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道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書（通用14篇）
在當下社會，越來越多地方需要用到協(xié)議書，協(xié)議書對雙方的事務(wù)履行起到積極作用。那么相關(guān)的協(xié)議書到底怎么寫呢？下面是小編幫大家整理的道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 1
甲方：_______
乙方：_______
丙方：_______
_______年_______月_______日_______分許，乙方的親屬_______駕駛中型客車（車牌號為）行駛至_______縣西環(huán)路_______居民區(qū)附近時，不慎與甲方的親屬孫_______發(fā)生交通事故，致_______當場死亡。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費、死亡賠償金、生前被撫養(yǎng)人的生活、鑒定費、停尸費、驗尸費、精神損失費等各項費用共計_______萬元（小寫：_______元）整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方、丙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方、丙方進行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負責(zé)處理解決。
三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方、丙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意就本事故的'賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調(diào)解書，但法院調(diào)解的賠償數(shù)額若與本協(xié)議不一致，三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。
四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金_______元，剩余款項_______元，乙方應(yīng)于法院出具判決書之日全部付清。
五、丙方為乙方提供保證擔(dān)保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權(quán)向乙方追償。
六、甲方對路_______的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。
七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的.賠付，由丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸丙方所有。
八、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方、丙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。
九、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______萬元。
十、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。
十一、本協(xié)議一式四份，自三方簽字后生效，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。
甲方：_______乙方：_______丙方：_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日_______年_______月_______日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 2
甲方：___________
身份證號碼：
住址：___________
聯(lián)系電話：___________
乙方：___________
身份證號碼：___________
住址：___________
聯(lián)系電話：___________
交通事故基本事實及雙方責(zé)任：
__年__月__日__時__分，甲方____駕駛的____與乙方____駕駛的'____在____路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經(jīng)____市公安局交通警察支隊_______大隊第_______號《交通事故認定書》認定：雙方負責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣____元（包括已經(jīng)支付的___元）。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的_______元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方：___________乙方：___________
__年__月__日__年__月__日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 3
甲方：________
乙方：________
________年________月________日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。________年________月________日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無異議，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費________元，誤工費________元，鑲牙費________元，復(fù)查費________元，合計________元。
三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：________
乙方（簽字）：________
__年__月__日__年__月__日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 4
甲方：_______
乙方：_______
________年________月________日________時________分，于_______駕駛小客車由西向東行至______________市_______區(qū)_______與_______國道交叉口西_______公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成______________搶救無效死亡�，F(xiàn)_______（甲方）與_______（乙方）的_______名近親屬（乙方）就_______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計______________萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方_______支付給了乙方的哥哥_______）。
二、甲方將上述______________萬元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的'銀行帳號。帳號為：_______。
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：_______乙方：_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 5
甲方：_______
乙方：_______
_______年_______月_______日上午，乙方在_______地上車乘坐甲方由_______駕駛的_______號大客車前往_______，客車到_______后，在乙方下車門時，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在_______住院治療�，F(xiàn)乙方自愿出院，并同意參照國家有關(guān)道路交通事故損害賠償處理的規(guī)定項目和標準進行一次性賠償。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，對乙方受傷后的相關(guān)賠償問題，達成如下一致協(xié)議：
一、乙方的住院醫(yī)療費人民幣_______元、住院護理費_______元（30天×27元/天）、住院伙食補助費30元（30天×10元/天），以上費用合計人民幣_______元由甲方承擔(dān)；
二、乙方出院后的.繼續(xù)治療費、護理費等相關(guān)（包干）費用合計人民幣_______元，由甲方一次性補償；
三、本協(xié)議書一式三份，經(jīng)雙方簽字生效，甲乙雙方有關(guān)本起事故的賠償爭議已全部解決；今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權(quán)利，雙方不得再發(fā)生與本起事故有關(guān)的糾紛。
甲方：_______乙方：_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 6
賠償人：_______
賠償人：_______
被賠償人：_______
_______年_______月_______日，_______在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和_______駕駛的蒙____號貨車相撞，致使_______受傷。_______被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于_______年_______月_______日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責(zé)任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結(jié)論，_______的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛蒙____號貨車是_______出資購買的，又雇傭_______負責(zé)駕駛。經(jīng)雙方進行協(xié)商一致，達成以下賠償協(xié)議：
一、由司機_______和車主_______共同賠償_______醫(yī)療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計_______元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，_______不得再追究司機和車主的'任何責(zé)任，放棄對兩賠償人的訴權(quán)；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_______被賠償人：（簽名）_________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 7
賠償義務(wù)人（簡稱甲方）：_______，身份證號碼：_______
賠償權(quán)利人（簡稱乙方）：_______，身份證號碼：_______
依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發(fā)生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協(xié)議書，供雙方謹守遵行：
一、甲方一次性賠償乙方人民幣_______元。一次性賠償包含但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金和精神撫慰金。一次性賠償金采用銀行轉(zhuǎn)賬（金額較大時建議采用銀行轉(zhuǎn)賬）方式支付給乙方；乙方在協(xié)議書上簽字時應(yīng)親筆書寫一份收條。
二、乙方承諾：
1、賠償協(xié)議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結(jié)，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權(quán)利。
2、乙方需向甲方提供身份證復(fù)印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫(yī)療費收據(jù)等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。乙方需提供其名下的.銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉(zhuǎn)賬用）。
三、本協(xié)議書自簽字之日起生效。協(xié)議書一式三份，甲方執(zhí)兩份、乙方執(zhí)一份，每份具有同等法律效力。
甲方：_______乙方：_______
電話：_______電話：_______
日期：_______日期：_______
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 8
甲方：___________，男，漢族，____省________縣________鎮(zhèn)____村人。身份證號___________駛證號___________，系“云_______號面包車駕駛員。
乙方：___________，女，漢族，____省________縣________鎮(zhèn)____村人。身份證號___________駕駛證號___________，系該交通事故受害人。
__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在________縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至________縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。__年__月__日，乙方治愈出院�，F(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費____元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費________元、復(fù)查費____元等費用，合計____元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的'隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：______________________乙方（簽字）：______________________
__年__月__日__年__月__日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 9
委托人：
代理人：
甲方因機動車輛交通事故責(zé)任糾紛一案，委托乙方的律師為代理人，經(jīng)雙方協(xié)商同意，訂立協(xié)議如下：
一、乙方指派律師擔(dān)任甲方一審、二審、執(zhí)行代理人，參與上述案件的調(diào)解、訴訟、執(zhí)行工作。
二、乙方律師必須依照法律規(guī)定，認真負責(zé)地維護甲方的合法權(quán)益，如因乙方原因造成甲方損失的，甲方有權(quán)要求賠償。
三、甲方必須如實向乙方承辦律師陳述案情、提供證據(jù)，積極配合乙方完成代理任務(wù)。 乙方已告知甲方本案的訴訟風(fēng)險，并將訴訟風(fēng)險告知書送達甲方。
四、本合同為不可撤銷合同（但甲方損傷經(jīng)鑒定達不到傷殘等級的除外），任何一方均不得單方面解除合同的，否則，解約方須向守約方支付違約金10000元，不足以賠償守約方損失的，還須賠償損失。
五、甲方委托乙方代理之權(quán)限為：特別授權(quán)，詳見授權(quán)委托書。
六、本案在甲方未評定傷殘前，乙方參與協(xié)助甲方與車方及車方保險公司進行調(diào)解賠償。如調(diào)解賠償成功，甲方即時付乙方律師費2000元整，本案終結(jié)；未調(diào)解成功，本案由乙方繼續(xù)走司法程序。
七、收費方法
風(fēng)險收費（按成果計付報酬）：自本協(xié)議簽訂之日起，本案無論通過調(diào)解、訴訟或自行和解等方式結(jié)案，凡取得的'成果甲方均承認屬于乙方的服務(wù)成果，并保證無條件地按下列標準和方式向乙方支付律師費：
1、甲方須在簽訂本協(xié)議之日支付基礎(chǔ)費用___元；
2、甲方須在本案結(jié)案之日（賠償款到賬之日）起三日內(nèi)按判決或調(diào)解獲賠金額的10%支付律師費（但若通過乙方的代理工作使甲方的賠償標準按城鎮(zhèn)居民標準賠償，則律師費用提成比例調(diào)整為12%，注：打回來的醫(yī)療費不提律師費）；
3、甲方若未按前述期限前述標準支付律師費，則須按日千分之五標準計付違約金。
八、合同期限：自本協(xié)議簽訂之日起至本案執(zhí)行終結(jié)時止，但若案涉事故分兩次起訴的，則合同期限至最后一次起訴的案件執(zhí)行終結(jié)時止（包括訴訟調(diào)解、案外和解、執(zhí)行和解、撤訴等形式）。
九、因本合同有關(guān)的任何爭議，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均可向___人民法院起訴。
十、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效，若有其他合同與本代理合同內(nèi)容不一致的，最終以本合同內(nèi)容為準。
甲方（簽名）：
乙方：
簽約代表：
年 月 日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 10
賠償義務(wù)人（甲方）：____________
身份證號：_______
賠償權(quán)利人（乙方）：____________
身份證號：________
全權(quán)委托代理人：_______，身份證號：________（與乙方直系親屬關(guān)系）。
20__年__月__日_時_分，乙方李__駕駛二輪輕便摩托車在________鎮(zhèn)________路段與甲方張__駕駛的正三輪貨運摩托車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致乙方受傷住院治療。對此交通事故，__縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，張__對過錯行為負此事故的主要責(zé)任，李__對過錯事實負有次要責(zé)任�，F(xiàn)甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方受傷醫(yī)療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償?shù)纫磺匈r償費用共合計人民幣____拾____萬元（￥________元）整，本協(xié)議簽訂之日起甲方以現(xiàn)金方式付給乙方人民幣____拾____萬元（￥________元）整。
二、乙方投保的'交強險及商業(yè)第三者責(zé)任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權(quán)利，所得賠償款全部歸乙方所有。
三、本協(xié)議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責(zé)任等一次性處理終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權(quán)利。
四、本協(xié)議訂立生效后，乙向有關(guān)司法機關(guān)出具諒解書。
五、本協(xié)議經(jīng)雙方當事人簽字后生效。
六、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，公安機關(guān)備案一份。
賠償義務(wù)人（甲方）：________
賠償權(quán)利人（乙方）：________
見證人：________
____年___月___日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 11
甲方：_____ (肇事者)，委托代理人：_____
乙方：_____ (受害方)，委托代理人：_____
_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_________________________ 處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致_____不幸死亡�，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的.原則，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)：_____元整(_____元整)。
二、死者_____ 的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責(zé)任，并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。
七、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方：_____
乙方：_____
見證方：_____
簽約日期： 年 月 日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 12
甲方：________
乙方：________
對于20____年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣（包括已經(jīng)支付的2000.00元）。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的'工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還甲方應(yīng)當由保險公司理賠的金額。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（簽字）： 乙方（簽字）：
年 月 日 年 月 日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 13
甲方：___，男，__族，19__年_月_日出生，身份證號： ，戶籍所在地：__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_隊。交通方式： ，聯(lián)系電話：_____。
乙方：___，男，__族，19__年_月_日出生，身份證號： ，戶籍所在地：__縣__鎮(zhèn)__村九組_號。交通方式： ，聯(lián)系電話：_____。
丙方：___，女，__族，19__年_月_日出生，身份證號： ，戶籍所在地：__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_隊號。
事情經(jīng)過：20__年3月29日14時左右，于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉(zhuǎn)彎行駛時與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發(fā)生碰撞，造成丙方小芳受傷，現(xiàn)小芳在寧夏人民醫(yī)院接受治療康復(fù)已出院，三方當事人自愿就該事故的損害先期協(xié)議賠償，在平等自愿的條件下達成賠償協(xié)議如下：
一、___在醫(yī)院治療期間的'費用共計 元已由___和___共同承擔(dān)。李坤鵬支付 元，于繼紅支付 元。
二、小芳在醫(yī)院期間的火食費，人工護理費，小芳本人出院后的誤工費，護理費，交通費，營養(yǎng)費共計 元。
三、該協(xié)議三方當事人簽字生效，現(xiàn)金支付完結(jié)后三方法律關(guān)系即告終結(jié)，因___在交通事故之前患有哮喘疾患，___在家休養(yǎng)期間如哮喘病發(fā)作及身體有其他任何不適所產(chǎn)生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔(dān)，與___和___無關(guān)，所引糾紛與興慶區(qū)交警一大隊無關(guān)。
四、該協(xié)議一式肆份，三方當事人各執(zhí)一份，留交警隊存檔一份。
甲方：
乙方：
丙方：
__年__月__日
道路交通事故自行協(xié)商簡單協(xié)議書 14
甲方（受害人或者其親屬）：________________，身份證號：________________
乙方（駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬）：________________，身份證號：________________
丙方（車輛掛靠單位名稱）：________省________交通運輸聯(lián)合有限公司。
________年________月________日________時________分許，乙方駕駛車牌號為________________號的車行駛至________縣________路________居民區(qū)附近時，不慎發(fā)生交通事故，致________當場出現(xiàn)人身損害，財產(chǎn)受到相應(yīng)損失。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：
�。ㄒ唬┮曳胶捅阶栽敢淮涡再r償甲方各種法定人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目共計________萬元（小寫________元）整。
�。ǘ┍緟f(xié)議簽訂后，為方便乙方、丙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合，就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的，如法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)訴訟費、律師費及辦案費用由乙丙兩方承擔(dān)。
（三）乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金________元，剩余款項________元，乙方應(yīng)于________年________月________日之前全部付清。
�。ㄋ模┘追綄σ曳降倪`法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的.任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。
�。ㄎ澹┘追奖ＷC不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由乙方和丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方和丙方所有。
�。┘追奖ＷC本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方、丙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。
（七）甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬元。
�。ò耍┐耸鹿孰p方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。
（九）本協(xié)議一式四份，自三方簽字后生效，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。
甲方（簽字）：________________ 乙方（簽字）：________________丙方（蓋章）：________________
________年________月________日________年________月________日________年________月________日
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