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個(gè)人授權(quán)委托書(shū)

時(shí)間:2023-07-08 12:00:56 委托書(shū) 我要投稿

【必備】個(gè)人授權(quán)委托書(shū)

  在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi),委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在快速變化和不斷變革的新時(shí)代,接觸并使用委托書(shū)的人越來(lái)越多,那么,怎么去寫(xiě)委托書(shū)呢?下面是小編為大家整理的個(gè)人授權(quán)委托書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

【必備】個(gè)人授權(quán)委托書(shū)

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)1

  委托人姓名:

  受委托人姓名:xxx 性別:x 工作單位:xxxxxxxxxxxxxxx 電話:xxxxxxxxxxxxxxx 住址:xxxxxxxxxxxx

  (七)、如需進(jìn)行離婚訴訟,委托人的訴訟代理為特殊授權(quán)代理,代理內(nèi)容如下: 調(diào)查取證;提起訴訟;提出答辯;代為變更或者放棄訴訟請(qǐng)求;代為承認(rèn)訴訟請(qǐng)求。提起上訴。

  現(xiàn)委托xxx在我與xxx xxxxxxxxxxx一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。

  委托權(quán)限如下:

  (寫(xiě)明委托權(quán)限)

  委托人:

  年 月 日

  注:1、本委托書(shū)供公民當(dāng)事人委托參加訴訟的'委托代理人用。委托人應(yīng)按有關(guān)法律規(guī)定,寫(xiě)明委托權(quán)限。

  2、本件由委托人簽名或蓋章后遞交人民法院。

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)2

  茲特別授權(quán)如下:

  一、授權(quán)(身份證號(hào):)

  (身份證號(hào):)

  為本人債務(wù)權(quán)行使代理人;

  二、此次委托在“”與本次授權(quán)人產(chǎn)生的債務(wù)糾紛事宜中有效;

  三、負(fù)責(zé)追討本人被債務(wù)人所拖欠之債務(wù);

  四、其它符合債權(quán)人關(guān)系的合法行為。

  授權(quán)人:

  授權(quán)時(shí)間:

  聯(lián)系電話:

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)3

  委托人鄭重聲明:

 。1) 本公司/本人是對(duì)廣東XXX電器股份有限公司(“XX電器”)股東嚴(yán)XX(“征集人”)及其委托代理人上海嚴(yán)XX律師事務(wù)所XXX律師及XXX律師代理征集人征集20xx年度臨時(shí)股東大會(huì)提議權(quán)、提案權(quán)及投票權(quán)的相關(guān)情況充分知情并完全理解的情況下委托征集人行使XX電器臨時(shí)股東大會(huì)提議權(quán)、提案權(quán)及投票權(quán)。

 。2) 在本次擬召開(kāi)的臨時(shí)股東大會(huì)召開(kāi)前,本公司/本人保留隨時(shí)撤回該項(xiàng)委托的權(quán)利。將臨時(shí)股東大會(huì)投票權(quán)委托給征集人后,如果本人親自出席或委托了代理人登記并出席了擬召開(kāi)的臨時(shí)股東大會(huì),或者在擬召開(kāi)的臨時(shí)股東大會(huì)會(huì)議登記時(shí)間截止前以書(shū)面方式明示撤回原授權(quán)委托的,則以下的'投票權(quán)委托行為自行失效。

  (3) 本公司/本人未授權(quán)征集人對(duì)可能納入本次擬召開(kāi)會(huì)議議程的其它提案的表決權(quán);

 。4) 在本公司/本人未作具體指示的情況下,征集人對(duì)擬召開(kāi)會(huì)議的其他議案不得進(jìn)行表決,對(duì)該等議案視為本公司/本人投棄權(quán)票。

  本公司/本人作為委托人,茲授權(quán)征集人代表本公司/本人書(shū)面向XXX電器董事會(huì)(“董事會(huì)”)提議召開(kāi)20xx年度臨時(shí)股東大會(huì),并在董事會(huì)收到前述書(shū)面要求后三十日內(nèi)沒(méi)有發(fā)出召集會(huì)議的通告時(shí)在董事會(huì)收到該書(shū)面要求后四個(gè)月內(nèi)代理本公司/本人召集臨時(shí)股東大會(huì)。在征集人獲得滿足20xx年6月28日股東大會(huì)通過(guò)的《廣東XXX電器股份有限公司章程》規(guī)定的比例股東委托后,或董事會(huì)在征集期間自行召集或應(yīng)他方要求召集了臨時(shí)股東大會(huì),則授權(quán)征集人提請(qǐng)XXX電器在該次臨時(shí)股東大會(huì)會(huì)議上審議如下議案:

  (1) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事李公民的議案;

  (2) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事陳庇昌的議案;

  (3) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事徐小魯?shù)淖h案;

  (4) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事顧雛軍的議案;

  (5) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事劉從夢(mèng)的議案;

  (6) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事嚴(yán)友松的議案;

  (7) 關(guān)于提名嚴(yán)義明律師為XXX電器獨(dú)立董事候選人的議案;

  (8) 關(guān)于提名林炳昌律師為XXX電器獨(dú)立董事候選人的議案;

  (9) 關(guān)于提名朱德峰注冊(cè)會(huì)計(jì)師為XXX電器獨(dú)立董事候選人的議案;

  同時(shí),本公司/本人授權(quán)征集人對(duì)擬召開(kāi)的XXX電器20xx年度臨時(shí)股東大會(huì)上述各項(xiàng)議案的表決意見(jiàn)如下:

 。ㄒ唬 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事李公民的議案

  贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()

 。ǘ 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事陳庇昌的議案

  贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()

 。ㄈ 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任獨(dú)立董事徐小魯?shù)淖h案

  贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()

  (四) 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事顧雛軍的議案

  贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()

 。ㄎ澹 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事劉從夢(mèng)的議案

  贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()

 。 關(guān)于罷免XXX電器現(xiàn)任董事嚴(yán)友松的議案

  贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()

  (七) 關(guān)于提名嚴(yán)義明律師為XXX電器獨(dú)立董事候選人議案

  贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()

 。ò耍 關(guān)于提名林炳昌律師為XXX電器獨(dú)立董事候選人議案

  贊成()

  反對(duì)()2 棄權(quán)()

 。ň牛 關(guān)于提名朱德峰注冊(cè)會(huì)計(jì)師為XXX電器獨(dú)立董事候選人議案

  贊成() 反對(duì)() 棄權(quán)()

 。ㄗⅲ赫(qǐng)對(duì)以上每一個(gè)表決事項(xiàng)根據(jù)股東本人的意見(jiàn)選擇贊成、反對(duì)或棄權(quán),并在相應(yīng)欄內(nèi)劃“√”,三者必選一項(xiàng),多選或未做選擇視為對(duì)該事項(xiàng)的表決為無(wú)效。)

  本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至20xx年月日

  委托人持有股數(shù):股,委托人股東帳號(hào):

  委托人身份證號(hào)碼: (法人股東請(qǐng)?zhí)顚?xiě)法人資格證號(hào)碼) 個(gè)人股東簽字:

  聯(lián)系電話:

  聯(lián)系傳真:

  聯(lián)系地址:

  郵政編碼:

  法人股東填寫(xiě)股東單位名稱(chēng)并加蓋公章:

  法定代表人簽字:

  聯(lián)系人:

  聯(lián)系電話:

  聯(lián)系傳真:

  聯(lián)系地址:

  郵政編碼:

  簽署日期:二xx年 月 日

  代理律師:XXX ,XXX

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)4

  委托單位名稱(chēng):xxx

  所在地址:xx

  法人代表:xx 身份證號(hào):xx,職務(wù):董事長(zhǎng)

  受委單位名稱(chēng):xxxx分公司

  所在地址:新疆

  負(fù)責(zé)人:xx 身份證號(hào):xx

  一、委托事項(xiàng):

  (1)、委托受托單位代表委托單位對(duì)受托單位在的購(gòu)房人在xxxx建設(shè)銀行阿勒泰地區(qū)分行申請(qǐng)辦理的按揭貸款提供階段性擔(dān)保。

  (2)、階段性擔(dān)保期限:購(gòu)房人按揭貸款正式發(fā)放至購(gòu)房人在房屋登記部門(mén)正式辦妥貸款抵押手續(xù),并將房屋他項(xiàng)權(quán)證正式移交xxxx建設(shè)銀行阿勒泰地區(qū)分行止。

  二、委托權(quán)限:

  1小區(qū)樓盤(pán)按揭貸款相關(guān)的合同、協(xié)議的簽定工作,并代表委托單位行使和履行與“金源名門(mén)”商住小區(qū)樓盤(pán)按揭貸款相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)。

  2、委托單位委托同志為受托單位有權(quán)簽字人,全權(quán)代表委托單位與xxxx建設(shè)銀行阿勒泰地區(qū)分行簽訂與“商住小區(qū)樓盤(pán)按揭貸款相關(guān)的合同、協(xié)議的簽字事宜。

  三、委托時(shí)限:4月17日至20xx年4月17日我公司愿意履行以上授權(quán)的`相關(guān)規(guī)定,并行使由此產(chǎn)生的相關(guān)權(quán)利和履行+由此產(chǎn)生的相關(guān)義務(wù),特此承諾。

  簽字:xxxx

  xx年xx月xx日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)5

  委 托 人:

  受委托人:田 禾

  電 話:1383132xxxx

  律所地址:xx市高新區(qū)緯二路財(cái)富中心寫(xiě)字樓B1座xxx

  現(xiàn)委托田禾、白建偉在我方與薛偕松、xx市張?jiān)ㄖこ逃邢薰窘ㄖこ淌┕ず贤m紛一案中,作為我方的委托代理人,委托權(quán)限如下:

  起訴、訴訟保全、增加、放棄、變更訴訟請(qǐng)求,提供證據(jù),代收?qǐng)?zhí)行標(biāo)的,參與全部訴訟活動(dòng),參與調(diào)解,簽收法律文書(shū),起訴狀和授權(quán)委托書(shū)簽字,向法院提取判決款。

  委 托 人:

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)6

  委托人:xxxxxxxx性別:xxxx出生日期:xxxx身份證編號(hào):xxxx住址:xxxxxxxx

  被委托人:xxxxxxxx性別:xxxx出生日期:xxxx身份證編號(hào):xxxx住址:xxxxxxxx

  委托原因及事項(xiàng):

  本人xxx準(zhǔn)備購(gòu)買(mǎi)xxxxxxxxxx房屋(房產(chǎn)證號(hào)為:xxxxxxxxxxx),現(xiàn)因本人工作繁忙,不能親自辦理相關(guān)手續(xù),特委托xxx作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng):

  1:代為辦理該房產(chǎn)立契過(guò)戶,稅務(wù)登記及與之相關(guān)的.一切手續(xù)

  2:代為領(lǐng)取房產(chǎn)證

  3:代為簽署與交易有關(guān)的合同文件等

  4:代為辦理銀行放款手續(xù)及貸款資金的劃轉(zhuǎn),解凍等與之相關(guān)的一切手續(xù)

  對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

  委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)

  委托人:xxx

  xxxx年xx月xx日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)7

  委托人: 性別: 出生年月: 20xx年xx月xx日

  有效身份證件類(lèi)別:

  有效身份證件號(hào)碼:

  聯(lián)系電話:

  受托人: 性別: 出生年月: 20xx年xx月xx日

  有效身份證件類(lèi)別:

  有效身份證件號(hào)碼:

  聯(lián)系電話:

  與委托人關(guān)系:

  委托人因不能親自來(lái) _____醫(yī)院 醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜,特委托受托人 代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為 的《出生醫(yī)學(xué)證明》。

  凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

  委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。

  委托人簽名: 受托人簽名:

  20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)8

  甲方:

  乙方:

  依照《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》和《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》的規(guī)定,以及市政府集中采購(gòu)中心職責(zé),甲乙雙方就貨物、工程和服務(wù)政府采購(gòu)委托代理事項(xiàng)達(dá)成本協(xié)議。

  一、甲方將本單位政府采購(gòu)項(xiàng)目的貨物、工程、服務(wù)采購(gòu)委托乙方代理。

  二、甲方職責(zé)及工作內(nèi)容

  1、依法進(jìn)行政府采購(gòu)活動(dòng)。

  2、委派1名分管領(lǐng)導(dǎo)及1名熟悉本采購(gòu)項(xiàng)目情況的技術(shù)人員參與整個(gè)采購(gòu)過(guò)程。

  3、向乙方提供采購(gòu)項(xiàng)目的立項(xiàng)、概算批文,經(jīng)審批的采購(gòu)計(jì)劃、資金來(lái)源及落實(shí)情況,項(xiàng)目技術(shù)、服務(wù)、商務(wù)要求及其他需要提供的`資料。

  4、審定采購(gòu)工作計(jì)劃和采購(gòu)文件等文件,配合乙方答復(fù)投標(biāo)人的質(zhì)疑。

  5、在政府采購(gòu)專(zhuān)家?guī)旎蚪ㄔO(shè)工程評(píng)標(biāo)專(zhuān)家?guī)熘谐槿≡u(píng)委,并按規(guī)定參加評(píng)標(biāo)。

  7、邀請(qǐng)監(jiān)察、財(cái)政等政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)。

  8、根據(jù)評(píng)標(biāo)報(bào)告確定中標(biāo)、成交供應(yīng)商,或委托評(píng)標(biāo)委員會(huì)確定中標(biāo)、成交供應(yīng)商,協(xié)助乙方向落標(biāo)人發(fā)致謝函。

  9、與中標(biāo)、成交供應(yīng)商簽訂政府采購(gòu)合同,也可以委托乙方簽訂。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將采購(gòu)合同副本報(bào)政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門(mén)和政府其他相關(guān)部門(mén)備案。

  10、履行合同,辦理政府采購(gòu)國(guó)庫(kù)集中支付申請(qǐng)手續(xù)。

  三、乙方職責(zé)及工作內(nèi)容

  1、依法進(jìn)行政府采購(gòu)活動(dòng)。

  2、編制采購(gòu)工作計(jì)劃,根據(jù)甲方采購(gòu)需求,按照政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門(mén)的采購(gòu)文件范本編制采購(gòu)文件,提交甲方審定后執(zhí)行。

  3、委托有工程造價(jià)咨詢(xún)資格的機(jī)構(gòu)編寫(xiě)工程上限控制價(jià)格,并送市工程預(yù)決算審核所審核。

  4、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將采購(gòu)文件和評(píng)標(biāo)報(bào)告等報(bào)政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門(mén)和政府其他相關(guān)部門(mén)備案。

  5、發(fā)布采購(gòu)信息和公告。

  6、組織投標(biāo)報(bào)名,發(fā)售采購(gòu)文件。

  7、組織投標(biāo)人踏勘現(xiàn)暢?

  8、采購(gòu)文件澄清、答疑及修改工作。

  9、投標(biāo)保證金、履約保證金和質(zhì)量保證金的收繳、退還、代管工作。

  10、在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn),受理符合采購(gòu)文件要求的投標(biāo)文件。

  11、組織開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)會(huì),復(fù)核評(píng)標(biāo)報(bào)告。

  12、發(fā)出中標(biāo)、成交通知書(shū),向落標(biāo)人發(fā)致謝函,并在指定媒體發(fā)布中標(biāo)、成交信息。

  13、組織、協(xié)助甲方與中標(biāo)、成交供應(yīng)商簽訂政府采購(gòu)合同。

  14、答復(fù)供應(yīng)商質(zhì)疑,并協(xié)助監(jiān)管部門(mén)處理投訴事項(xiàng)。

  四、乙方免費(fèi)代理甲方的委托,在采購(gòu)過(guò)程中發(fā)生的與項(xiàng)目有關(guān)的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  五、采購(gòu)文件由乙方按批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向投標(biāo)人收取,甲方不得參與標(biāo)書(shū)收入分成。

  六、未盡事宜,雙方另行協(xié)商解決,所簽訂的補(bǔ)充協(xié)議為本協(xié)議的組成部分。

  七、本協(xié)議一式肆份,雙方各執(zhí)壹份,其余貳份由甲方分送南寧市財(cái)政局和南寧市建設(shè)工程招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督管理辦公室備案。本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人簽字后生效,有效期至雙方協(xié)商解除本協(xié)議之日止。

  甲方: 乙方:

  法定代表人(或委托代理人)

  法定代表人(或委托代理人)

  簽 字: 簽字:

  年月日 年月日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)9

  委托人:

  受托人:

  現(xiàn)有委托人與受托人關(guān)系,因委托人原因、特別授權(quán)委托代為處理其____________________________事宜,F(xiàn)委托人特別授權(quán)委托為我的代理人并以我的名義在代理期限內(nèi){長(zhǎng)期}內(nèi)全權(quán)辦理如下事項(xiàng);

  1,代為辦理上述________________及其所有相關(guān)手續(xù)的辦理、文件、資料的簽訂。

  2,代收代簽其上述____________所涉及的.___、____所有相關(guān)文件、文本、資料、款項(xiàng)。

  3,代為辦理___________。

  4,代為辦理上述___________所有有關(guān)延伸手續(xù)和有關(guān)延伸文件、文本、資料的簽署、簽訂、簽收。

  代理人在其代理權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)所簽署的一切有關(guān)文件、文本、資料,我本人均予以承認(rèn)并承擔(dān)其法律責(zé)任。

  委托人:

  受托人:

  _____年_____月______日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)10

  委托人:xxxxxxxx身份號(hào)碼:xxxxxxxxxxxxxxxx

  受托人:xxxxxxxx身份號(hào)碼:xxxxxxxxxxxxxxxx

  現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金,受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。

  特此委托。

  委托人(簽名或蓋章):xxxxxxxxxx被委托人(簽名):xxxxxxxxxx

  委托人身份證號(hào)碼:xxxxxxxxxx受托人身份證號(hào):xxxxxxxxxx

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)11

  委托單位:_________

  法定代表人:_________

  受委托人:

  姓名:_________,工作單位:_________

  職務(wù):_________,職稱(chēng):_________

  姓名:_________,工作單位:_________

  職務(wù):_________,職稱(chēng):_________

  現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。

  代理人_________的代理權(quán)限為:_________

  代理人_________的代理權(quán)限為:_________

  委托單位(蓋章):_________

委托人:

  XXXX年XX月XX日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)12

  提示:中華人民共和國(guó)增值稅暫行條例第二十一條規(guī)定:向消費(fèi)者個(gè)人銷(xiāo)售貨物或者應(yīng)稅勞務(wù)的,不得開(kāi)具增值稅專(zhuān)用發(fā)票。因此,如果您需要開(kāi)具增值稅專(zhuān)用發(fā)票,請(qǐng)?zhí)峁┕疚心鷤(gè)人采購(gòu)貨物并付款的授權(quán)委托書(shū)。

  委托公司:

  法定代表人:

  聯(lián)系電話:

  代理人:

  姓名:

  聯(lián)系電話:

  委托公司委托上述代理人通過(guò)京東商城網(wǎng)站以下單方式訂立買(mǎi)賣(mài)合同,并為本公司驗(yàn)貨、收貨及支付貨款。

  付款方式為:委托公司以(現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬)方式將貨款轉(zhuǎn)至上述代理人的個(gè)人銀行卡賬戶,由上述代理人將此款項(xiàng)通過(guò)刷卡或網(wǎng)上支付方式向京東商城(訂單號(hào):________)支付相應(yīng)貨款。代理人的'付款行為視為委托公司的行為。

  特此授權(quán)。

  委托公司(蓋章):________年________月________日

  代理人(簽名):________年________月________日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)13

  委托人因故無(wú)法親自辦理未婚證明事宜,特委托受托人XXX為本委托人的`代理人,代為辦理下列事項(xiàng)。

  1、 受托人代理委托人辦理XXX的未婚證明。

  受托人有權(quán)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

  凡受托人在上述委托權(quán)限內(nèi)代理委托人所實(shí)施的法律行為所造成的法律后果,委托人均予以承認(rèn)。

  委托期限自委托人簽署本委托書(shū)之日起至XXXX年XX月XX號(hào)止。

  委托人:

  受托人:

  年 月日 年 月日 

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)14

xxxxx有限責(zé)任公司:

  我單位委托xxx,性別:x,身份證號(hào):xxxxxxx,到貴單位辦理xxxxx事宜,對(duì)受托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我司均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請(qǐng)貴單位給予協(xié)助,謝謝!

  委托人:xxx

  xxxx年xx月xx日

個(gè)人授權(quán)委托書(shū)15

  (受理單位名稱(chēng)):

  現(xiàn)授權(quán)我司員工XXX性別:XX 身份證號(hào)碼:XXXXXXXXXXXXXXXXX 授權(quán)其辦理以下權(quán)限:

  授權(quán)日期: 年 月 日 授權(quán)

  有效期至: 年 月 日。

  法人代表(簽字):

  (單位名稱(chēng))(蓋章)

  年 月 日

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