復(fù)印病例委托書

時(shí)間：2023-04-23 13:53:57 委托書我要投稿

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復(fù)印病例委托書

　　在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)。在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中，處理事務(wù)上我們需要用到委托書，相信寫委托書是一個(gè)讓許多人都頭痛的問題，下面是小編收集整理的復(fù)印病例委托書，歡迎大家分享。

復(fù)印病例委托書

復(fù)印病例委托書1

　　我叫聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托，身份證號(hào)：，聯(lián)系電話：作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

　　委托人：

　　受委托人：

　　年月日

復(fù)印病例委托書2

　　委托人姓名：身份證號(hào)碼：

　　受委托人姓名與委托人關(guān)系：身份證號(hào)碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（年月日至年月日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：（簽字手�。� 受委托人簽名：（簽字手�。�

　　年月日

　�。ǜ� 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

復(fù)印病例委托書3

　　委托人姓名：

　　身份證號(hào)碼：

　　受委托人姓名與委托人關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（年月日至年月日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：（簽字手印）

　　受委托人簽名：（簽字手�。�

　　年月日

復(fù)印病例委托書4

　　委托人: xx-xx

　　身份證編號(hào):

　　被委托人: xx-xx

　　身份證編號(hào):

　　本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫(yī)院xx科住院。因患病行動(dòng)不便,不能親自辦理病歷復(fù)印相關(guān)手續(xù),特委托汪xx 作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的`有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

　　委托人: xx-xx

　　年3月xx日