土地租賃協(xié)議書

時間：2022-07-27 08:16:57 協(xié)議書范本我要投稿

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土地租賃協(xié)議書范本

　　在社會一步步向前發(fā)展的今天，人們運用到協(xié)議的場合不斷增多，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧，下面是小編幫大家整理的土地租賃協(xié)議書范本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

土地租賃協(xié)議書范本

　　土地租賃協(xié)議書范本篇1

　　甲方：（以下簡稱甲方）乙方：（以下簡稱乙方）

　　乙方為了經(jīng)營農(nóng)作物，甲方同意將自己的承包地出租給乙方使用。根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規(guī)和政策規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、有償?shù)脑瓌t，簽訂本合同，共同守信。

　　一、土地的面積、位置

　　甲方將位于畝出租給乙方使用。

　　二、土地作用為農(nóng)作物種植

　　三、土地的租賃經(jīng)營期限

　　該地租賃經(jīng)營期限為年，自年月日至年月日止。

　　四、租金及交付方式

　　1、該土地的租金為每畝每年人民幣元，租金每年共計人民幣

　　2、每年春節(jié)前，乙方向甲方全額交納下一年度的租金。

　　五、甲乙雙方的權利和義務

　�。ㄒ唬┘追降臋嗬土x務

　　1、對土地開發(fā)利用進行監(jiān)督，保證土地按照合同約定的用途合理利用。

　　2、保障乙方自主經(jīng)營，不侵犯乙方的合法權益。

　�。ǘ┮曳降臋嗬土x務

　　1、按照合同約定的用途和期限，有權依法利用和經(jīng)營所租賃的土地。

　　2、享有土地上的收益權和按照合同約定興建、購置財產(chǎn)的所有權。

　　3、享有國家規(guī)定的優(yōu)惠政策。

　　4、保護自然資源、搞好水土保持，合理利用土地。

　　六、合同的變更和解除

　　1、本合同一經(jīng)簽訂，即具有法律約束力，任何人不得隨意變更或者解除。經(jīng)甲方雙方協(xié)商一致簽訂書面協(xié)議方可變更或解除本合同。

　　2、本合同履行中，如因不可抗力致使本合同難以履行時，本合同可以變更或解除，雙方互不承擔責任。

　　3、本合同履行期間，如遇國家或大型建設征用該土地，地上附屬物歸乙方所有，與甲方無關。

　　4、本合同期滿，如繼續(xù)租賃，乙方享有優(yōu)先權，雙方應于本合同期滿前半年簽訂未來租賃合同。

　　七、違約責任

　　在合同履行期間，任何一方違反本合同的約定，視為違約。違約方應按土地利用的實際總投資額支付對方違約金，并賠償對方因違約造成的實際損失。

　　八、本合同經(jīng)甲乙雙方簽章后生效。

　　九、本合同未盡事宜，可由雙方約定后作為補充協(xié)議。

　　十、本合同一式兩份。甲乙雙方各一份。

　　發(fā)包方：（蓋章）

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）日期：年月日

　　土地租賃協(xié)議書范本篇2

　　甲方：（以下簡稱甲方）

　　乙方：（以下簡稱乙方）

　　為明確甲乙雙方的權利和義務，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，本著互惠互利的原則達成以下協(xié)議：

　　一、租賃范圍和用途

　　甲方將所屬耕地畝的土地出租給乙方使用。

　　乙方租賃土地的用途為特色農(nóng)業(yè)和特色中草藥種植。

　　二、租賃期限、租賃金額及支付辦法：

　　1、租賃期限為年，從X年X月X日至X年X月X日。

　　2、租用該地的面積、金額：該土地面積為畝；年租金為，合同期總租金為元。

　　3、付款方式：租金的交納采取按年支付的方式，由乙方于每年的X月X日交納給甲方，先交后用。

　　三、甲方權利義務

　�。ㄒ唬�、權利

　　甲方有權按照本協(xié)議約定向乙方收取租金；監(jiān)督承租方依照本合同的約定的用途合理利用和保護土地；制止承租方損害承包地和農(nóng)業(yè)資源的行為

　　（二）、義務

　　維護承租方的土地承包經(jīng)營權，不得非法變更、解除本合同；不得干涉承租方的生產(chǎn)經(jīng)營自主權和正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動；為承租方的生產(chǎn)經(jīng)營活動提供方便；

　　四、乙方權利義務

　　（一）、權利

　　依法享有承包地使用、收益的權利，有權自主組織生產(chǎn)；經(jīng)營和處置產(chǎn)品；

　�。ǘ�、義務

　　乙方應按照本協(xié)議約定向甲方交納租金；維持土地的農(nóng)業(yè)用途，不得用于非農(nóng)建設；依法合理利用土地，不得給承包地造成永久性損害

　　五、違約責任

　　1、乙方應按照約定向甲方交納租金。如逾期交納租金日以上，乙方除應補交所欠租金外還應按日向甲方支付年租金千分之一的違約金；如逾期超過日，甲方有權解除合同，乙方應向甲方支付年租金百分之十的違約金。

　　2、甲方不得擅自解除合同或以任何理由影響該協(xié)議的執(zhí)行。否則，乙方有權拒付租金并不承擔違約責任，由此給乙方造成的一切損失，由甲方承擔賠償責任。

　　3、如果因國家政策調整或其他不可抗力，導致合同不能履行或合同目的不能實現(xiàn)的，雙方均可解除合同，并且不承擔違約責任

　　六、雙方協(xié)商一致可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　七、本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，雙方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　八、本合同一式四份，雙方各執(zhí)兩份，具有同等法律效力。

　　九、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方代表：

　　乙方代表：

　　蓋章：

　　簽訂日期：年月日

　　土地租賃協(xié)議書范本篇3

　　出租方：（以下簡稱甲方）

　　承租方：（以下簡稱乙方）

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關法律規(guī)定，為了明確甲、乙雙方的權利、義務，經(jīng)雙方平等協(xié)商，簽訂本合同。

　　一、甲方將位于市路號的畝土地的使用權及地上建筑物、構筑物、附著物等（見附件）出租給乙方使用。

　　二、乙方承租本宗土地必須進行合法經(jīng)營，否則甲方有權收回土地使用權，終止合同。

　　三、乙方不得擅自轉租本宗土地的使用權，如需進行轉租應征得甲方書面同意，否則甲方有權收回土地使用權，終止合同。

　　四、甲方應保證本宗土地上的水、電、暖等基本設施完整，并幫助乙方協(xié)調同水、電、暖的提供方的有關事宜，但具體收費事宜由乙與水電暖的提供方協(xié)商，所有費用由乙方承擔。

　　五、乙方在租用期間，不得隨意改變本宗土地狀況和地上的建筑物、構筑物、附著物及水、電、暖管網(wǎng)等設施，如確需改動或擴增設備應事先征得甲方書面同意后方可實施，對有關設施進行改動或擴增設備時如需辦理相關手續(xù)，由乙方辦理，甲方根據(jù)實際情況給予協(xié)助，所需費用有乙方承擔，否則，乙方應恢復原狀，并賠償由此給甲方造成的損失。

　　六、乙方租用期間，有關市容環(huán)境衛(wèi)生、門前三包等費用由乙方承擔。國家行政收費，按有關規(guī)定由甲、乙雙方各自負擔。

　　七、乙方在租賃期間因生產(chǎn)經(jīng)營所發(fā)生的所有事故及造成他人損害的，由乙方承擔責任,與甲方無關。

　　八、合同約定的租賃期限界滿或雙方協(xié)商一致解除合同后10日內，乙方應向甲方辦理交接手續(xù)，交接時乙方應保證工作人員撤離、將屬于自己的設備騰清，并將租賃范圍內的垃圾雜物等清理干凈。

　　九、租賃期限為年，從年月日至年月日。

　　十、經(jīng)甲乙雙方商定，租金的交納采取按年支付先付后用的方式，年租金為元，由乙方于每年月日交納給甲方。如逾期交納租金30日以內，乙方除應補交所欠租金外還應向甲方支付年租金日千分之二的違約金；如逾期超過30日，甲方有權解除合同，乙方應甲方支付年租金百分之二十五的違約金。

　　十一、甲方向乙方收取約定租金以外的費用，乙方有權拒付。

　　十二、在租賃期限內，因不可抗拒的原因或者因城市規(guī)劃建設，致使雙方解除合同，由此造成的經(jīng)濟損失雙方互不承擔責任。

　　十三、爭議解決方式：甲乙雙方在履行合同時，如發(fā)生爭議應協(xié)商解決。協(xié)商不成，依法向乙方所在地人民法院起訴解決。

　　十四、雙方協(xié)商一致可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　十五、本合同自雙方簽字蓋章后生效。

　　十六、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）

　　年月日

　　乙方（蓋章或簽字）

　　年月日

　　附件：土地及地上建筑物、構筑物、附著物情況。

　　參考條款：甲方收取租金時必須出具由稅務機關或縣以上財政部門監(jiān)制的收租憑證。無合法收租憑證的乙方可以拒付

　　土地租賃協(xié)議書范本篇4

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　甲乙雙方在平等、自愿、互惠互利的原則下，經(jīng)充分協(xié)商，達成以下協(xié)議：

　　一、甲方將________鎮(zhèn)一牧場的________畝左右個人承包土地轉包給乙方，乙方對該土地只有使用權，不得買賣、荒蕪，不準轉作宅基地和構筑其它建設物。

　　二、承包期限：承包期限________年，即從______年________月________日至______年________月________日止，承包到期后，乙方在同等條件下享有優(yōu)先權。

　　三、付款方式：即從______年至______乙方向甲方每年每畝交納______元整，承包費每年在________月________日交清下一年的承包費用(按實際種植面積收取)，不得拖延，如有拖延甲方有權收回所承包土地。

　　四、甲方的權利和義務

　　甲方有權監(jiān)督乙方依照承包合同約定的用途合理利用和保護用地。

　　維護乙方的土地經(jīng)營權，不干涉乙方依法進行正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動。

　　甲方在乙方種植期內甲方負責供應水，電費由乙方負責。

　　五、乙方的權利和義務

　　乙方要依法保護利用土地，不得給土地造成永久性的損害。

　　乙方在承包期內，承包地不得進行抵押，如轉包須經(jīng)甲方同意。

　　六、違約責任

　　在承包期內，雙方不得違約，如有違約，付對方違約金______元(______萬元整)。

　　七、如有未盡事宜，雙方協(xié)商解決，另簽合同與本合同具有同等法律效力。

　　八、此合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　九、本合同自甲乙雙方簽字之日生效。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　______年____月____日______年____月____日

　　土地租賃協(xié)議書范本篇5

　　立合同雙方：

　　出租方：(簡稱甲方)

　　承租方：(簡稱乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國土地管理法實施條例》等有關法律、法規(guī)和國家政策的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、有償?shù)脑瓌t，訂立本合同。

　　一、甲方將位于，租賃給乙方使用，四至范圍以測繪詳圖為準。

　　二、乙方租賃使用甲方該宗土地進行廠建設，租金形式按年度定時支付。

　　三、租賃期年，即：自________年____月____日起至________年____月____日至。

　　四、租金及兌付方法：

　　本合同項下的土地租金為每畝元，計人民幣元。本合同簽字后，乙方一次性交清一年租金元，以后乙方應于每________年____月____日按時繳納租金，逾期不交的，每日加收3‰的滯納金。

　　五、甲方土地上的建筑物、構筑物等附著物，由乙方按有關規(guī)定給予一次性折價補償。

　　六、雙方的權利和義務

　　1、本合同項下的土地使用權，未經(jīng)甲方同意，不得擅自轉讓和出租。如確需轉讓和出租，須經(jīng)甲方批準。

　　2、甲乙雙方不得擅自提前終止合同，如乙方放棄承租權，其使用權為乙方所有。

　　3、本合同下的'土地使用權如因社會公共利益的需要，甲乙雙方均應服從國家需要。

　　4、本合同期內如遇不可抗拒的自然災害造成的損失，雙方互不承擔責任。

　　七、土地租賃期限屆滿，乙方需要急需使用土地的，須再重新辦理有關手續(xù)。如到期不再繼續(xù)使用的，乙方應到期將土地使用權無償交付甲方。

　　八、本合同履行期間，如發(fā)生爭議，由爭議雙方協(xié)商解決。

　　九、本合同未盡事宜，由雙方約定后作為合同附件，與本合同具有同等法律效力。

　　十、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：(蓋章)

　　乙方：(蓋章)

　　________年____月____日

　　土地租賃協(xié)議書范本篇6

　　出租方：____________________(甲方)

　　承租方：____________________(乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》和現(xiàn)行土地流轉政策，依據(jù)公平、公開、平等互利的原則，甲方現(xiàn)將位于_________________________地塊租給_____公司作為_____用地。經(jīng)雙方友好協(xié)商，現(xiàn)就有關事項達成一致意向，特訂立意向書條款以茲共同遵守。

　　一、租用土地的地理位置及使用面積

　　位于___________________________________，使用面積_____畝。

　　二、土地的范圍和用途

　　甲方愿意將____________________出租_____公司作為__________。具體界線由甲、乙雙方現(xiàn)場確定，作為本協(xié)議附件，面積以測量成果為準。

　　三、租用時間

　　甲、乙雙方約定，租用期限確定為_____年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。乙方租用起始日為：自乙方可以對租用地塊全部勘址、放線完畢，可以正式動工修建圍墻之日起開始計算。

　　四、租金

　　甲、乙雙方約定：所租用土地的租金為_____元/年/畝。

　　五、青苗補償費

　　耕地、水渠_____元/畝;水塘成魚補償_____元/畝;山地林木_____元/畝。上述青苗補償費為土地交付時給予甲方一次性補償，補償完畢后乙方無需再次支付青苗補償費。

　　六、付款方式

　　租金按所租用土地總面積付款。按先付款后使用的原則。從合同簽訂生效之日起一次性支付一年租金。自第二年起，每年租金分兩次支付，分別于當年_____月_____日前和_____月_____日前支付。

　　七、雙方職責和義務

　　甲方職責和義務：

　　1、甲方應當保證土地使用權權屬清楚，無權屬和相鄰糾紛。負責完善所有租用地的相關手續(xù)，提供土地合規(guī)手續(xù)，確保土地達到“三通一平”，確保乙方的租用期限不少于50年。

　　2、甲方在乙方建造展廳期間，遇有相鄰事務，甲方應積極主動協(xié)商解決，保證乙方施工順利并無相鄰各方無糾紛發(fā)生。

　　3、協(xié)助乙方按合同行使土地經(jīng)營權，不得干預乙方正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動。

　　乙方的職責和義務：

　　1、在國家法律、法規(guī)和政策允許范圍內，從事生產(chǎn)經(jīng)營活動及各種社會活動。

　　2、乙方從事生產(chǎn)必須是環(huán)保產(chǎn)品，對地方環(huán)境應無污染。

　　3、對土地不擅自改變用途，不使其荒蕪，對土地進行有效保護。

　　4、從事生產(chǎn)、生活必須服從地方政府的依法管理，盡量處理好周邊關系

　　5、按照合同規(guī)定按時足額交納租金。

　　八、爭議解決

　　1、乙方在使用公共設備、設施，社會福利、優(yōu)惠政策等方面與甲方享有同等待遇和權利。

　　2、乙方租用的土地，乙方有權建造房屋和設施用于該流轉項目作為相關配套使用，乙方應予以配合協(xié)調政府有關部門同意并及時辦理規(guī)劃建設審批證照手續(xù)。

　　3、如遇規(guī)劃調整，土地征收，甲方負責協(xié)調相關部門優(yōu)先乙方按國家相關政策優(yōu)先、優(yōu)惠乙方征收使用，確保乙方產(chǎn)業(yè)的長遠發(fā)展。

　　九、乙方投資資產(chǎn)的約定

　　1、在承租期內，乙方租用的土地如遇國家征收，甲方取得的有關乙方投入的相關補償費用(包括但不限于所有地上的固定資產(chǎn)征收補償、青苗補償、拆遷安置補償?shù)?全部歸乙方所有，以保證乙方在50年使用期限內所產(chǎn)生的合法權益不受侵犯。

　　2、承租期滿后，甲方亦需盡可能的優(yōu)先讓乙方繼續(xù)租用。如果乙方放棄繼續(xù)租用則按照如下原則處理：植物、設備、設施由乙方處理，地上房屋作價處理優(yōu)先售給甲方，其余的留歸乙方。

　　十、其他

　　1、雙方達成意向后，由乙方向甲方交納履約保證金人民幣元整，自簽訂本意向書后，甲方即不得將上訴土地租賃或售予他人，否則需賠償乙方人民幣_____萬元。如甲方原因不能履約而不能簽訂正式合同，由甲方原本退還給乙方且不計息。

　　2、未盡事宜，雙方協(xié)商一致并在正式合同予以確定。

　　3、本合同一式肆份。雙方各執(zhí)貳份。經(jīng)雙方簽字蓋章生效，同具有法律效力。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　______年______月______日______年______月______日

　　土地租賃協(xié)議書范本篇7

　　甲方：（以下簡稱甲方）

　　乙方：俞慧萍（以下簡稱乙方）

　　為更好搞活經(jīng)濟，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方將位于土地租賃給乙方使用，為明確甲乙雙方的權利和義務，本著

　　互惠互利的原則達成以下協(xié)議：

　　一、租賃范圍和用途

　　甲方將所屬土地約畝的土地出租給乙方使用(租地面積以實際丈量為準)。租地界址乙方租賃土地的用途為作苗圃生產(chǎn)經(jīng)營。

　　二、租賃期限、租賃金額及支付辦法：

　　1、租賃期限為 20 年，從年月日至年月日。

　　2、租用該地的面積、金額：該土地面積為畝；年租金為/畝，合同期總租金為元。

　　3、付款方式：租金的交納采取按年支付的方式，由乙方于每年的壹月叁拾日前交納給甲方。

　　三、甲方權利義務

　　1、甲方有權按照本協(xié)議約定向乙方收取租金。

　　2、租賃期限內，甲方不得將該土地再次出租給第三方使用。

　　3、租賃期內,甲方不得以任何理由影響協(xié)議的執(zhí)行。

　　四、乙方權利義務

　　1、乙方應按照本協(xié)議約定向甲方交納租金。

　　2、乙方在承租期間，擁有該地的使用權，甲方不得干涉乙方經(jīng)營策劃。

　　3、租賃期限內，乙方方不得將該土地轉租給第三方使用。

　　4、承租期滿乙方有意續(xù)租，在同等條件下乙方享有優(yōu)先權。

　　5、在租賃期內，若政府需征用該土地，因征用產(chǎn)生的土地費補償費歸甲方所有，但的乙方苗木移植、補償費歸乙方所有。

　　五、違約責任

　　1、乙方應按照約定向甲方交納租金。如逾期交納租金30日以內，乙方除應補交所欠租金外還應按日向甲方支付年租金百分之一的違約金；如逾期超過90日，甲方有權解除合同，乙方應甲方支付年租金百分之十五的違約金。

　　2、甲方不得擅自解除合同或以任何理由影響該協(xié)議的執(zhí)行。否則，乙方有權拒付租金并不承擔違約責任。由此給乙方造成的一切損失，由甲方承擔賠償責任。

　　3、如果因國家政策調整或其他不可抗力，導致合同不能履行或合同目的不能實現(xiàn)的，雙方均可解除合同，并且不承擔違約責任

　　六、雙方協(xié)商一致可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　七、本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，雙方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　八、本合同一式叁份，甲、乙雙方及見證各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。

　　九、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方代表：乙方代表：見證方：

　　蓋章：蓋章：蓋章：

　　簽訂日期：年月日

　　土地租賃協(xié)議書范本篇8

　　甲方：xx-x資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司（以下簡稱甲方）

　　乙方：xx-x有限公司（以下簡稱乙方）

　　為了發(fā)展經(jīng)濟，盤活國有資產(chǎn)，本著平等自愿、互惠互利的原則，依據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》的有關規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，特擬定如下土地租賃合同：

　　一、租賃標的物的名稱、范圍及性質

　　標的物為甲方受托管理的xx-x有限公司與乙方廠房毗鄰的一塊空地。其有效面積為平方米（附平面圖），甲方所出租的此塊土地，系國家劃拔使用性質，屬甲方所轄的國有資產(chǎn)。

　　二、租賃土地的用途

　　乙方在租賃期內只能將土地作為擴建廠房和生活設施用地，不得以任何理由轉租和出售。

　　三、租賃土地的期限及其有關規(guī)定

　　從20xx年月日起到20xx年月日止，期限為40年。甲方在此期限內（上級政府及有關部門沒有對土地作出決定），必須保證乙方的租賃使用時間。如果在租賃時間內，上級政府和有關主管部門對土地作出出售和其它規(guī)定時，必須服從上級政府和有關主管部門的作出的規(guī)定。乙方在租賃的土上所建的一切設施，甲方概不負責補償。但在條件允許和平等的情況下，應優(yōu)先滿足乙方的要求。

　　四、租金及其收繳方式

　　土地平方米的年租金為元。從合同的有效日起甲、乙雙方開始收、交租金，租金按年租金每年月日一次性繳清。考慮到國有資產(chǎn)保值增值和國民經(jīng)濟的增長，在年租金的基礎上每5年遞增一次租金，其標準按國家物價上漲指數(shù)隨之增減。

　　五、其他約定

　　1.在租賃期間內，有關部門所要收取有關土地使用的一切規(guī)費、稅費均由乙方負責。

　　2. 乙方在租賃的土地內，擴建廠房，生活等設施所需辦理的一切手續(xù)及其費用均由乙方負責。

　　3. 乙方在租賃的土地范圍內，其中有占地長米，寬米，總面積為平方米的一棟平房職工宿舍（見平面圖），在尚未做好職工安置和協(xié)調工作之前，甲方暫不交給乙方使用，也不收取租金。但是乙方交租賃此塊土地的保證金20xx元，今后保證金抵租金。待雙方做好妥善安置后，乙方才有使用權，同時收、交年租金20xx元。

　　4.租賃期間，乙方必須加強安全保衛(wèi)工作，防止火災、電源等人為的一切事故發(fā)生，自覺接受有關部門的監(jiān)督檢查。由此造成的一切后果均由乙方負責。

　　5.租賃期間內，乙方享受xx縣招商引資的一切優(yōu)惠政策。

　　6.租賃期間內，乙方必須依法經(jīng)營，只能生產(chǎn)國家允許生產(chǎn)的達標產(chǎn)品，否則，造成的一切后果概由乙方負責。

　　六、未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決

　　七、本合同一式三份，自簽訂之日起生效。甲、乙雙方各一份，xx-x有限公司一份。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　受托管理方：（簽字）

　　年月日