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房屋委托書

時(shí)間:2023-09-29 13:20:08 委托書 我要投稿

房屋委托書15篇(精選)

  當(dāng)我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是,可以為其出具委托書。在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天,我們在許多事務(wù)中都可能會(huì)用到委托書,怎么寫委托書才能避免踩雷呢?以下是小編收集整理的房屋委托書,歡迎閱讀與收藏。

房屋委托書15篇(精選)

房屋委托書1

  委托人:XXX,身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXX。

  受托人: XXX 身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXX。

  位于XXX 市XXX區(qū)XXX小區(qū)XXX9幢XXX單元XXX樓XXX號房屋【建筑面積:XXX平方米,丘(地)號:權(quán)XXXXXX】,現(xiàn)委托XXX出售,據(jù)體事項(xiàng)如下:

  一、委托事項(xiàng):

  1、出售上述房屋,與買方簽訂上述房屋過戶前的買賣合同,并代為收取售房款,我并協(xié)助買方辦理產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記等一切相關(guān)事項(xiàng);

  2、到房屋管理部門查詢上述房屋的檔案;

  3、代表我辦理上述房屋營業(yè)稅及個(gè)人所得稅的一切相關(guān)事宜,并代為繳納辦理有關(guān)上述事項(xiàng)的正當(dāng)費(fèi)用和稅款。;

  4、代為辦理水電、煤氣、光纖、電話、物業(yè)管理等與該房相關(guān)的一切手續(xù);

  二、委托價(jià)格:

  上述房地產(chǎn)委托銷售價(jià)格為XXX元,小寫¥XXX,委托銷售價(jià)銷售指稅后價(jià)格(凈價(jià))。

  三、委托期限

  委托之日至上述委托事項(xiàng)辦結(jié)之日止

  四、委托傭金

  多出委托銷售價(jià)為銷售上述房產(chǎn)傭金

  五、違約責(zé)任:

  受托人不得損害委托人的'利益,則賠償相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失,委托人不得損害受托人的利益,則委托人賠償受托人相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失。

  受托人辦理上述事宜我均予認(rèn)可

  委托人:

  年 月 日

房屋委托書2

  委托人:

  性別:

  出生于 年 月 日 現(xiàn)在 監(jiān)獄服刑

  身份證號碼:

  服刑期間已注銷

  受托人:

  性別:出生于 年 月 日

  現(xiàn)住址:

  身份證號碼:

  本人苑增月預(yù)出售市保定區(qū)河北路甲0號院0號樓20

  室,因委托人在監(jiān)獄服刑,無法親自辦理相關(guān)事宜,特委托 — 為代理人,代為辦理如下事宜:

  一、 支付領(lǐng)取委托事項(xiàng)有關(guān)費(fèi)用。

  二、 該房屋買賣一切事宜。

  委托期限:即日起至本人服刑期滿。

  受托人在代理權(quán)限內(nèi)簽署的一切文件我均予以承認(rèn)。

  委托人:

  年 月 日

房屋委托書3

  委托人:_______性別:_______出生日期:_______年_____月____日

  身份證編號:_______暫住證號:_______

  住址:______________

  被委托人:_______性別:_______出生日期:_______年_____月____日

  身份證編號:_______暫住證號:_______

  住址:______________

  委托原因及事項(xiàng):

  本人_________準(zhǔn)備購買______________________________房屋(房產(chǎn)證號為:_____________),現(xiàn)因本人工作繁忙,不能親自辦理相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng):

  1:代為辦理該房產(chǎn)立契過戶,稅務(wù)登記及與之相關(guān)的一切手續(xù)

  2:代為領(lǐng)取房產(chǎn)證

  3:代為簽署與交易有關(guān)的'房屋處理委托書文件等

  4:代為辦理銀行放款手續(xù)及貸款資金的劃轉(zhuǎn),解凍等與之相關(guān)的一切手續(xù)

  對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

  委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止

  委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)

  委托人:______________

  _______年_____月____日

房屋委托書4

  來源: 作者: 日期:20xx-05-03

  房屋買賣委托書格式范本

  委托人:________,性別:____,________年____月____日出生,

  身份證號碼:________________________。

  委托人:________,性別:____,________年____月____日出生,

  身份證號碼:________________________。

  受托人:________,性別:____,________年____月____日出生,

  身份證號碼:________________________。

  委托原因、事項(xiàng)、權(quán)限:

  委托人______是位于北京市___________________________________號房屋的所有權(quán)人(產(chǎn)權(quán)證號為:_________________),______是產(chǎn)權(quán)共有人,F(xiàn)我們同意出售上述房產(chǎn)。因?yàn)槲覀僟_____________,不能親自辦理該房產(chǎn)的買賣及相關(guān)手續(xù),故委托__________為我

  們的合法代理人,全權(quán)代表我們辦理如下事項(xiàng):

  1、 在符合依法出售的前提下,代我們辦理此房的買賣交易手續(xù);代為簽署以上房屋

  的`買賣合同;

  2、 代為到房地產(chǎn)交易管理部門辦理此房產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移、過戶等相關(guān)事宜;

  3、 代為辦理與出售此房相關(guān)的物業(yè)管理費(fèi)、水電、燃?xì)狻⑴瘹、公共維修基金等

  交割手續(xù);

  4、 協(xié)助買方以買方名義辦理銀行貸款相關(guān)手續(xù)并簽署相關(guān)文件;

  5、 代為收取相關(guān)售房款;

  受托人在上述委托范圍內(nèi)所進(jìn)行的一切行為和所簽署的一切文件我們均予以承認(rèn),

  并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。

  委托期限:自委托之日起至上述委托事宜辦完為止。

  代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  委托人:

  委托人:

  年 月 日

房屋委托書5

  委托人:(以下簡稱甲方) 姓名: ,身份證編號: 。

  受托人:(以下簡稱乙方) 姓名: ,身份證編號: 。

  委托事項(xiàng):委托人XXX, (聲明未婚),在XX市購買了坐落于XX區(qū)XX路東側(cè)XX園X幢X單元XX號房屋一套地下層XX號停車位一個(gè)。合同登記號(KM20110818379760)(具體房號、坐落、面積以《商品房買賣合同登記備案表》為準(zhǔn))。因我們資金困難,故委托XX以我們名義辦理如下事項(xiàng):

  1、代為辦理接房過程中的一切手續(xù);

  2、代為領(lǐng)取上述房屋產(chǎn)權(quán)證;

  3、代為出售上述房屋;

  4、辦理上述房屋出售的產(chǎn)權(quán)過戶事宜及其他相關(guān)手續(xù);

  5、辦理上述房屋的稅收申報(bào)、申請減免及繳納的相關(guān)手續(xù);

  6、如上述房屋出現(xiàn)無法交易的情形,代辦退件手續(xù);

  7、簽署與辦理上述事項(xiàng)有關(guān)的法律文書;

  8、繳納因執(zhí)行委托事務(wù)而產(chǎn)生的有稅、費(fèi);

  9、代為到派出所查詢并領(lǐng)取上述房屋的.《房屋戶籍關(guān)系查核查情況》證明;

  10、代為收取上述房屋的房款。

  受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  受托人自愿接受委托。

  受托人在執(zhí)行和處理上述委托事項(xiàng)過程中,在權(quán)限范圍內(nèi)依法簽署的有關(guān)文件、合同的條款,我們均予以承認(rèn),上述委托事項(xiàng)是我們真實(shí)的意思表示,因此所產(chǎn)生的一切法律后果由我們承擔(dān)。

  委托期限:自委托之曰起至上述事項(xiàng)辦完為止。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

房屋委托書6

  甲方(委托方):

  乙方(受托方):

  甲方于20xx年11月1日將其房委托乙方進(jìn)行出租及管理。為進(jìn)一步明確對甲方所屬產(chǎn)

  權(quán)房屋及相關(guān)設(shè)備的租賃范圍和日常管理的內(nèi)容,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,現(xiàn)明確甲方房屋租

  賃授權(quán)委托的具體事項(xiàng)如下:

  一、委托事項(xiàng)甲方授權(quán)乙方全權(quán)行使以下房屋出租和經(jīng)營管理權(quán)力。

  二、房屋基本情況

  1.房屋名稱:住宅房

  2.座落位置:南京市鼓樓區(qū)童家山2號12棟40l室

  3.建筑面積:60

  4.房屋用途:出租

  5.具體樓層:4/7

  三、委托權(quán)限

  1.房屋的出租和日常管理;

  2.房屋的物業(yè)管理;

  3.房屋的'相關(guān)設(shè)施設(shè)備的維護(hù)與管理;

  4.法律法規(guī)規(guī)定由房屋產(chǎn)權(quán)方負(fù)責(zé)管理的其它事項(xiàng)。

  四、委托期限委托期限為24月,經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后,從20xx年11月1日起至20xx

  年10月31日止。

  甲方(蓋章和簽字): 乙方(蓋章和簽字):

房屋委托書7

  授托方(下稱甲方):____________

  委托方(下稱乙方):____________

  乙方因個(gè)人原因無法有充足時(shí)間來出售房子,現(xiàn)委托甲方代理出售,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致,達(dá)成以下協(xié)議書:

  一、甲方授乙方的委托出售位于南寧市____區(qū)__________第____棟____單元____層____室的房屋,該房屋建筑面積為________平方米,房屋產(chǎn)權(quán)人________,房產(chǎn)權(quán)證號:________,房屋共有權(quán)人________(以上信息以房產(chǎn)證為準(zhǔn))。

  二、委托時(shí)間:□從________________日止;□無限期。

  三、委托出售價(jià):¥________元/m2,即¥________萬元,稅費(fèi):________

  四、甲方應(yīng)通過更多的途徑幫助乙方找到適合的買家。

  五、甲方如在此期間內(nèi)未能將房屋賣出,乙方可以繼續(xù)委托甲方出售或另找其它公司。

  六、乙方應(yīng)預(yù)繳________元作為信譽(yù)金,在甲方售出房屋后,自動(dòng)轉(zhuǎn)為中介服務(wù)費(fèi);如甲方在委托期間未能售出的,應(yīng)退還乙方所繳的.信譽(yù)金。

  七、在委托期間,乙方不得再委托另家公司辦理其房屋買賣,如有,或甲方已找到適合談好的買家乙方又不愿意出售的,甲方不退還乙方繳納的信譽(yù)金。

  八、乙方應(yīng)保證上述的信息真實(shí)性、有效性,如有虛假,乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

  九、為能順利開展業(yè)務(wù),乙方應(yīng)積極的配合甲方協(xié)調(diào)各項(xiàng)事宜。

  十、本委托書一式兩份,委托方與授托方各持一份。

  十一、本委托書具有同等法律效力。

  十二、附加:____________

  甲方簽名:________ 乙方簽名:________

  電話:___________ 身份證號:____________

  代表人:___________ (身份證復(fù)印件一份)

  聯(lián)系電話:_____________ 聯(lián)系電話:____________

  簽約日期:____年____月 日簽約日期:____年____月____日

房屋委托書8

  委托人(房屋征收部門):______________

  地址:_____________________

  法定代表人:______________

  聯(lián)系方式:_____________________

  受托人(房屋征收實(shí)施單位):______________

  地址:_____________________

  法定代表人:_____________________

  聯(lián)系方式:_____________________

  依據(jù)《國有土地上房屋征收與補(bǔ)償條例》第五條第一款之規(guī)定,委托人將職權(quán)范圍內(nèi)征收工作中下列事項(xiàng)委托受托人:

  一、進(jìn)行調(diào)查、登記,具體包括:

  1、征收補(bǔ)償方案編制前,對征收范圍內(nèi)房屋現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、登記;

  2、向相關(guān)部門調(diào)取被征收范圍內(nèi)房屋的土地、規(guī)劃、房產(chǎn)等手續(xù);

  3、向民政部門、街道辦事處(居委會(huì))、社區(qū)調(diào)取被征收人是否符合住房保障條件情況;

  4、___________________________________;

  5、___________________________________。

  二、擬定征收補(bǔ)償方案:

  1、委托房地產(chǎn)價(jià)格評估機(jī)構(gòu)對被征收房屋價(jià)值進(jìn)行預(yù)評估并提供相關(guān)材料;

  2、確定擬征收房屋搬遷補(bǔ)償、臨時(shí)安置補(bǔ)償、停產(chǎn)停業(yè)損失補(bǔ)償?shù)?標(biāo)準(zhǔn);

  3、確定擬征收范圍內(nèi)符合住房保障條件的戶數(shù);

  4、___________________________________;

  5、___________________________________。

  三、進(jìn)行房屋征收與補(bǔ)償政策的宣傳、解釋,就征收補(bǔ)償?shù)木唧w問題和被征收人協(xié)商。

  四、組織被征收補(bǔ)償方案進(jìn)行征求意見、聽證、論證、公示以及組織被征收人搬遷,委托建筑施工企業(yè)對被征收房屋予以拆除。

  五、___________________________________。

  委托人對受托人在委托范圍內(nèi)實(shí)施的行為負(fù)責(zé)監(jiān)督,并對委托人在委托范圍內(nèi)的行為后果承擔(dān)法律責(zé)任。

  委托人(公章):______________受托人(公章):______________

  法定代表人:______________法定代表人:______________

  時(shí)間:_______年_____月____日時(shí)間:_______年_____月____日

房屋委托書9

  委托人(購房人):_____________

  證件號碼:_______________________________________

  地址:____________________________________________________

  電話:__________________________

  受托人:_____________

  地址:_______________________________________

  電話:__________________________傳真:__________________________

  本人因__________________________不能親自前去__________________________辦理_______________________________________,F(xiàn)委托上述受托人作為本人的代理人,全權(quán)代表本人辦理__________________________。代理人在辦理上述手續(xù)中,依本授權(quán)所簽署的'有關(guān)文件,與本人親自簽署的同樣有效,本人將承擔(dān)全部法律責(zé)任,并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。

  委托人(簽字):____________________________________________________

  _____年_____月_____日

房屋委托書10

  委托人:_______,身份證號碼:______________,住址:____________,聯(lián)系電話:____________

  共有權(quán)人:________,身份證號碼:________________,住址:____________,聯(lián)系電話:____________

  受委托人:________,身份證號碼:______________,住址:____________,聯(lián)系電話:__________________

  委托原因、事項(xiàng)、權(quán)限:

  委托人______是位于_______________________房屋的所有權(quán)人(產(chǎn)權(quán)證號為:_________________),________是產(chǎn)權(quán)共有人。現(xiàn)我們同意出售上述房產(chǎn)。由于個(gè)人原因,不能親自辦理該房產(chǎn)的買賣及相關(guān)手續(xù),故委托__________為我們的合法代理人,全權(quán)代表我們辦理如下事項(xiàng):

  1、代為辦理此房的買賣交易手續(xù);代為簽署以上房屋的買賣合同;

  2、代為到房地產(chǎn)交易管理部門及資金監(jiān)管機(jī)構(gòu)辦理此房產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移、過戶等相關(guān)事宜;

  3、代為辦理與出售(購買)此房相關(guān)的物業(yè)管理費(fèi)、水電、燃?xì)狻⑴瘹、公共維修基金等物業(yè)交割手續(xù);

  4、代為收取(支付)相關(guān)售房款和購房定金;

  5、協(xié)助買賣相對方辦理后續(xù)的相關(guān)手續(xù)并簽署相關(guān)文件;

  6、協(xié)助____房產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司辦理其要求的`相關(guān)手續(xù)并簽署相關(guān)文件。

  受托人在上述委托范圍內(nèi)所進(jìn)行的一切行為和所簽署的一切文件我們均予以承認(rèn),并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。

  委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  委托人:________ 共有權(quán)人:________ 受委托人:________

  日期:____________ 日期:____________ 日期:____________

  本委托書一式兩份,具有同等效力,____房產(chǎn)有限公司有權(quán)留存此委托書原件和相關(guān)各方身份證復(fù)印件。

房屋委托書11

  委托人: 性別: 出生日期:

  身份證編號: 暫住證號:

  住址:

  被委托人: 性別: 出生日期:

  身份證編號: 暫住證號:

  住址:

  委托原因及事項(xiàng):

  本人_________準(zhǔn)備購買______________________________房屋(房產(chǎn)證號為:_____________),現(xiàn)因本人工作繁忙,不能親自辦理相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng):

  1:代為辦理該房產(chǎn)立契過戶,稅務(wù)登記及與之相關(guān)的一切手續(xù)

  2:代為領(lǐng)取房產(chǎn)證

  買賣雙方同時(shí)到房地局辦理過戶,遞交相關(guān)資料,大多數(shù)情況下最遲應(yīng)該在辦理產(chǎn)權(quán)過戶當(dāng)日由買方向產(chǎn)權(quán)人支付首付款,也可以按照約定在簽訂合同之日支付首付款,部分銀行要求借貸申請?zhí)峤缓髱讉(gè)工作日內(nèi)將首付款交給銀行由銀行暫時(shí)凍結(jié);

  獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi):被拆遷人在乙方評估后當(dāng)時(shí)簽訂協(xié)議的,按被拆遷人常住人口一次性人均獎(jiǎng)勵(lì)1500元,規(guī)定時(shí)間前簽約的,甲方按常住人口人均獎(jiǎng)勵(lì)1000元,超規(guī)定時(shí)間不再獎(jiǎng)勵(lì);被拆遷戶按時(shí)搬遷完畢交房,并經(jīng)驗(yàn)收合格的,按常住人口每人獎(jiǎng)勵(lì)1000元,規(guī)定時(shí)間前完成搬遷交房的',經(jīng)驗(yàn)收合格按常住人口每人獎(jiǎng)勵(lì)500元,超規(guī)定時(shí)間不再發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)。

  3:代為簽署與交易有關(guān)的合同文件等

  銀行確定申請人具備借貸條件之后,發(fā)放借貸承諾書(銀行按照評估價(jià)格確定借貸金額,所發(fā)放的借貸額度一般是評估價(jià)格的70%);

  4:代為辦理銀行放款手續(xù)及借貸資金的劃轉(zhuǎn),解凍等與之相關(guān)的一切手續(xù)

  對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

  委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止

  委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)

  委托人:

  年 月 日

房屋委托書12

  甲方:________

  乙方:________

  茲位于_______市_______區(qū)__________室,房屋出租事宜,今委托_______________________代理出租,當(dāng)乙方促成該房屋簽定租房合同時(shí),甲方應(yīng)返給乙方月租金_______%作為中介費(fèi)。甲方不得越過該公司直接與我公司所帶客戶(其公司或友人)在半年內(nèi)簽定租賃協(xié)議或轉(zhuǎn)借,否則視為乙方代理成功,甲方需賠償乙方雙倍中介費(fèi)用作為違約金,如果甲方未按規(guī)定時(shí)間支付乙方代理傭金超過七日,甲方將每日加付其傭金的 0.5%作為滯納金,超過一個(gè)月未付,后果由甲方自行負(fù)責(zé)。特此為證。為方便出租,甲方留給乙方鑰匙_____套/把,雙方簽字后即時(shí)生效。委托期限為年,經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后,從年月日起至年月日止。

  甲方簽字(蓋章): 乙方(蓋章):xx-x房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司

  身份證號: 經(jīng)紀(jì)人簽字:

  固定電話: 電話:

  移動(dòng)電話: 公司電話:

  年 月 日

房屋委托書13

  委托人:______________;

  性別:_______;工作單位:______________;

  家庭住址:______________;聯(lián)系電話:______________;

  受托人:______________;

  法定代表:______________;職務(wù):______________;

  茲有_______,授權(quán)_______代為行使下述權(quán)利:

  1、就_____________________房屋租賃事宜與天津華潤超級市場有限公司簽署房屋租賃合同。

  2、上述房屋租賃合同中涉及的房屋租金收取以及開具相應(yīng)發(fā)票由受托人負(fù)責(zé),其他相關(guān)權(quán)利義務(wù)由委托人承擔(dān)。

  委托人對受托人依該授權(quán)書所為的一切行為和結(jié)果均予以承認(rèn)和接受。該授權(quán)書所指明的.授權(quán)為不可撤銷授權(quán)。

  受托人無權(quán)轉(zhuǎn)讓該授權(quán)書所指明的所有授權(quán)。

  特此證明。

房屋委托書14

  委托人: 證件類型 編號:

  現(xiàn)住址 :

  受托人: 證件類型 編號:

  現(xiàn)住址 :

  我欲出租本人名下位于室的房產(chǎn),辦理有關(guān)事宜諸多不便,特委托 全權(quán)代理本人辦理該房產(chǎn)的如下事宜:

  1、代理本人簽署出租上述房產(chǎn)的各類交易合同;

  2、代理本人收取上述房產(chǎn)交易的租房押金、租金;

  3、代理本人辦理房屋交接手續(xù)等租房相關(guān)事宜;

  受托人在上述委托范圍內(nèi)所進(jìn)行的`代理活動(dòng),辦理有關(guān)事項(xiàng),簽署有關(guān)文件本人均承認(rèn),本人愿意按照其與相關(guān)交易方之約定履行義務(wù),委托期限至上述事宜辦結(jié)為止。

  委 托 人:

  年 月 日

  本人保證上述委托內(nèi)容系業(yè)主本人出具,系業(yè)主本人真實(shí)意愿,如有虛假本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。

  受 托 人:

  年 月 日

房屋委托書15

  房屋授權(quán)委托書委托人:__________ 性別:____ 住址: ________________ ___ 身份證號碼:______________________受托人:____ 性別:____ 住址: ___________________________身份證號碼: _____________________鑒于委托人 于年 月 日自愿將座落在定陶縣定陶

  鎮(zhèn)北關(guān)小學(xué)院內(nèi)大門東側(cè)號樓____單元____樓____戶,儲(chǔ)藏室____平方米(詳見土地房屋

  權(quán)證第_____號)的房子賣給。特以 為委托人,以 為受托人,由委托人向受托人出具本《房屋授權(quán)委托書》,授權(quán)受托人全權(quán)處置有關(guān)房屋的`所

  有事宜。今后有關(guān)受托人對房屋作出的所有處置事宜,委托人都認(rèn)可。

  一、受委托人全權(quán)處置該房屋及其附屬物相關(guān)的所有事宜,包括抵押、出租、出售、 贈(zèng)予等事宜及與其有關(guān)事務(wù)。

  二、全權(quán)處理全部拆遷事務(wù),包括拆遷的各種交涉、簽字、產(chǎn)權(quán)置換、款物的領(lǐng)取 等事務(wù)。

  三、全權(quán)處理有關(guān)房屋其它沒描述事宜。

  四、委托期限:自____年____月____日起生效,無終止日期。

  五、委托人無權(quán)轉(zhuǎn)委托,受托人有權(quán)轉(zhuǎn)委托。委托人:

  受托人:

  證明人:

  年月日

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