學(xué)校學(xué)生安全協(xié)議書范本（精選8篇）
在不斷進(jìn)步的時代，越來越多人會去使用協(xié)議書，簽訂協(xié)議書后則有法可依，有據(jù)可尋。那么什么樣的協(xié)議書才是有效的呢？下面是小編精心整理的學(xué)校學(xué)生安全協(xié)議書范本（精選8篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
學(xué)校學(xué)生安全協(xié)議書1
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》，結(jié)合我校實(shí)際，特簽訂本安全協(xié)議書：
1、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。監(jiān)護(hù)人應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育；學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
2、學(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任；如給他人造成損害的，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
3、符合下列條件即可確定學(xué)校無過錯：
�。�1）損害事件的發(fā)生與學(xué)校的設(shè)施有關(guān)，但學(xué)校的設(shè)施并無缺陷；
�。�2）學(xué)校或老師履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
4、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離校回家，非學(xué)�；蚶蠋煹脑�?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。
5、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動，因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任；日常上課期間，學(xué)生未到�；蛩阶噪x校，學(xué)校應(yīng)及時通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，學(xué)生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
6、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé)；在校園內(nèi)騎自行車，違反規(guī)定出現(xiàn)事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
7、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任；嚴(yán)禁學(xué)生跳墻、撕拉電線、亂用電器、靠近有警示危險的地方，因此發(fā)生的事故，由學(xué)生自己承擔(dān)責(zé)任。
8、學(xué)生應(yīng)按學(xué)校指定地點(diǎn)食宿，在校外食宿造成意外后果的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。學(xué)校指定的提供食宿方應(yīng)按學(xué)校簽訂的責(zé)任書去履行職責(zé)，否則造成意外后果的，由提供食宿方負(fù)責(zé)。
9、嚴(yán)禁學(xué)生私自到山塘水庫河溝洗澡，造成意外事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
10、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在該校學(xué)習(xí)期間。
本協(xié)議書如有欠妥之處以教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》之規(guī)定為準(zhǔn)。
學(xué)生簽字：
學(xué)生家長簽字：
xx年xx月xx日
學(xué)校學(xué)生安全協(xié)議書2
保證學(xué)生安全是學(xué)校、家長的共同責(zé)任，也是學(xué)校工作、家庭生活中的一件大事。鑒于目前社會上還存在許多不安全因素，在校學(xué)生時有安全事故發(fā)生，為了保證我校學(xué)生的'人身安全，現(xiàn)與家長簽定如下協(xié)議：
1、家長是學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，學(xué)校和家長共同負(fù)有教育和管理孩子的責(zé)任。
2、家長應(yīng)教育子女要遵紀(jì)守法，遵守公共秩序，遵守社會公德。
3、家長要結(jié)合自己孩子的實(shí)際情況及時配合學(xué)校，對學(xué)生進(jìn)行防水、防火、防電及防離家出走等方面的教育。不能輕易聽信往屆畢業(yè)生、陌生人的話，以防被拐騙出走；不要單獨(dú)讓孩子到附近水庫游泳及獨(dú)自外出、旅游等。對于學(xué)生假期在家時間，因家長疏于管理出現(xiàn)的任何問題，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
4.家長若確保孩子可以獨(dú)自回家和返校的，家長一定提醒孩子注意行車安全，不和陌生人交談，不能聽信外人的讒言，嚴(yán)禁使用和乘坐摩托車、農(nóng)用車、無牌、無證車輛，不坐超載客車，及時檢查自行車部件，確保交通安全。另外，家長和班主任老師應(yīng)做好溝通，確保孩子按時回家和返校，及時反饋，雙方做好交接。對于在回家及歸校途中學(xué)生發(fā)生的問題，由家長負(fù)責(zé)。
5、學(xué)生因事、因病不能到校，家長要及時向老師請假；學(xué)生無故擅自缺課，老師會及時告知家長。在學(xué)校不知情的情況下，學(xué)生無故缺課，而由此出現(xiàn)的相關(guān)問題，請家長自行負(fù)責(zé)。
6、家長應(yīng)配合學(xué)校做好交通安全的教育與防范工作,教育學(xué)生走路要注意遵守交通規(guī)則，不在公路上踢球、游玩。應(yīng)做好用電安全的教育與防范工作,不觸摸電器設(shè)備，爬電線桿;不得讓學(xué)生在雷雨時避于樹下、電線桿下或其它易發(fā)雷電的地方。
7、做好食品衛(wèi)生安全的教育與防范工作：加強(qiáng)衛(wèi)生、飲食習(xí)慣的教育，不許讓學(xué)生吃過期和霉?fàn)�變質(zhì)的食品，不要隨便購買零食，嚴(yán)防食物中毒。同時，做好消防安全的教育與防范工作，不得讓學(xué)生玩火,不單獨(dú)燃放煙花、爆竹。
本安全協(xié)議由班主任和學(xué)生家長每學(xué)期簽定一次。請家長及時配合學(xué)校工作，和學(xué)校共同把有關(guān)學(xué)生的各項工作做好，讓孩子們能夠健康、快樂的成長。
學(xué)生簽字：
學(xué)生家長簽字：
xx年xx月xx日
學(xué)校學(xué)生安全協(xié)議書3
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校--家庭教育--社會教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際特簽訂住校生安全協(xié)議書如下：
1、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。監(jiān)護(hù)人應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育;學(xué)生在校住宿期間學(xué)校應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
2、學(xué)校為住宿生提供學(xué)校食堂用餐條件，并負(fù)責(zé)監(jiān)督食堂學(xué)生用餐的衛(wèi)生、質(zhì)量，為防止學(xué)生在校外用餐而發(fā)生食物中毒或引起食源性疾患，學(xué)校規(guī)定所有住校生一律不準(zhǔn)出校就餐，如家長子女違反或因某種原因到校外就餐而因此發(fā)生食物中毒或引起食物疾患事件的，一切后果均有家長承擔(dān)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
3、住校生住校時間為上周星期天下午5：00到校至本周星期六早7:00后自行回家(放假調(diào)整除外)，住校生學(xué)生到校后至本周星期六放學(xué)期間，一律不得私自出校門，因生病或者有特殊事情需要出校門的，必須寫請假條經(jīng)班主任簽字或值班主任簽字后，交門衛(wèi)室登記，方可出校。如學(xué)生私自翻越圍墻或私自混出校門，發(fā)生安全責(zé)任事故，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。星期六早離校回家，不得在學(xué)校留宿，非學(xué)校或老師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。
4、①住校生在校內(nèi)遵守校規(guī)校紀(jì)，服從學(xué)校的管理。按時作息，及時完成各項學(xué)習(xí)任務(wù)，上課不得遲到、早退和曠課，并積極參加學(xué)校、班級組織的各類集體活動。
�、谧⌒W(xué)生在校外期間，必須遵守國家法律、法規(guī)，遵守社會公德，不得從事有損于學(xué)校形象的事情。家長、學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)住校學(xué)生的安全教育，學(xué)校禁止住校生外宿，因?qū)W生自己偷偷在校外住宿而發(fā)生的一切個人的人身、財產(chǎn)安全問題以及由此引發(fā)的一切責(zé)任完全由學(xué)生及監(jiān)護(hù)人承擔(dān)，學(xué)校不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
5、學(xué)校嚴(yán)禁住校學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩手機(jī)、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任。
6、嚴(yán)禁住宿生私自翻越圍墻出校到山塘水庫河溝游泳，造成意外事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
7、家長應(yīng)加強(qiáng)對住校學(xué)生的安全、紀(jì)律教育，住校學(xué)生在住校期間，要嚴(yán)格遵守學(xué)校的住校生管理制度，服從學(xué)校管理，如在住校期間，多次違反學(xué)校住校紀(jì)律，學(xué)校將對其進(jìn)行相關(guān)教育和處理，對不服從教育的、教育無效果的，住校有嚴(yán)重安全隱患的學(xué)生，學(xué)校有權(quán)拒絕其住校。
8、學(xué)校不準(zhǔn)學(xué)生進(jìn)網(wǎng)吧上網(wǎng),學(xué)校定期對學(xué)生進(jìn)行相關(guān)教育,如學(xué)生違反規(guī)定到網(wǎng)吧上網(wǎng),造成安全事故,學(xué)校一概不負(fù)責(zé)任。
9、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生與社會不良人員交往,并定期對學(xué)生進(jìn)行相關(guān)教育,如學(xué)生違反規(guī)定,造成安全事故,學(xué)校不負(fù)責(zé)任。重視對女生的安全教育,家長應(yīng)加強(qiáng)自己的子女的思想教育、生理衛(wèi)生等教育,并教育其慎重交友,學(xué)校要求女學(xué)生嚴(yán)格按時作息,如私自外出或與不良人員交往，出現(xiàn)安全事故,責(zé)任自負(fù)。
10、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生談戀愛,學(xué)校定期對學(xué)生進(jìn)行相關(guān)教育,家長也應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)教育,如發(fā)現(xiàn)學(xué)生談戀愛,立即通知家長,出現(xiàn)安全事故,學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
11、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生結(jié)伙玩耍,星期六早7：00離校回家，要求學(xué)生離校后必須第一時間回家,如學(xué)生結(jié)伴玩耍，出現(xiàn)安全事故,學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
12、已投保的學(xué)生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校有責(zé)任積極配合家長向保險公司申請索賠。
13、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在該校學(xué)習(xí)住宿時間段內(nèi)。
14、本協(xié)議書如有遺漏之處以教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》之規(guī)定為準(zhǔn)。
學(xué)生簽字：
學(xué)生家長簽字：
xx年xx月xx日
學(xué)校學(xué)生安全協(xié)議書4
教育好孩子是學(xué)校老師和家長共同的責(zé)任，為了把孩子培養(yǎng)成為建設(shè)祖國的合格人才，創(chuàng)建和諧的家校關(guān)系，我們學(xué)校和學(xué)生家長需簽訂如下協(xié)議：
1、小學(xué)生年齡比較小，因此家長需要每天接送您的孩子上下學(xué)，以保證您孩子的安全。上下學(xué)期間路途上的安全問題由家長負(fù)責(zé)。
2、學(xué)校負(fù)責(zé)收集學(xué)生家庭的通訊資料，以便保證家校聯(lián)系溝通。您的通訊資料若有更改，請及時告知孩子所在班的班主任老師，以備隨時聯(lián)系。
3、學(xué)校每天早晨、中午、下午三次點(diǎn)名。上課教師若發(fā)現(xiàn)有未到校學(xué)生要直接聯(lián)系家長或告知班主任老師，立刻聯(lián)系家長，問明情況。若是學(xué)生不知去向，家長需要如實(shí)向?qū)W校說明情況，并馬上尋找學(xué)生，學(xué)校教師予以協(xié)助。
4、教師在上課中間，若發(fā)現(xiàn)學(xué)生沒在班學(xué)習(xí)，應(yīng)立刻把情況調(diào)查清楚，如不知去向，應(yīng)立即與家長聯(lián)系，如不在家中，教師應(yīng)立刻尋找，家長予以協(xié)助。
5、此協(xié)議自簽訂之日起生效。
學(xué)生簽字：
學(xué)生家長簽字：
xx年xx月xx日
學(xué)校學(xué)生安全協(xié)議書5
甲方：寧安中學(xué)
乙方：
為進(jìn)一步落實(shí)學(xué)校安全責(zé)任，加強(qiáng)安全防范意識，關(guān)愛特異體質(zhì)學(xué)生，保證特異體質(zhì)學(xué)生及學(xué)校的合法權(quán)益得到保障，雙方愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方責(zé)任
1、主動向?qū)W生或者學(xué)生的父母及其他監(jiān)護(hù)人了解其身體健康情況。涉及學(xué)生隱私的，甲方應(yīng)當(dāng)保密。
2、教學(xué)期間，必要時，對不適宜在校學(xué)習(xí)的特殊體質(zhì)學(xué)生，建議其請假或者休學(xué)。
3、特異體質(zhì)學(xué)生在校期間有異常反應(yīng)，甲方應(yīng)及時與家長聯(lián)系，并告知家長在校時的異常情況。
二、乙方責(zé)任
1、特異體質(zhì)學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人在入校前必須告知學(xué)校學(xué)生身體情況和病情，并詳細(xì)向班主任說清應(yīng)注意事項。
2、乙方應(yīng)盡量做好對子女的監(jiān)護(hù)工作，以免發(fā)生意外。
3、乙方應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)要求做好對子女的身體治療、復(fù)查工作，避免發(fā)生意外。
4、特異體質(zhì)學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中或請假、休學(xué)期間，乙方要特別關(guān)照，專人接送，在此期間出現(xiàn)的任何意外與學(xué)校無關(guān)。
三、其他事項
1、如特殊體質(zhì)學(xué)生因不聽從學(xué)校的要求違反規(guī)定、自身或其監(jiān)護(hù)人有其他過錯的情況下發(fā)生意外事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
2、特異體質(zhì)學(xué)生因自身特異體質(zhì)原因造成事故的甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
3、甲方對特殊體質(zhì)學(xué)生一視同仁，不得侵犯學(xué)生的隱私。此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字后生效。
學(xué)生簽字：
學(xué)生家長簽字：
xx年xx月xx日
學(xué)校學(xué)生安全協(xié)議書6
甲：xx中學(xué)
乙：考生及學(xué)生家長
基于實(shí)際情況和廣大考生家長的要求，我校同意考生自行往返考點(diǎn)，為了確�？忌娜松戆踩�，學(xué)校（甲方）和考生以及考生家長（乙方）簽訂以下安全協(xié)議：
一、乙方考生最少需有一名監(jiān)護(hù)人陪同考生往返考點(diǎn)，且往返不得乘坐三無車輛，參考期間遵守交通法規(guī)。
二、考試期間，甲方不負(fù)責(zé)乙方的食宿問題。乙方全面負(fù)責(zé)其自身人身安全。
三、乙方考前認(rèn)真做好考生的安全教育工作，特別是強(qiáng)化考生的自我保護(hù)意識。牢記學(xué)校中考帶隊的聯(lián)系電話，有情況及時與學(xué)校取得聯(lián)系。
四、乙方護(hù)送考生安全到達(dá)考點(diǎn)并在考試結(jié)束時安全返回家中;每科開考前半小時帶領(lǐng)考生進(jìn)入考點(diǎn)，考試結(jié)束前30分鐘在考點(diǎn)外等候考生并安全帶回住處。
五、考試期間，乙方需照管考生不暴飲暴食、不吃生冷食品，不吸煙、不喝酒、不去網(wǎng)吧，另乙方需遵守法律法規(guī)、不鬧事、不打架斗毆。
六、考試期間，乙方須與甲方保持聯(lián)系，有問題及時反映，以便做到妥善解決;另乙方每科開考前和結(jié)束時要留意考點(diǎn)大門口是否有學(xué)校的通知，以免造成不必要的貽誤。
七、我（乙方）一定會認(rèn)真負(fù)責(zé)，確保安全無事，如由于我未按上述條款去做而造成的安全問題與學(xué)校及班主任無關(guān)，一切責(zé)任由我承擔(dān)。
此安全協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份。望乙方積極配合甲方搞好此次中考安全。此協(xié)議僅適用于中考期間。
甲方：（蓋章）
乙方：（考生簽字）
（監(jiān)護(hù)人簽字）
學(xué)校學(xué)生安全協(xié)議書7
甲方：仙桃市通�？谛W(xué)（以下簡稱甲方）
乙方：通�？谛W(xué)乘車學(xué)生家長（以下簡稱乙方）
為確保接送學(xué)生車輛的行車安全，加強(qiáng)學(xué)生接送服務(wù)管理，切實(shí)保障學(xué)生的生命財產(chǎn)安全，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，制定如下協(xié)議。
一、乙方孩子乘坐的車輛與駕駛員必須是經(jīng)國家有關(guān)部門檢驗(yàn)合格的車輛和培訓(xùn)合格的駕駛員。
二、學(xué)生上學(xué)時，乙方應(yīng)按時將學(xué)生送到指定地點(diǎn)侯車，不得隨意遲到。放學(xué)時提前在指定點(diǎn)接學(xué)生。要時常教育自己的孩子，注意乘車紀(jì)律和行車安全。
三、乙方孩子乘坐的車輛應(yīng)負(fù)責(zé)被接送學(xué)生在接送途中的人身安全，如在接送途中學(xué)生發(fā)生安全事故，各項損失應(yīng)由車輛運(yùn)營方承擔(dān)賠償，甲乙方不承擔(dān)責(zé)任。
四、甲方應(yīng)履行以下職責(zé)。
1、甲方應(yīng)樹立“一切為學(xué)生服務(wù)”的思想，經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行交通安全教育。
2、甲方應(yīng)協(xié)助乙方管理好學(xué)生乘車紀(jì)律。
3、甲方應(yīng)協(xié)助乙方抓好學(xué)生接送車輛的服務(wù)工作，對服務(wù)態(tài)度不好的司乘人員，甲方有權(quán)干涉其服務(wù)行為。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字（蓋章）后生效。
六、本協(xié)議有效期：XX年9月1日——xxx年1月11日
甲方代表（簽字）：
乙方代表（簽字）：
�。ㄉw章）：
XX年9月
學(xué)校學(xué)生安全協(xié)議書8
暑假將至，為了深入貫徹上級有關(guān)部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校安全工作的精神，確保學(xué)生暑假期間的安全，我校在教育學(xué)生提高安全意識的基礎(chǔ)上，特與學(xué)生及家長簽定暑假期間學(xué)生安全責(zé)任協(xié)議，內(nèi)容如下：
1、交通安全：不讓未滿12周歲的未成年子女騎自行車上路，教育子女外出走路要注意遵守交通規(guī)則，不闖紅燈、不搶道、不搭肩行走，過路口時要小心；不攀爬、追逐機(jī)動車輛，不在馬路上追逐戲鬧，時時處處注意交通安全。
2、用電和消防安全：不讓子女隨意觸摸電器設(shè)備，爬電線桿，教育子女不玩火或接觸易燃易爆物品。
3、人身安全：教育子女不做危險的游戲，如亂拋石頭、土粒、雜物，拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等追逐嬉戲，不模仿電視節(jié)目中的危險動作。不在未告知家長的情況下私自外出并教育子女不到建筑工地、施工場地或危險樓房、地段、橋梁等處玩耍、逗留，不攀爬樹木、樓房、圍墻、橋欄等。外出時應(yīng)向家人交待去向，如遇意外傷害、侵害應(yīng)及時向公安機(jī)關(guān)報案。嚴(yán)禁學(xué)生私自到溝塘、河壩、水庫去游泳，游泳須由家長陪同，注意雷雨天氣，嚴(yán)防危險事故發(fā)生。
4、思想道德教育：教育子女在社會上要遵守社會公德，遵紀(jì)守法，不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博，不參與打架斗毆，不毀壞公物。不參加封建迷信活動。不去網(wǎng)吧、電子游戲室等不適合未成年人的公共場所，防止不良行為習(xí)慣的滋生。
5、衛(wèi)生安全：加強(qiáng)衛(wèi)生、飲食習(xí)慣教育，不讓子女吃過期和霉?fàn)�變質(zhì)的食品，教育子女不要隨便購買不衛(wèi)生的零食，嚴(yán)防食物中毒。督促學(xué)生要注意勤洗手，勤洗臉，勤洗澡，勤換衣，搞好個人衛(wèi)生，注意室內(nèi)通風(fēng)換氣，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。一旦發(fā)現(xiàn)學(xué)生有發(fā)熱、頭痛、咳嗽等癥狀，要及時送醫(yī)院檢查治療。
6、此協(xié)議一式兩份，蓋章簽字后一份交回學(xué)校，另一份家長自行保存。
希望您與學(xué)校共同做好學(xué)生在暑假期間的安全教育工作，保證學(xué)生能夠安全愉快的度過暑假。
學(xué)生簽字：
班主任簽字：
家長簽字：
學(xué)校蓋章：
鎮(zhèn)中心小學(xué)
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