病歷委托書

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時委托人不得以任何理由反悔委托事項。在我們平凡的日常里，我們在很多事務(wù)中都會使用到委托書，相信寫委托書是一個讓許多人都頭痛的問題，下面是小編為大家整理的病歷委托書，希望能夠幫助到大家。

病歷委托書1

　　____醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的'所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托 人簽 名：

　　委托人身份證號：

　　代理人身份證號：

　　年 月 日

病歷委托書2

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名與委托人關(guān)系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至______年______月______日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：

　　受委托人簽名：

　　______年______月______日

病歷委托書3

　　委托人姓名：性別：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關(guān)系：

　　身份證號碼：

　　委托事項：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷

　　代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自__年____月____日至__年____月____日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　委托人簽名：

　　受委托人簽名：

　　____年____月____日

病歷委托書4

　　委托人：____-__ 性別:____ 身份證號:____-______-______-____ 被委托人：____-__ 性別：____ 身份證號:____-______-______-____

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托____-__作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的`有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　年 月 日

病歷委托書5

　　新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

　　年 月 日

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

　　年 月 日

病歷委托書6

　　____醫(yī)院：

　　本人______（身份證號碼____________）于________年 ____月____日—________年____月____日在你院住院，現(xiàn)因 ____________需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 ____________無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的 ______（姓名______身份證號碼____________）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　特此授權(quán)委托。

　　授權(quán)委托人：簽名及蓋章

病歷委托書7

　　委托人（患者本人） ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

　　有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的'后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

　　受托人簽名：（手�。� （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

病歷委托書8

　　委托人姓名：____委托人性別：____委托人年齡：____委托人手機號碼：____委托人號碼：____

　　被委托人姓名：____

　　被委托人單位（如適用）：____被委托人職務(wù)（如適用）：____被委托人聯(lián)系地址：____

　　委托事項

　　委托人特此委托被委托人進(jìn)行病歷的復(fù)印工作，具體如下：

　　1.委托范圍：____病人姓名：____就診日期：____就診醫(yī)院：____診斷結(jié)果：____所看科室：____就診醫(yī)生：____委托人與病人的關(guān)系：____

　　2.復(fù)印要求：____復(fù)印件數(shù)：____復(fù)印用途：____具體復(fù)印要求：____

　　附件

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋以下是所涉及的法律名詞及其注釋：

　　1.委托：指當(dāng)事人就一項或多項具體事務(wù)約定的行為。

　　2.被委托人：接受委托人授權(quán)，并有權(quán)代表委托人處理委托事項的人。

　　3.復(fù)印件：指通過復(fù)印或掃描等方式制作的與原件內(nèi)容保持一致的副本。

　　執(zhí)行過程中可能遇到的困難及解決辦法

　　在執(zhí)行病歷復(fù)印委托過程中，可能會遇到以下困難：

　　1.醫(yī)院要求提供特定申請表格：解決辦法是向醫(yī)院咨詢所需表格并填寫提交。

　　2.病歷存在敏感信息：解決辦法是在復(fù)印時注意保護(hù)個人隱私，例如遮擋敏感信息或選擇只復(fù)印必要部分。

　　3.復(fù)印費用問題：解決辦法是了解醫(yī)院復(fù)印費用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費用。

　　結(jié)尾

　　特此聲明，僅為病歷復(fù)印委托書，用于明確委托關(guān)系和相關(guān)要求，并非法律文件。委托人和被委托人應(yīng)在委托事項執(zhí)行過程中保持各自權(quán)益的`知情、保障和協(xié)商解決原則。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋

　　所涉及的法律名詞及注釋如下：

　　1.委托：一方（委托人）請求另一方（被委托人）代表其處理特定事務(wù)的行為。

　　2.被委托人：接受委托并代表委托人執(zhí)行委托事項的人。

　　3.復(fù)印件：通過復(fù)印或掃描等方式制得的與原件一致的文件副本。

　　執(zhí)行過程中可能遇到的困難及解決辦法

　　在實際執(zhí)行過程中可能遇到的困難及其解決辦法如下：

　　1.醫(yī)院要求特定申請表格：解決辦法是咨詢醫(yī)院要求，并填寫提交所需表格。

　　2.病歷包含敏感信息：解決辦法是在復(fù)印過程中注意保護(hù)隱私，例如遮擋敏感信息或只復(fù)印必要部分。

　　3.復(fù)印費用問題：解決辦法是了解醫(yī)院的復(fù)印費用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費用。

　　結(jié)尾

　　以上是病歷復(fù)印委托書的內(nèi)容，僅為委托人和被委托人明確委托關(guān)系及要求的文件，不具備法律效力。在執(zhí)行委托事項過程中，雙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，并保障各自的權(quán)益和義務(wù)。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項相關(guān)證明文件（如適用）

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