2022合伙人協(xié)議書(shū)范本電子版（精選6篇）

　　在生活中，我們都跟協(xié)議書(shū)有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂協(xié)議書(shū)可以解決現(xiàn)實(shí)生活中的糾紛。我們?cè)撛趺磾M定協(xié)議書(shū)呢？以下是小編幫大家整理的2022合伙人協(xié)議書(shū)范本電子版（精選6篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　2022合伙人協(xié)議書(shū)范本電子版1

　　一、共同投資人資料

　　甲方：

　　身份證號(hào)：

　　乙方：

　　身份證號(hào)：

　　丙方：

　　身份證號(hào)：

　　丁方：

　　身份證號(hào)：

　　戊方：

　　身份證號(hào)：

　　一、甲、乙、丙、丁、戊五方共同投資人(以下簡(jiǎn)稱“共同投資人”)經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)的規(guī)定，就五方共同出資籌辦公司，達(dá)成如下協(xié)議。

　　二、共同投資人的投資額和投資方式

　　共同出資人的出資額為人民幣_(tái)________元，其中甲方出資_________元，占出資總額的_________%;乙方出資_________元，占出資總額的_________%;丙方出資：_________元，占出資總額的_________%；丁方出資：_________元，占出資總額的_________%；戊方出資：_________元，占出資總額的_________%。

　　三、利潤(rùn)分享和虧損分擔(dān)

　　1、共同投資人按其出資額占出資總額的比例分享共同投資的利潤(rùn)，分擔(dān)共同投資的虧損。

　　2、共同投資人各自以其出資額為限對(duì)共同投資承擔(dān)責(zé)任，共同投資人以其出資總額為限對(duì)公司承擔(dān)責(zé)任。

　　3、共同投資人的出資形成的股份及其孳生物為共同投資人的共有財(cái)產(chǎn)，由共同投資人按其出資比例共有。

　　4、若共同投資的股份轉(zhuǎn)讓后，各共同投資人有權(quán)按其出資比例取得財(cái)產(chǎn)。

　　四、事務(wù)執(zhí)行

　　1.共同投資人委托方代表全體共同投資人執(zhí)行共同投資的日常事務(wù)，包括但不限于：

　　(1)在行使及履行作為公司發(fā)起人的權(quán)利和義務(wù);

　　(2)在公司成立后，行使其作為公司股東的權(quán)利、履行相應(yīng)義務(wù);

　　(3)收集共同投資所產(chǎn)生的孳息，并按照本協(xié)議有關(guān)規(guī)定處置;

　　2.其他投資人有權(quán)檢查日常事務(wù)的執(zhí)行情況， 方有義務(wù)向其他投資方報(bào)告共同投資的經(jīng)營(yíng)狀況和財(cái)務(wù)狀況（五方協(xié)商經(jīng)營(yíng)狀況、財(cái)務(wù)情況為一季度一次）;

　　3.方執(zhí)行共同投資事務(wù)所產(chǎn)生的收益歸共同投資人，所產(chǎn)生的虧損或者民事責(zé)任，由共同投資人承擔(dān);

　　4.共同投資人可以對(duì)方執(zhí)行共同投資事務(wù)提出異議。提出異議時(shí)，應(yīng)暫停該項(xiàng)事務(wù)的執(zhí)行。如果發(fā)生爭(zhēng)議，由共同投資人共同投票決定（小數(shù)服從多數(shù)）。

　　5.共同投資的下列事務(wù)必須經(jīng)所有共同投資人同意：

　　(1)轉(zhuǎn)讓共同投資于股份有限公司的股份;

　　(2)以上述股份對(duì)外出質(zhì);

　　(3)更換事務(wù)執(zhí)行人。

　　五、投資的.轉(zhuǎn)讓

　　1.共同投資人向共同投資人以外的人轉(zhuǎn)讓其在共同投資中的全部或部分出資額時(shí)，須經(jīng)共同投資人同意;

　　2.共同投資人之間轉(zhuǎn)讓在共同投資中的全部或部分投資額時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知其他共同出資人;

　　3.共同投資人依法轉(zhuǎn)讓其出資額的，在同等條件下，其他共同投資人有優(yōu)先受讓的權(quán)利。

　　六、其他權(quán)利和義務(wù)

　　1.方及其他共同投資人不得私自轉(zhuǎn)讓或者處分共同投資的股份;

　　2.共同投資人在公司登記之日起三年內(nèi)，不得轉(zhuǎn)讓其持有的股份及出資額;

　　3.任一共同投資人不得從共同投資中抽回出資額;

　　4.公司不能成立時(shí)，對(duì)設(shè)立行為所產(chǎn)生的債務(wù)和費(fèi)用按各共同投資人的出資比例分擔(dān)。

　　司貨物盤(pán)點(diǎn)單、固定財(cái)產(chǎn)清點(diǎn)單、員工工資發(fā)放清單、雜項(xiàng)支出清單 方在處理對(duì)外事務(wù)時(shí)，如若涉及經(jīng)濟(jì)支出，應(yīng)問(wèn)詢共同投資方，征得多數(shù)人一致意見(jiàn)后，由甲方全權(quán)處理。

　　七、運(yùn)營(yíng)責(zé)任

　　為保證公司高效運(yùn)營(yíng)， 方有權(quán)對(duì)公司的各個(gè)崗位人員的任命及工作安排，組建正規(guī)化的財(cái)務(wù)人員及財(cái)務(wù)系統(tǒng)，并委任 方為公司運(yùn)營(yíng)的全職副總經(jīng)理，協(xié)助 方工作。

　　八、其他

　　1.本協(xié)議未盡事宜由共同投資人協(xié)商一致后，另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

　　2.本協(xié)議經(jīng)全體共同投資人簽字蓋章后即生效。本協(xié)議一式_________份，共同投資人各執(zhí)一份。

　　甲方(簽字)：_________

　　乙方(簽字)：_________

　　丙方(簽字)：_________

　　丁方(簽字)：_________

　　戊方(簽字)：_________

　　___年____月____日

　　2022合伙人協(xié)議書(shū)范本電子版2

　　甲姓名： 性別：年齡： 身份證號(hào)碼：

　　乙姓名： 性別：年齡： 身份證號(hào)碼：

　　丙姓名： 性別：年齡： 身份證號(hào)碼：

　　一、合伙經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目和范圍：主要經(jīng)營(yíng)會(huì)展行業(yè)及銷售

　　二、合同期限至 年 月 日起至 年 月 日止共（ ）年

　　三、出資金額方式、現(xiàn)金：

　�。�1）、合伙人 ：出資人民幣 （ ）元

　�。�2）、合伙人 ：出資人民幣 （ ）元

　�。�3）、伙人 ：出資人民幣 （ ）元

　　四、本次合伙出資共計(jì)人民幣 （ ）元，合伙期間各合伙人的出資為共有財(cái)產(chǎn)，不得隨意請(qǐng)求分割，如出現(xiàn)虧損合伙人要求撤股，撤股的合伙人須承擔(dān)虧損金額的50%，方可撤股。

　　五、盈余分配與債務(wù)承擔(dān)，合伙人各方共同經(jīng)營(yíng)，共同勞動(dòng)，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共負(fù)盈虧。

　　六、合伙企業(yè)的虧損及債務(wù)的承擔(dān)方式如下：

　�。�1）、合伙人投資成本全部回收以前形成合伙企業(yè)債務(wù)及虧損由各合伙人按出資比例分擔(dān)。

　　（2）、 合伙人投資成本全部回收以后形成合伙企業(yè)債務(wù)及虧損由各合伙人平均分擔(dān)及各自承擔(dān)三分之一的債務(wù)額度。

　�。�3）、合伙企業(yè)不能清償?shù)狡趥鶆?wù)的合伙人承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任，清償數(shù)額超過(guò)本協(xié)議規(guī)定其虧損分擔(dān)比例的，有權(quán)向其他合伙人追償，各合伙人任何一方對(duì)外償還后其余各方應(yīng)當(dāng)按比例在10日內(nèi)向相關(guān)合伙人清償自己應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。

　　七、合伙人不得從事?lián)p害本合伙企業(yè)利益的活動(dòng)，合伙人不得自營(yíng)或者同他人合作經(jīng)營(yíng)與本合伙企業(yè)相競(jìng)爭(zhēng)的業(yè)務(wù)。

　　八、合伙人有下列情形之一的，經(jīng)其他合伙人一致同意可以決議將其除名：

　�。�1）、為履行出資義務(wù)。

　　（2）、因故意或者重大過(guò)失給合伙企業(yè)造成損失。

　�。�3）、執(zhí)行合伙事務(wù)時(shí)有不正當(dāng)行為。

　�。�4）、損害合伙企業(yè)的行為。

　　九、合伙人死亡或者被依法宣告死亡的，對(duì)該合伙人在合伙企業(yè)中的財(cái)產(chǎn)份額享有合法繼承權(quán)的繼承人，從繼承開(kāi)始之日起取得該合伙人企業(yè)的合伙人資格。

　　十、合伙人退伙：退伙人對(duì)其與其退伙前的原因發(fā)生的合伙

　　企業(yè)債務(wù)承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任，合伙人退伙時(shí)，合伙企業(yè)財(cái)產(chǎn)少于企業(yè)和伙債務(wù)的.，退伙人應(yīng)當(dāng)按照實(shí)繳出資比例分配、分擔(dān)。

　　十一、入伙

　�。�1）、新合伙人入伙必須經(jīng)群體合伙人同意承認(rèn)并簽署本合伙協(xié)議。

　�。�2）、除入伙協(xié)議另有約定外，入伙的新合伙人與原合伙人享有同等權(quán)利，承擔(dān)同等責(zé)任，入伙的新合伙人對(duì)入伙前合伙企業(yè)的債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　十二、主要責(zé)任分擔(dān)：所有合伙人共同承擔(dān)合伙企業(yè)的一切責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)。

　　甲：

　　乙：

　　丙：

　　日期：

　　2022合伙人協(xié)議書(shū)范本電子版3

　　甲方：__________________身份證號(hào)碼：________________________

　　乙方：____________________身份證號(hào)碼：________________________

　　甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就共同經(jīng)營(yíng)______縣______家電事宜達(dá)成如下合伙協(xié)議：

　　第一條合伙宗旨

　　利用合伙人自身具備的資金及管理優(yōu)勢(shì)經(jīng)營(yíng)一家家電，使合伙人通過(guò)合法的手段，創(chuàng)造勞動(dòng)成果，分享經(jīng)濟(jì)利益。

　　第二條出資額、方式、期限

　　1.甲方___________(姓名)以____________方式出資，計(jì)人民幣_(tái)___________元。乙方____________(姓名)以____________方式出資，計(jì)人民幣_(tái)___________元。

　　2.各合伙人的出資，于__________年________月________日以前交齊，由合伙負(fù)責(zé)人甲方統(tǒng)一保管，其他合伙人有監(jiān)督和核查權(quán)。

　　3.本合伙出資共計(jì)人民幣_(tái)___________元。合伙期間各合伙人的出資為乙、丙雙共有財(cái)產(chǎn)，不得隨意請(qǐng)求分割，合伙終止后，各合伙人的出資仍為個(gè)人所有，協(xié)議終止當(dāng)天或按合伙人約定的時(shí)間予以返還。

　　4.合作經(jīng)營(yíng)中，如需聘請(qǐng)員工，員工工資、獎(jiǎng)金分配，由經(jīng)營(yíng)管理負(fù)責(zé)人提議，合伙人審定。

　　第三條盈余、工資分配與債務(wù)承擔(dān)

　　1、盈余分配：除去經(jīng)營(yíng)成本、日常開(kāi)支、工資、獎(jiǎng)金、需繳納的稅費(fèi)等的收入為凈利潤(rùn)，即合伙創(chuàng)收盈余，此為合伙分配的重點(diǎn)，將以合伙人出資為依據(jù)，按比例分配。

　　2、債務(wù)承擔(dān)：如在合伙經(jīng)營(yíng)過(guò)程中有債務(wù)產(chǎn)生，合伙債務(wù)先由合伙財(cái)產(chǎn)償還，合伙財(cái)產(chǎn)不足清償時(shí)，以各合伙人的'出資為據(jù)，按比例承擔(dān)。

　　3、經(jīng)協(xié)商一致，合伙人可以修改本協(xié)議或?qū)ξ幢M事宜進(jìn)行補(bǔ)充;補(bǔ)充、修改內(nèi)容與本協(xié)議相沖突的，以補(bǔ)充、修改后的內(nèi)容為準(zhǔn);

　　第四條本協(xié)議一式______份，合伙人各執(zhí)______份。本協(xié)議經(jīng)全體合伙人簽名、蓋章后生效。

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　簽約時(shí)間：____年___月___日

　　2022合伙人協(xié)議書(shū)范本電子版4

　　合伙人：甲(姓名)_____

　　合伙人：乙(姓名)_____

　　合伙人：丙(姓名)_____

　　甲乙丙三方自愿合伙經(jīng)營(yíng)______(項(xiàng)目名稱)，總投資為_(kāi)_萬(wàn)元，甲出資__萬(wàn)元，乙出資__萬(wàn)元，丙出資__萬(wàn)元，各占投資總額的__%、__%、__%。

　　合伙人本著公平、平等、互利的原則訂立合伙協(xié)議如下：

　　第一條出資額、方式、期限

　　1.合伙人____________(姓名)以____________方式出資，計(jì)人民幣_(tái)___________元。 (其他合伙人同上順序列出)

　　2.各合伙人的出資，于____________年________月________日以前交齊，逾期不交或未交齊的，應(yīng)對(duì)應(yīng)交未交金額數(shù)計(jì)付銀行利息并賠償由此造成的損失。

　　3.本合伙出資共計(jì)人民幣_(tái)___________元。合伙期間各合伙人的出資為共有財(cái)產(chǎn)，不得隨意請(qǐng)求分割，合伙終止后，各合伙人的出資仍為個(gè)人所有，至?xí)r予以返還。

　　第二條盈余分配與(債務(wù)承擔(dān))

　　1.盈余分配，以(________)為依據(jù)，按比例分配。

　　2.債務(wù)承擔(dān)：合伙債務(wù)先由合伙財(cái)產(chǎn)償還，(合伙財(cái)產(chǎn))不足清償時(shí)，以各合伙人的(____________)為據(jù)，按比例承擔(dān)。

　　第三條入伙、退伙，出資的轉(zhuǎn)讓

　　1.入伙：

　�、傩璩姓J(rèn)本合同;

　　②需經(jīng)全體合伙人同意;

　�、蹐�(zhí)行合同規(guī)定的權(quán)利義務(wù)。

　　2.退伙：

　�、傩栌姓�當(dāng)理由方可退伙;

　　②不得在合伙不利時(shí)退伙;

　�、弁嘶镄杼崆�(________)月告知其他合伙人并經(jīng)全體合伙人同意(商議);

　　④退伙后以退伙時(shí)的財(cái)產(chǎn)狀況進(jìn)行結(jié)算，不論何種方式出資，均以金錢(qián)結(jié)算;

　�、菸唇�(jīng)合同人同意而自行退伙給合伙造成損失的，應(yīng)進(jìn)行賠償。

　　3.出資的轉(zhuǎn)讓：允許合伙人轉(zhuǎn)讓自己的出資。轉(zhuǎn)讓時(shí)合伙人有(優(yōu)先受讓權(quán))，如轉(zhuǎn)讓合伙人以外的第三人，第三人按入伙對(duì)待，否則以退伙對(duì)待轉(zhuǎn)讓人。

　　4.三人合作餐廳，除各人費(fèi)用外，餐廳正常費(fèi)用三人共同負(fù)擔(dān)(正常費(fèi)用包括房租、辦公設(shè)備、稅務(wù)等)，業(yè)務(wù)運(yùn)作互不干涉。

　　5.合伙企業(yè)應(yīng)當(dāng)于每一會(huì)計(jì)年度結(jié)束后計(jì)算該年度企業(yè)利潤(rùn)，所獲利潤(rùn)優(yōu)先用于各合伙人回收出資成本

　　第四條合伙負(fù)責(zé)人及其他合伙人的'權(quán)利1.(____________)為合伙負(fù)責(zé)人。其權(quán)限是：

　�、賹�(duì)外開(kāi)展業(yè)務(wù)，訂立合同;

　　②對(duì)合伙事業(yè)進(jìn)行日常管理;

　�、圪�(gòu)進(jìn)常用貨物;人員工資發(fā)放.

　　④(____________)。

　　2.其他合伙人的權(quán)利：

　　①參予合伙事業(yè)的管理;

　�、诼�(tīng)取合伙負(fù)責(zé)人開(kāi)展業(yè)務(wù)情況的報(bào)告;

　　③檢查合伙帳冊(cè)及經(jīng)營(yíng)情況;

　�、芄餐瑳Q定合伙重大事項(xiàng)。

　　第五條禁止行為

　　1.未經(jīng)全體合伙人同意，禁止任何合伙人私自以合伙名義進(jìn)行業(yè)務(wù)活動(dòng);如其業(yè)務(wù)獲得利益歸合伙，造成損失按實(shí)際損失賠償。

　　2.禁止合伙人經(jīng)營(yíng)與合伙競(jìng)爭(zhēng)的業(yè)務(wù)。

　　3.禁止合伙人再加入其他合伙。

　　4.禁止合伙人與本合伙簽訂合同。

　　5禁止合伙人消費(fèi)后以合伙人的名義經(jīng)行賒賬,嚴(yán)重打折等行為。

　　6.禁止合伙人經(jīng)行任何有損餐廳利益的活動(dòng)或行為。

　　7.如合伙人違反上述各條，應(yīng)按合伙實(shí)際損失賠償。勸阻不聽(tīng)者可由全體合伙人決定除名。

　　第六條合伙的終止及終止后的事項(xiàng)

　　1、合伙因以下事由之一得終止：

　�、贌o(wú)法經(jīng)營(yíng),餐廳虧本;

　�、谌�體合伙人同意終止合伙關(guān)系;

　�、酆匣锬康耐瓿苫虿荒芡瓿�;

　�、芎匣锸聵I(yè)違反法律被撤銷;

　�、莘ㄔ焊鶕�(jù)有關(guān)當(dāng)事人請(qǐng)求判決解散。

　　2.合伙終止后的事項(xiàng)：

　�、偌葱型婆e(清算人)，并邀請(qǐng)(____________)中間人(或公證員)參與清算;

　�、谇逅愫笕缬杏�余，則按收取債權(quán)、清償債務(wù)、返還出資、按比例分配剩余財(cái)產(chǎn)的順序進(jìn)行。固定資產(chǎn)和不可分物，可作價(jià)賣(mài)給合伙人或第三人，其價(jià)款參與分配;

　�、矍逅愫笕缬刑潛p，不論合伙人出資多少，先以合伙共同財(cái)產(chǎn)償還，合伙財(cái)產(chǎn)不足清償?shù)牟糠�，由合伙人按出資比例承擔(dān)。

　　第七條糾紛的解決合伙人之間如發(fā)生糾紛，應(yīng)共同協(xié)商，本著有利于合伙事業(yè)發(fā)展的原則予以解決。如協(xié)商不成，可以訴諸法院。

　　第八條本合同自訂立并簽訂合同之日起生效并開(kāi)始營(yíng)業(yè)。

　　第九條本合同如有未盡事宜，應(yīng)由合伙人集體討論補(bǔ)充或修改。補(bǔ)充和修改的內(nèi)容與本合同具有同等效力。

　　第十條其他

　　第十一條本合同正本一式____份，合伙人各執(zhí)一份，送____各存一份。

　　合伙人：

　　合伙人：

　　合伙人：

　　____年____月____日

　　2022合伙人協(xié)議書(shū)范本電子版5

　　合伙人：__________，男（女），身份證____________________，_____年_____月_____日出生，現(xiàn)住址：____________市（縣）______________街道（鄉(xiāng)、村）_____號(hào)

　　合伙人：__________，男（女），身份證____________________，_____年_____月_____日出生，現(xiàn)住址：____________市（縣）______________街道（鄉(xiāng)、村）_____號(hào)

　　合伙人本著公平、平等、互利的原則訂立合伙協(xié)議如下：

　　第一條：甲乙雙方自愿合伙經(jīng)營(yíng)____________（項(xiàng)目名稱），總投資為_(kāi)___________萬(wàn)元，甲出資________萬(wàn)元，乙出資___________萬(wàn)元，各占投資總額的________％、___________％。

　　第二條：本合伙企業(yè)經(jīng)營(yíng)期限為_(kāi)_______-年。如果需要延長(zhǎng)期限的，在期滿前__________個(gè)月辦理有關(guān)手續(xù)。

　　第三條：本合伙依法組成合伙企業(yè)，由甲負(fù)責(zé)辦理工商登記。

　　第四條：合伙雙方共同經(jīng)營(yíng)、共同勞動(dòng)，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共負(fù)盈虧。企業(yè)盈余按照各自的投資比例分配。企業(yè)債務(wù)按照各自投資比例負(fù)擔(dān)。任何一方對(duì)外償還債務(wù)后，另一方應(yīng)當(dāng)按比例在_________日內(nèi)向?qū)Ψ角鍍斪晕邑?fù)擔(dān)的'部分。

　　第五條：他人能夠入伙，但須經(jīng)甲乙雙方同意，并辦理增加出資額的手續(xù)和訂立補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力

　　第六條：出現(xiàn)下列事項(xiàng)，合伙終止：

　�。ㄒ唬┖匣锲跐M；

　�。ǘ�）合伙雙方協(xié)商同意；

　　（三）合伙經(jīng)營(yíng)的事業(yè)已經(jīng)完成或者無(wú)法完成；

　�。ㄋ模┢渌�法律規(guī)定的情景。

　　第七條：本協(xié)議未盡事宜，雙方能夠補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有同等效力。

　　第八條：本協(xié)議一式______份，合伙人各一份。本協(xié)議自合伙人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　合伙人：____________（簽字或蓋章）

　　合伙人：____________（簽字或蓋章）

　　_____年_____月_____日

　　2022合伙人協(xié)議書(shū)范本電子版6

　　合伙人(甲方)：_________________

　　合伙人(乙方)：_________________

　　合伙人甲、乙雙方本著自愿、公平、平等、互利的'原則，訂立合伙協(xié)議如下：

　　第一條合伙內(nèi)容

　　雙方自愿合伙經(jīng)營(yíng)

　　第二條出資額、方式、期限

　　(一)甲方出資人民幣_(tái)_______元，大寫(xiě)________________，占總投資額的________%;乙方出資人民幣_(tái)_______元，大寫(xiě)________________，占總投資額的________%;

　　(二)雙方以形式出資，于________年________月________日前完成上述出資。

　　(三)本合作出資共計(jì)人民幣_(tái)_______萬(wàn)元，大寫(xiě)________萬(wàn)元。合作期間各合伙人的出資為共有財(cái)產(chǎn)，不得隨意請(qǐng)求分割。

　　第三條經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)。

　　第四條合伙期限

　　1、合伙期限為_(kāi)_______年，自________年________月________日起，至________年________月________日止，共________年。

　　2、合伙期滿經(jīng)雙方協(xié)商一致可續(xù)訂合伙合同。

　　第五條盈余分配與債務(wù)承擔(dān)

　　合伙雙方共同投資，共同經(jīng)營(yíng)，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共負(fù)盈虧。

　　(一)盈余分配：以投資額為依據(jù)，按出資比例分配。

　　(二)債務(wù)承擔(dān)：合伙債務(wù)先以合伙財(cái)產(chǎn)償還，合伙財(cái)產(chǎn)不足清償時(shí)，以投資額為依據(jù)，按比例承擔(dān)。任何一方對(duì)外償還后，另一方應(yīng)當(dāng)按比例在10日內(nèi)向?qū)Ψ角鍍斪约簯?yīng)負(fù)擔(dān)的部分。

　　甲方：_________________

　　___________年_______月_____日

　　乙方：_________________

　　___________年_______月_____日

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