藥店免責協(xié)議書

時間：2022-07-05 08:25:59 協(xié)議書范本我要投稿

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藥店免責協(xié)議書范本（通用6篇）

　　在社會一步步向前發(fā)展的今天，我們用到協(xié)議書的地方越來越多，簽訂協(xié)議書能夠保證雙方合作愉快。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議書呢？下面是小編幫大家整理的藥店免責協(xié)議書范本（通用6篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

藥店免責協(xié)議書范本（通用6篇）

　　藥店免責協(xié)議書1

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：

　　一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

　　二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1．甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。

　　2．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

　　三、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1．乙方有權(quán)詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后，本協(xié)議失效。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

　　甲方：________________（簽字）

　　乙方：________________（簽字）

　　日期：_______年_____月______日

　　藥店免責協(xié)議書2

　　甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))

　　乙方：_________________(患方)

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：

　　年齡：

　　性別：

　　籍貫：

　　住址：

　　身份證號：

　　住院號：

　　疾病診斷：

　　治療結(jié)果：

　　二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：

　　三、醫(yī)療事故原因

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費：x元;

　　2、誤工費：x元;

　　3、住院伙食補助費：x元;

　　4、陪護費：x元;

　　5、殘疾生活補助費：x元;

　　6、殘疾用具費：x元;

　　7、喪葬費：x元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費：x元;

　　9、交通費：x元;

　　10、住宿費：x元;

　　11、精神損害撫慰金：x元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：x元(不超過2人)

　　合計：x元

　　五、償款給付時間：

　　六、違約責任

　　七、其他

　　1、出院處理：

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽或蓋章后生效。

　　甲方：

　　代理人：

　　日期：

　　乙方：

　　代理人：

　　日期：

　　見證人：

　　日期：

　　藥店免責協(xié)議書3

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。

　　二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的24小時內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_________日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品。

　　三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負責追討或照價賠償。

　　四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫(yī)療責任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)。

　　五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。

　　六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單(有條件的應(yīng)提供dna檢測單)。

　　七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。

　　八、乙方所購藥品為：壹號(_________)、貳號(_________)、_________;匯款_________元(大寫)。

　　九、甲方藥品價格均含郵費。

　　甲方(蓋章)：_________

　　乙方(蓋章)：_________

　　負責人(簽字)：_________

　　銀行帳號：_________

　　地址：_________

　　郵編：_________

　　電話：_________

　　傳真：_________

　　_________年____月____日

　　附件

　　1.乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號內(nèi)劃ο注明;

　　2.收費采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應(yīng)及時電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。

　　3.藥品價格：_________。

　　藥店免責協(xié)議書4

　　甲方：________醫(yī)院

　　乙方：___________

　　鑒于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　____市____年度職工平均工資：____元。

　　____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

　　____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

　　第二條償項目及計算方法(略)

　　第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________醫(yī)院

　　乙方代表：________

　　日期：________

　　藥店免責協(xié)議書5

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統(tǒng)一信用代碼：

　　資質(zhì)證書號碼：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統(tǒng)一信用代碼：

　　資質(zhì)證書號碼：

　　第一章總則

　　第一條根據(jù)《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第章第條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。

　　第二條甲方聘請乙方為市農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，并向參合對象公示，供其自主選擇。

　　第三條雙方應(yīng)認真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。

　　第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

　　第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫(yī)療計算機管理及操作人員的培訓。

　　第二章醫(yī)療服務(wù)管理

　　第六條乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負責合作醫(yī)療工作，嚴格執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機構(gòu)等級標準為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

　　第七條乙方接診參合人員時應(yīng)認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時和門診治療，需核（報）銷家庭賬戶余額的，必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費用結(jié)算錯誤，或因?qū)彶椴粐缹⒎菂⒑蠈ο笞≡横t(yī)療費用列入合作醫(yī)療報銷范圍的`，甲方不予支付。

　　第八條乙方為參合人員辦理入院時，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應(yīng)勸其改為門診治療。

　　第九條乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。

　　第十條甲方應(yīng)及時協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。

　　第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和常用藥品價格。

　　第十二條不屬合作醫(yī)療補償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

　　第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院日確診率，如日內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)及時向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時向甲方報告。

　　第十四條乙方應(yīng)協(xié)助甲方負責參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實行逐級轉(zhuǎn)診。

　　第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合患者自己承擔費用時，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。

　　第三章診療項目管理

　　第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項目

　　（一）醫(yī)療服務(wù)項目類

　　1．院外會診費、病歷工本費等。

　　2．出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。

　�。ǘ┓羌膊≈委燀椖�

　　1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

　　2．各種減肥、增胖、增高項目。

　　3．各種預(yù)防、保健性的診療項目。

　　4．各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

　�。ㄈ┰\療設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。

　　2．眼鏡、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

　　3．電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第章第條規(guī)定報銷比例以外的。

　　4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費。

　�。ㄋ模┲委燀椖款�

　　1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

　　3．近視眼矯形術(shù)。

　　4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

　�。ㄎ澹┢渌�

　　1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾��；

　　2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

　　第十七條合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用

　　（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；

　�。ǘ� 空調(diào)費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；

　�。ㄈ� 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；

　�。ㄋ模� 膳食費；

　�。ㄎ澹� 文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

　　第十八條住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫(yī)療費用，甲方不予支付。

　　第十九條治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。

　　第二十條未經(jīng)物價和衛(wèi)生主管部門批準的醫(yī)療機構(gòu)自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用；違反物價政策，超出規(guī)定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費用，甲方不予支付。

　　第四章藥品管理

　　第二十一條甲方應(yīng)隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應(yīng)嚴格按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫(yī)療基本用藥費必須占 %以上（二級醫(yī)院 %以上）。

　　第二十二條乙方提供的藥品應(yīng)占《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的 %以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝。

　　第二十三條乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。

　　第五章費用給付

　　第二十四條乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對準確后報甲方。甲方根據(jù)乙方所報資料在日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結(jié)算一次費用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在月底報送甲方。

　　第二十五條醫(yī)療費結(jié)算

　　一、結(jié)算辦法

　�。ㄒ唬� 門診醫(yī)療費結(jié)算辦法

　　門診醫(yī)療費由甲方按乙方實際補償給參合農(nóng)民的門診費用每月核拔一次。

　�。ǘ� 住院醫(yī)療費結(jié)算辦法

　　甲方向乙方支付住院醫(yī)療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結(jié)算一次。

　　如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費用總額按比例分攤

　　二、結(jié)算依據(jù)

　　（一）《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項目。

　　（二）《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

　　（三）定點服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。

　　第六章懲處

　　第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：

　�。ㄒ唬� 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的；

　�。ǘ� 治療和使用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的；

　�。ㄈ� 利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥品的；

　�。ㄋ模� 其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的。

　　第二十七條乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款。

　　一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細記錄病情治療經(jīng)過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

　　二、截留病人不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的。

　　三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。

　　第二十八條乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)資格。

　　第七章爭議處理

　　第二十九條本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提請行政訴訟。

　　第八章附則

　　第三十條本合同有效期自年月日至年月日止。

　　第三十一條合同執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無法達成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

　　第三十二條合同期滿前個月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。

　　第三十三條本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　甲方（簽章）：

　　乙方（簽章）:

　　法定代表人：

　　法定代表人:

　　簽于: 年月日

　　藥店免責協(xié)議書6

　　甲方：

　　乙方：

　　為保障工傷職工得到及時的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險基金，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)。本著平等、自愿、相互支持的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議：

　　一、甲乙雙方應(yīng)遵守國家法律、法規(guī)及我縣工傷保險的相關(guān)政策。

　　二、甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

　　三、甲方應(yīng)及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況，并在媒體公布乙方為工傷保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)標牌。設(shè)置“工傷保險醫(yī)療政策宣傳欄”和“工傷保險醫(yī)療投訴箱”，接受社會監(jiān)督。工傷職工投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣、違反醫(yī)療規(guī)定的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)同查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

　　四、乙方必須有一名院級領(lǐng)導負責工傷保險醫(yī)療工作，并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫(yī)療服務(wù)工作，乙1

　　方有責任為甲方提供工傷保險醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看工傷職工病歷及有關(guān)資料、詢問病情及有關(guān)當事人等，乙方應(yīng)予以合作。

　　五、乙方應(yīng)對工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進行識別，詳細記載工傷職工的工傷時間、地點、受傷原因、受傷部位等�；颊咴\治期間的所有病歷資料與其真實身份相一致，保證工傷職工醫(yī)療資料的真實性。

　　六、乙方應(yīng)為工傷職工建立就醫(yī)檔案或微機文檔。內(nèi)容包括工傷職工姓名、單位、身份證號碼、聯(lián)系電話、傷病情、診療與費用支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，應(yīng)認真核對其工傷證件，做到人、證、冊（工傷職工就醫(yī)手冊）相符。工傷職工門診治療的掛號收據(jù)、各項檢查結(jié)論單據(jù)及各種費用收據(jù)，乙方應(yīng)加蓋“工傷醫(yī)療”專用章。

　　七、乙方醫(yī)師配合用人單位為受傷職工及時辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預(yù)計醫(yī)療期間（包括住院治療及出院休養(yǎng)），醫(yī)師簽名，醫(yī)務(wù)科蓋章。如勞動保障行政部門對受傷職工工作出不予認定工傷的結(jié)論，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　八、若用人單位初步認定送診職工為工傷，乙方應(yīng)嚴格按照工傷保險的藥品目錄、診療項目、住院服務(wù)標準（以下

　　簡稱三大目錄）及費用結(jié)算規(guī)定實施治療，不得使用超出三大目錄的項目。

　　對工傷保險藥品目錄中存在限制適應(yīng)癥的藥品，乙方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情，如實在職工病歷中詳細記載或單獨提供病情說明；未提供限制適應(yīng)癥說明等發(fā)生的相應(yīng)費用，工傷保險基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應(yīng)責任。

　　工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

　　九、乙方醫(yī)師確因傷情需要，為工傷職工實施超出三大目錄范圍的項目，應(yīng)提前書面告知職工及其單位，實行單項費用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫(yī)療審批表》，醫(yī)師寫明傷情、理由、預(yù)期效果、涉及費用，由用人單位報甲方批準后方可使用。

　　危重搶救可先予施治，但乙方醫(yī)師應(yīng)在事后立即通知職工及其單位并補辦填寫事宜，補辦填表最長不得超過5個工作日。

　　未按上述規(guī)定提前或補辦特殊審批發(fā)生的相關(guān)費用，工傷保險基金不予支付，由相關(guān)責任人承擔。

　　十、乙方對工傷職工實行費用明細制度，門診就醫(yī)實行雙聯(lián)處方，住院治療必須提供費用明細清單，做到項目、費用同實際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。

　　十一、乙方應(yīng)嚴格掌握住出院標準，嚴禁掛床。對于已符合出院指征而未及時安排工傷職工出院的，其掛床期間的費用由乙方承擔；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應(yīng)自通知其持有之日起停止按工傷醫(yī)療記賬，改按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。

　　十二、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協(xié)議、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協(xié)議、不合理收費、弄虛作假或醫(yī)護人員串通工傷職工騙取工傷保險基金的，由社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)責任的解除服務(wù)協(xié)議；并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業(yè)資格的.，依法吊銷其職業(yè)資格。情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　十三、本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向有關(guān)部門申請行政復(fù)議或向仲裁機構(gòu)申請仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。

　　十四、協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資

　　金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方；任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報人社行政部門備案。

　　十五、協(xié)議雙方要嚴格履行協(xié)議規(guī)定的職責。協(xié)議執(zhí)行中，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對工傷保險醫(yī)療行為的監(jiān)督，建立日常審核、重點監(jiān)控、問題稽查與反欺詐相結(jié)合的工作機制，防止各種違規(guī)行為發(fā)生。制定對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的考核辦法，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)建立自律機制，促進合理診療、合理用藥、合理收費、為工傷職工提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。十六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　十七、本協(xié)議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。

　　甲方：沂源縣社會勞動保險事業(yè)處

　　法定代表人：（簽名）

　　乙方：

　　法定代表人：（簽名）

　　___年___月____日

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