簽約治療協(xié)議書

時(shí)間：2021-06-30 09:17:10 協(xié)議書范本我要投稿

簽約治療協(xié)議書范本（通用5篇）

　　在不斷進(jìn)步的社會中，用到協(xié)議的地方越來越多，協(xié)議協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，下面是小編整理的簽約治療協(xié)議書范本（通用5篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。

簽約治療協(xié)議書范本（通用5篇）

　　簽約治療協(xié)議書1

　　甲方：_________________________

　　乙方：_________________________

　　甲、乙雙方經(jīng)過認(rèn)真協(xié)商，甲方將對乙方所患有的_________進(jìn)行有效的藥物治療，直至臨床治愈為止，并對有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議

　　一、包治內(nèi)容

　　乙方將使用由甲方提供的“_________”藥品，在包治期內(nèi)對所患有的_________進(jìn)行有效治療，直至臨床治愈為止。如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)沒有達(dá)到預(yù)期效果，甲方將返還乙方所購全部“_________”藥品費(fèi)用。

　　二、臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　乙方身體各部位患有的_________得到全面的平復(fù)，完全的改觀，并不再有新的_________生成。對于極個(gè)別重度患者，治療后如有極少數(shù)的_________也視為臨床治愈。

　　三、甲方責(zé)任義務(wù)

　　1、根據(jù)乙方的病情，保證質(zhì)量及時(shí)提供足夠數(shù)量的“_________”藥品。

　　2、在治療期間專業(yè)人員指導(dǎo)乙方用藥，并進(jìn)行全面的跟蹤服務(wù)，對乙方用藥期間內(nèi)所出現(xiàn)的各種反應(yīng)，做及時(shí)妥善處理。治療期間甲方根據(jù)市場條件將免費(fèi)為乙方做皮膚護(hù)理_________次。

　　3、乙方完成協(xié)議內(nèi)治療后，甲方將向乙方免費(fèi)提供一套“_________”藥品以便乙方進(jìn)一步鞏固和穩(wěn)定治療效果。乙方完成協(xié)議治療后將作為甲方檔案客戶，對甲方的一切產(chǎn)品享有終生優(yōu)惠。

　　四、乙方責(zé)任義務(wù)

　　1、乙方在使用“_________”藥品之前應(yīng)詳細(xì)閱讀藥品使用說明書，并按說明書要求或在甲方專業(yè)人員指導(dǎo)下使用藥品，對不按要求使用藥品所造成的一切后果均由乙方負(fù)責(zé)。

　　2、在治療期間，乙方每隔10－15日到甲方指定的地點(diǎn)接受專業(yè)人員的指導(dǎo)。

　　3、在治療期間，乙方應(yīng)積極配合甲方開展工作，將乙方的姓名、病史病歷、家庭住址、聯(lián)系電話提供給甲方，以便甲方進(jìn)行跟蹤服務(wù)，甲方將乙方個(gè)案資料予以登記存檔。

　　五、包治實(shí)施辦法

　　1、如乙方的治療效果達(dá)不到甲方承諾標(biāo)準(zhǔn)，甲方負(fù)責(zé)退回乙方全額購藥款，并返還乙方存放在甲方的全部資料。

　　2、如乙方為中重度患者，一般治療期為___個(gè)月，即___個(gè)療程。輕度患者一般治療期為一個(gè)療程左右，請?jiān)趯＜抑笇?dǎo)下用藥。

　　3、乙方以現(xiàn)金形式購買甲方“_________”回家自己服用，甲方負(fù)責(zé)定期檢查指導(dǎo)。

　　4、甲方保證乙方在規(guī)定的治療時(shí)間內(nèi)，連續(xù)按規(guī)定藥量或在甲方專業(yè)人員指導(dǎo)服藥情況下得到臨床治愈效果。

　　六、付款及取藥

　　1、對中重度患者協(xié)議生效后，乙方可一次性購買，也可分期購買，但每次購藥不少于_________個(gè)療程。

　　2、購買藥品時(shí)，甲方必須向乙方提供購買“_________”信譽(yù)卡。

　　3、包治期滿后，乙方持甲方出具的信譽(yù)卡以享受甲方的藥品饋贈和優(yōu)惠。

　　七、協(xié)議的終止

　　1、甲、乙雙方協(xié)議期內(nèi)完成治療后，達(dá)到本協(xié)議規(guī)定的臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)議自然終止。

　　2、乙方在治療期間始終未達(dá)到協(xié)議臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，甲方退回乙方全部購藥費(fèi)用后，協(xié)議自然終止。

　　3、治療期間內(nèi)如產(chǎn)生嚴(yán)重的'藥物反應(yīng)，或其他原因被甲方專業(yè)人員確定乙方不適合繼續(xù)服用該藥品，乙方可向甲方退回所有剩余藥品，甲方應(yīng)向乙方退回藥款，協(xié)議自然終止。

　　4、乙方未按本協(xié)議第四條1、2項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，或在包治期自動放棄購藥，甲方有權(quán)終止協(xié)議，并不予退回乙方的剩余藥物。12

　　5、在協(xié)議期間內(nèi)，發(fā)生不可抗拒原因，協(xié)議自然終止。

　　八、其它

　　1、本協(xié)議與甲、乙雙方達(dá)成的其它相關(guān)協(xié)議具有相同的法律效力。

　　2、本協(xié)議由消費(fèi)者協(xié)會監(jiān)督實(shí)施。甲、乙雙方發(fā)生爭執(zhí)，本著友好協(xié)商解決，解決未果提交消費(fèi)者協(xié)會仲裁。

　　3、本協(xié)議與甲方出具給乙方的信譽(yù)卡共同使用才具有法律效力。

　　4、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各持一份，本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。

　　甲方（蓋章）：_________

　　乙方（簽字）：_________

　　代表（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　簽約治療協(xié)議書2

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　一、診斷：

　　1．晨僵至少1小時(shí)／天，病程至少6周。

　　2．3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹。

　　3．對稱性關(guān)節(jié)腫脹。

　　4．腕，掌指，近端指間關(guān)節(jié)腫脹。

　　5．類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

　　6．手指關(guān)節(jié)x線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。

　　7．類風(fēng)濕因子陽性。

　　以上7項(xiàng)中具備4項(xiàng)或四項(xiàng)以上即可診斷類風(fēng)關(guān)。

　　二、乙方承諾事項(xiàng)：

　　須是確診的類風(fēng)濕患者。（向甲方提供二級以上醫(yī)院診斷結(jié)果及完整病歷）

　　須按甲方規(guī)定的治療方案進(jìn)行正規(guī)服藥，治療。

　　乙方有義務(wù)如實(shí)向甲方提供治療效果情況，接受甲方的隨訪。不得隱瞞關(guān)于病情的任何事項(xiàng)。

　　預(yù)防并積極治療感染，預(yù)防感冒。

　　非惡性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　三、甲方承諾事項(xiàng)：

　　療效評定：按國家有關(guān)類風(fēng)關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。療效評定根據(jù)國家類風(fēng)關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為4級：i．臨床治愈；ii．顯效（控制）；iii．緩解（有效）；iv．無效。

　　按臨床病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通過_________治療二年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，功能活動恢復(fù)，自覺癥狀消失，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。第二期（血管翳形成期）病人，通過_________治療三年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，自覺癥狀消失，功能活動恢復(fù)，病情穩(wěn)定，達(dá)到控制（顯效）標(biāo)準(zhǔn)。第三期（纖維化或硬化期）病人，通過_________治療四年，自覺癥狀消失，功能活動改善，好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高，達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)。

　　按臨床分期：急性期病人，通過_____治療二年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，功能活動恢復(fù)，自覺癥狀消失，到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。亞急性期病人，通過_______治療三年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，自覺癥狀消失，功能活動恢復(fù)，病情穩(wěn)定，達(dá)到控制（顯效）標(biāo)準(zhǔn)。慢性期病人，通過______治療四年，自覺癥狀消失，功能活動改善，好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高，達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)。

　　承諾臨床治愈，但治療后只達(dá)到顯效（控制）標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)為其治療，治療費(fèi)用按60％收取，直至達(dá)到承諾標(biāo)準(zhǔn)；承諾臨床治愈治療后只達(dá)到緩解（有效）標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)為其治療，治療費(fèi)用按50％收取，直至達(dá)到承諾標(biāo)準(zhǔn)。承諾臨床治愈而治療無效的，繼續(xù)為其治療，免收治療費(fèi)用，直至達(dá)到承諾標(biāo)準(zhǔn)。

　　承諾顯效（控制）達(dá)到緩解（有效）標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)為其治療，治療費(fèi)用按50％收取，直至達(dá)到承諾標(biāo)準(zhǔn)。承諾顯效（控制）而治療無效的，繼續(xù)為其治療，免收治療費(fèi)用，直至達(dá)到承諾標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、乙方故意隱瞞，虛構(gòu)病情，達(dá)到預(yù)期效果后，故意謊稱未達(dá)到治療效果的，甲方有權(quán)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。如經(jīng)核實(shí)為故意隱瞞者，乙方應(yīng)按治療費(fèi)用的兩倍賠償甲方。

　　五、本協(xié)議一式二份，簽字后生效。

　　甲方（蓋章）：_________

　　乙方（蓋章）：_________

　　代表（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　簽約治療協(xié)議書3

　　點(diǎn)陣激光祛痘是最理想的方法，點(diǎn)陣激光是采用多點(diǎn)聚焦激光技術(shù)，每個(gè)脈沖激光均由近百個(gè)微激光脈沖組成，每個(gè)微激光光斑的面積只為75-100um，是一種全新的激光換膚模式。點(diǎn)陣激光祛痘坑是近年來美容激光的一項(xiàng)新進(jìn)展，不僅能夠磨平痘印，讓痘印不留痕跡，同時(shí)能改善毛孔粗大、膚色不勻，還能祛除外傷性疤痕，是目前比較好的去痘印方法。去痘坑的特點(diǎn)：點(diǎn)陣激光作用到皮膚時(shí)，只對其中微小區(qū)域產(chǎn)生熱作用，其余皮膚不會受到影響；點(diǎn)陣激光沒有作用到的肌膚組織，作為熱擴(kuò)散區(qū)域，避免出現(xiàn)灼傷等不良反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)皮膚愈合；陣激光作用到皮膚時(shí)，能同時(shí)刺激膠原蛋白再生。

　　經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守：

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　1．甲方必須如實(shí)反映病情癥狀，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

　　2．甲方上述疾病自（乙方）面診斷之日起，甲方自愿接受本院的點(diǎn)陣激光祛痘治療并按本院設(shè)計(jì)的療程，定期到本院接受祛痘治療，否則本院將不承擔(dān)祛痘效果的責(zé)任。

　　3．甲方接受點(diǎn)陣激光祛痘治療時(shí)必須按乙方搭配的修復(fù)產(chǎn)品使用。

　　4．經(jīng)過乙方專業(yè)技術(shù)導(dǎo)師辯證，甲方面部色痘屬于

　　________________________________________乙方承諾在設(shè)定療程內(nèi)根除，面部皮膚恢復(fù)到正常狀態(tài)，達(dá)不到承諾全額退款。

　　5．乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費(fèi)用合計(jì)____元（包括診斷，治療，醫(yī)藥費(fèi)用），該款甲方需在_____月_____日付清。

　　6．治療前、治療后現(xiàn)場拍照，甲方簽字為證。療程結(jié)束后甲方確認(rèn)、簽字，本協(xié)議履行完畢。

　　7．本協(xié)議書一式兩份，雙方各持一份，簽約承諾，法律效應(yīng)，雙方簽名后生效。

　　甲方：________________（簽字）

　　乙方：________________（簽字）

　　日期：_______年_____月______日

　　簽約治療協(xié)議書4

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：

　　調(diào)解機(jī)構(gòu)：

　　患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（￥元）

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調(diào)解機(jī)構(gòu)（代表人署名）：

　　醫(yī)方代表人簽字：

　　醫(yī)方法定代表人（簽章）：

　　患方簽字：

　　簽注日期：

　　簽約治療協(xié)議書5

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　甲方因患疾病，在乙方處診治。但甲方要求在家輸液治療，可是治療的安全問題不能保障，在家里輸液，缺乏搶救設(shè)施，一旦出現(xiàn)藥物反應(yīng)和個(gè)體差異照成的反應(yīng)，就有很大風(fēng)險(xiǎn)。有很多的搶救和治療機(jī)會都會喪失，在很大程度上會給病人帶來身體上的痛苦或者生命危險(xiǎn)。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守：

　　1、甲方患有__________，自愿回家輸液治療。

　　2、甲方的權(quán)利和義務(wù)。

　　a．甲方必須如實(shí)反映病情癥狀、家族史、過敏史，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

　　b．甲方需嚴(yán)格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥，并隨時(shí)（第一時(shí)間）向乙方反饋治療效果和體質(zhì)反應(yīng)。

　　c．因路途耽擱（不可抗拒力）而造成的搶救不及時(shí)后果甲方自負(fù)。

　　3、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　a．乙方有權(quán)詳細(xì)了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密。

　　b．乙方保證盡最大可能為甲方提供及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。

　　c．甲方患有嚴(yán)重疾病，超出乙方的診療水平，乙方建議甲方轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療但甲方拒絕轉(zhuǎn)診或者延誤轉(zhuǎn)診治療時(shí)間而出現(xiàn)的不良后果責(zé)任由甲方自負(fù)。

　　4、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方：________________（簽字）

　　乙方：________________（簽字）