保人員的購藥行為,外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范,使用漢字,字跡工整,并加蓋乙方門診專用章。
第二十六條乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于劑量的規(guī)定。
第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的醫(yī)院制劑,其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付;乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請(qǐng)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)。
第二十八條報(bào)銷范圍內(nèi)同類藥品(通用名相同,商品名不同)有若干選擇時(shí),在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同(如符合GMP標(biāo)準(zhǔn))的情況下,乙方應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
第二十九條乙方違反物價(jià)政策,所售藥品價(jià)格高于國家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)的,差額部分甲方不予支付。
第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí),藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予給付,并向藥品監(jiān)督管理部門反映;乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的,一經(jīng)查實(shí),甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費(fèi)用。
第五章費(fèi)用給付
第三十一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。
第三十二條乙方應(yīng)在每月______日前,將參保人員上月費(fèi)用及清單報(bào)甲方,由甲方進(jìn)行審核。
第三十三條甲方定期對(duì)門診及外購藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查,抽查比例不低于處方總量的%,對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用應(yīng)先按比例放大倍,其后對(duì)于放大后的金額在給付時(shí)扣除。
第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的,按照醫(yī)療事故管理辦法處理,由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。
第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi),甲方查實(shí)后,乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。
第三十六條甲方查實(shí)乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,應(yīng)在償付時(shí)扣除違約金額,具體違約金為,并報(bào)有關(guān)行政部門處理;觸犯刑法的,甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報(bào)。
第三十七條乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,并使用專用收據(jù)。
第三十八條實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。
第三十九條甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報(bào)天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費(fèi)用的%,其余%留作保證金,根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次__________年__________月__________日前結(jié)清。
第六章爭(zhēng)議處理
第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議,乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定,向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章附則
第四十一條本協(xié)議有效期自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。
第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間,國家法律、法規(guī)有調(diào)整的,甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議,如無法達(dá)成協(xié)議,雙方可終止協(xié)議;協(xié)議執(zhí)行期間,乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。
第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,必須提前日通知對(duì)方。
第四十四條協(xié)議期滿前個(gè)月內(nèi),甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。
第四十五條本協(xié)議未盡事宜,甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充,效力與本協(xié)議相同。
第四十六條本協(xié)議一式份,甲乙雙方各執(zhí)份,具有同等效力。
甲方(簽章):__________
乙方(簽章):__________
法定代表人:__________
法定代表人:__________
簽于:__________年__________月__________日
簽于:__________年__________月__________日
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)協(xié)議書3
甲方:________________________
乙方:________________________
為了充分激發(fā)職工的工作熱情,穩(wěn)定職工隊(duì)伍,同時(shí)幫助職工建立一份補(bǔ)充的養(yǎng)老保障,甲方經(jīng)公司董事會(huì)研究決定,同意為下屬職工辦理商業(yè)養(yǎng)老金保險(xiǎn),F(xiàn)就相關(guān)事宜,經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,達(dá)成如下條款:
一、乙方同意甲方為其辦理商業(yè)養(yǎng)老金保險(xiǎn)(包括以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)條款),具體投保的險(xiǎn)種、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)責(zé)任等由甲方全權(quán)決定。
二、甲方為乙方辦理商業(yè)養(yǎng)老金保險(xiǎn)而墊支的保險(xiǎn)費(fèi),作為甲方給乙方的借款,若乙方滿足下列條件的,則甲方不再向乙方要求歸還該借款,同時(shí)乙方有權(quán)按保險(xiǎn)合同的規(guī)定領(lǐng)取保險(xiǎn)金。
1.職工在甲方工作并達(dá)到國家規(guī)定的退休、退職條件,且在甲方辦理了退休、退職手續(xù);
2.因工作需要,在人保系統(tǒng)內(nèi)部調(diào)動(dòng)的;
3.投保后,在職職工在勞動(dòng)合同期限內(nèi)身故的;
4.因特殊原因,由總經(jīng)理室決定給付。
三、對(duì)下列情況,甲方有權(quán)要求乙方歸還上述借款及相應(yīng)的利息。
1.勞動(dòng)合同期未滿,本人要求解除勞動(dòng)合同或單位決定與解除勞動(dòng)合同的;
2.勞動(dòng)合同期滿,本人要求不再續(xù)簽勞動(dòng)合同而終止勞動(dòng)關(guān)系或單位決定不再與其續(xù)簽勞動(dòng)合同而終止勞動(dòng)關(guān)系的;
3.除本協(xié)議第二條規(guī)定的四種情形以外原因離開公司的。
四、乙方同意將保險(xiǎn)單存放于甲方處作為質(zhì)押,質(zhì)押期至保險(xiǎn)金支付時(shí)止。
五、若乙方在離開甲方單位一個(gè)月內(nèi),未按本協(xié)議第三條規(guī)定向甲方交清借款本金及相應(yīng)利息的,則甲方有權(quán)向保險(xiǎn)人申請(qǐng)辦理解除保險(xiǎn)合同手續(xù),解約金款項(xiàng)歸甲方所有。
六、在質(zhì)押期內(nèi),乙方不得向保險(xiǎn)人辦理保險(xiǎn)合同轉(zhuǎn)讓、掛失補(bǔ)發(fā)、投保人變更、解除合同、保費(fèi)墊交、減保、減額交清、權(quán)益轉(zhuǎn)換、保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移等事宜。
七、本協(xié)議對(duì)乙方在甲方工作期間,甲方為乙方辦理的所有商業(yè)養(yǎng)老金保險(xiǎn)事宜均有約束力。本協(xié)議簽訂前,甲方已為乙方辦理了商業(yè)養(yǎng)老金保險(xiǎn)的也按本協(xié)議執(zhí)行。
八、本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成向甲方所在地人民法院起訴。
九、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
十、本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。
甲方:________________________
日期:_________年____月____日
乙方:________________________
日期:_________年____月____日
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)協(xié)議書4
甲方:__________
身份證:__________
地址:__________
乙方:__________
身份證:__________
地址:__________
聯(lián)系電話:
乙方現(xiàn)在處于失業(yè)狀態(tài),沒有與任何企業(yè)、個(gè)體工商戶、社會(huì)團(tuán)體等建立勞動(dòng)關(guān)系,乙方向甲方提出申請(qǐng),在失業(yè)期間,由甲方為其代為繳納養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn),繳費(fèi)基數(shù)為上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障局規(guī)定的最低繳費(fèi)基數(shù),企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用以及由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用均由乙方個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。甲乙雙方不存在勞動(dòng)關(guān)系以及其他任何經(jīng)濟(jì)糾紛,一切事宜與甲方無關(guān),經(jīng)雙方協(xié)商一致,達(dá)成以下協(xié)議:
1、自20xx年8月開始,甲方為乙方代為繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)。
若乙方?jīng)]有書面通知甲方其與任何企業(yè)、個(gè)體工商戶、社會(huì)團(tuán)體等建立勞動(dòng)關(guān)系,視為乙方一直處于失業(yè)狀態(tài)。
2、乙方以現(xiàn)金形式按每半年向甲方支付乙方預(yù)計(jì)繳納的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用(含企業(yè)負(fù)擔(dān)部分),否則甲方有權(quán)終止為乙方代為繳納養(yǎng)老及醫(yī)療保險(xiǎn),無論甲方事先有無通知乙方,由此產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔(dān)。
3、乙方對(duì)于甲方預(yù)先扣除的款項(xiàng)有異議,應(yīng)在扣款之日起次月向甲方提出,經(jīng)核對(duì)后,按多退少補(bǔ)原則處理,否則視為乙方確認(rèn)扣款金額無誤。
4、乙方若與第三方建立勞動(dòng)關(guān)系,想辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí),應(yīng)提前一月通知甲方,由甲方為其辦理保險(xiǎn)終止繳納手續(xù),否則由此產(chǎn)生的費(fèi)用和后果由乙方自行承擔(dān),一切事宜與甲方無關(guān)。
5、乙方在失業(yè)期間委托甲方代為繳納的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),甲方除收取發(fā)生的養(yǎng)老及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及由此產(chǎn)生的費(fèi)用外,不再向乙方收取任何費(fèi)用,屬于無償代理。甲方還承擔(dān)了由此產(chǎn)生的用工風(fēng)險(xiǎn)。
6、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方:__________
乙方:__________
授權(quán)代表人:__________
__________年__________月__________日
__________年__________月__________日
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