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復(fù)印病例委托書【精品4篇】
被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時委托人不得以任何理由反悔委托事項。在快速變化和不斷變革的新時代，很多時候處理事務(wù)都會使用到委托書，寫起委托書來就毫無頭緒？以下是小編為大家整理的復(fù)印病例委托書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
復(fù)印病例委托書1
___________________醫(yī)院:
我是___________________________單位的.職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實我的患病情況，特委托______到貴院申請復(fù)印如下病歷資料（選擇的打“√”）：
1、門診（急診）病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報告
5、 手術(shù)記錄
6、醫(yī)囑單
7、化驗單
8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料
特此委托,請貴院予支持配合。
委托人：xxx
xxx年xx月xx日
復(fù)印病例委托書2
___________________醫(yī)院:
我是___________________________單位的`職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請復(fù)印如下病歷資料（選擇的打“√”）：
1、門診（急診）病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報告
5、 手術(shù)記錄
6、醫(yī)囑單
7、化驗單
8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料
特此委托,請貴院予支持配合。
委托人____________
年 月 日
復(fù)印病例委托書3
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：
委托代辦事項權(quán)限：
代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名： （簽字手�。� 受委托人簽名： （簽字手�。�
年 月 日
�。ǜ� 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）
復(fù)印病例委托書4
委托人: xx-xx
身份證編號:
被委托人: xx-xx
身份證編號:
本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫(yī)院xx科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷復(fù)印相關(guān)手續(xù),特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的'有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人: xx-xx
年3月xx日
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