醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書

時間：2022-12-06 08:00:37 協(xié)議書范本我要投稿

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醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書15篇

　　在生活中，人們運用到協(xié)議的場合不斷增多，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關系。想寫協(xié)議卻不知道該請教誰？以下是小編收集整理的醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書15篇

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書1

　　甲方（醫(yī)療機構）：

　　乙方（患者方）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

　　于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、治療經過：

　　2.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。

　　3.補償數(shù)額和給付方式：

　　甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣

　　4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　5.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

　　60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：(蓋章)

　　乙方：(簽字)(患者本人)

　　甲方代表：(簽字)

　　(患者家屬)

　　年月日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書2

　　甲方: 醫(yī)療美容診所/門診/醫(yī)院電話:

　　地址: 郵政編碼:

　　乙方: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話:

　　與患者關系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

　　甲、乙雙方就患者 (身份證號碼: )

　　于年月日至年月日因診治

　　在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號 )期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1.(簡述治療經過)

　　2.(患者的現(xiàn)狀)

　　3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)

　　4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

　　5.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。

　　6.補償數(shù)額和給付方式:

　　甲方在調解書生效后十日內，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。

　　7. 乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

　　8.違約責任:

　　本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

　　甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

　　9.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

　　10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方/甲方委托代理人: 身份證號:

　　乙方/乙方委托代理人: 身份證號:

　　甲方身份證復印件粘貼處:

　　乙方身份證復印件粘貼處:

　　甲方:(蓋章) 乙方簽字:(手印)

　　見證人:(簽字)

　　年月日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書3

　　甲方身份證號：_________________住址：_________________

　　乙方身份證號：_________________住址：_________________

　　男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現(xiàn)經人民調解委員會調解，雙方協(xié)商達成一致意見，訂立離婚調解協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、撫養(yǎng)權及撫養(yǎng)費：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔支付撫養(yǎng)費的責任，撫養(yǎng)費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數(shù)額的合理開支（如醫(yī)療費、教育費等），上述約定的撫養(yǎng)費不足以支付的，支付撫養(yǎng)費一方應在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準。

　　1、撫養(yǎng)費支付方式：_________________

　　2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________

　　開戶名：_________________

　　賬號：_________________

　　開戶行：_________________

　　三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。

　　四、夫妻共同財產的處理：

　�。�1）存款：_________________雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，分配方式：_________________

　�。�2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

　�。�3）夫妻其他共有財產：_________________

　　分配方式：_________________

　　五、債權與債務的處理：_________________

　　1、夫妻共同債權：_________________

　　分配方式：_________________

　　2、夫妻共同債務

　　承擔方式：_________________

　　3、雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

　　六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。

　　七、雙方應于簽署本協(xié)議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認。

　　人民調解員（簽字）：_________________

　　調解委員會（蓋章）：_________________

　　簽訂時間：_________________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書4

　　甲方：_____醫(yī)院

　　乙方：______(患者或其家屬)

　　鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

　　______職工平均工資：元

　　______城鎮(zhèn)居民平均生活費：元

　　______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元

　　第二條補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：______

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書5

　　甲方：_____________醫(yī)院

　　乙方：_______________

　　風險告知：解決醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療糾紛的三條途徑：一是醫(yī)、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面委托人向醫(yī)方(醫(yī)方代表應是經治醫(yī)師、經治科室主任、該機構醫(yī)務部門人員)提出處理意見并說明相關理由，醫(yī)方同意的協(xié)商完成;醫(yī)方不同意的可以提出醫(yī)方處理意見并說明理由，患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由。期間醫(yī)、患方均有權提出不同意繼續(xù)協(xié)商，宣布協(xié)商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫(yī)療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。

　　鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

　　某市200×年度職工平均工資：___________元

　　某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元

　　某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元

　　第二條賠償項目及計算方法

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：______________乙方_____________

　　代表：_______________代表:______________

　　日期：______________日期：______________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書6

　　甲方：________醫(yī)院

　　乙方：________

　　鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：_________

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　身份證號碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

　　三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

　　四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

　　給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

　　五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

　　六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經充分理解。

　　七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方(或授權代理人)：__________

　　日期：__________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書7

　　醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）

　　醫(yī)院負責人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　協(xié)議地點：

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ （￥ _____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。

　　第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則乙方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫(yī)方負責人簽字：

　　醫(yī)院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：年月日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書8

　　甲方（公司）：______________

　　乙方：______________（員工）

　　茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、對于______________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

　　二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整；乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

　　三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在_______日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

　　四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

　　五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

　　六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權代理人）收到后應簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關部門備案二份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書9

　　醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方），醫(yī)院負責人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：

　　第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經濟補償：___（￥ _____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。

　　第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的`損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫(yī)方負責人簽字：醫(yī)院簽章：

　　乙方簽字：乙方代理簽字：

　　簽注日期：_________年____月____日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書10

　　甲方（醫(yī)療機構）：__________；地址：________________

　　乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議�，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點________。

　　甲方代表人（簽章）：________ 乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日 _____年____月____日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書11

　　甲方：_______________醫(yī)院

　　乙方（患方）：______________

　　患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號：______________

　　調解人：___________律師事務所律師___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：⑴_____________⑵_____________。

　　住院__________天，患者治療結果：_______________死亡、傷殘、好轉、痊愈。

　　乙方認為_________________是甲方造成的。

　　甲方認為_____________。

　　經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。

　　三、賠償款給付時間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

　　五、________________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于_______________

　　年________________月________________日從醫(yī)院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。

　　一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。

　　七、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

　　協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_____________衛(wèi)生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________調解人：___________律師事務所律師

　　______________年___________月___________日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書12

　　當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

　　申請人：xxx

　　被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠經營者。

　　糾紛簡要情況：

　　____年____月____日晚7時左右，________在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計____萬余元。________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1）由________承擔所有的醫(yī)療費用；

　　2）________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計________元；

　　3）________與________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協(xié)議的方式、地點、期限：

　　1）本協(xié)議簽定之時，由________一次性支付給申請人________現(xiàn)金_______元。

　　2）在________年____月____日前，由________為________付清所有的醫(yī)療費用。

　　本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人：________（簽名或蓋章）

　　調解員：________（簽名）

　　____年____月____日（人民調解委員會�。�

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書13

　　甲方（醫(yī)療機構）：__________；

　　地址：________________

　　乙方（患者）：________；

　　性別____；

　　身份證號：____________；

　　住址：____________

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點________。

　　甲方代表人（簽章）：________

　　乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日

　　_____年____月____日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書14

　　甲方：北京市__x醫(yī)院

　　乙方：__x

　　鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。

　　第一條根據(jù)權威部門提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

　　某市二○一三年度職工平均工資：__元。

　　某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__元。

　　某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

　　第二條賠償項目及計算方法(略)

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：北京__x醫(yī)院(蓋章) 乙方身份證號：

　　甲方代表簽字：乙方簽字：

　　日期：日期：