北京市出生證明委托書(shū)范本
辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書(shū)
委托人:_____ 性別:___ 出生年月:____________
有效身份證件類別: ________________________________
有效身份證件號(hào)碼: ________________________________
聯(lián)系電話:________________________
受托人:_____ 性別:___ 出生年月:________
有效身份證件類別:_________________________________
有效身份證件號(hào)碼:_________________________________
聯(lián)系電話:______________
與委托人關(guān)系:________________
委托人因不能親自來(lái)醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜,特委托受托人代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為_(kāi)______的《出生醫(yī)學(xué)證明》。凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的'法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。
委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。
委托人簽名:_______ 受托人簽名:_________
____年____月____日 ____年____月____日
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