醫(yī)療委托書(shū)15篇
當(dāng)我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是，可以為其出具委托書(shū)。在不斷進(jìn)步的時(shí)代，委托書(shū)在處理事務(wù)上起到的作用越來(lái)越大，還是對(duì)委托書(shū)一籌莫展嗎？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療委托書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療委托書(shū)1
xxxx藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工xxx（身份證號(hào)碼）xxxxxxx負(fù)責(zé)吉林省開(kāi)陽(yáng)市區(qū)域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品xxxx（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。請(qǐng)貴公司予以接洽。
有效期：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日
xxxx公司
20xx年xx月xx日
醫(yī)療委托書(shū)2
xx省醫(yī)學(xué)會(huì)：
你會(huì)受理的患者 與 醫(yī)院的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定一案，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)的.規(guī)定， 委托 (電話： )代理參加技術(shù)鑒定工作，特此授權(quán)。授權(quán)范圍：代收各種技術(shù)鑒定材料、通知;有權(quán)決定是否認(rèn)可與鑒定有關(guān)病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會(huì)，代收鑒定報(bào)告書(shū)。
委托人：
法定代理人：
醫(yī)療委托書(shū)3
委托人：
受托人：
本授權(quán)書(shū)聲明，注冊(cè)于_______（公司地址）的_______（公司名稱）_______（法定代表人、職務(wù)），代表本公司授權(quán) _______ (身份證號(hào)_______ )，為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在_______的醫(yī)療器械及試劑銷(xiāo)售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認(rèn)合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的'事務(wù)。
授權(quán)期限為：________年 1月 1 日至 ________年 12 月 31 日 特此聲明。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療委托書(shū)4
1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(shū)(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)提出申請(qǐng)(5份);
2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書(shū)、死者戶口本;
3、 門(mén)診、住院病歷及報(bào)告單及復(fù)印件;
4、 鑒定費(fèi)4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
本人作為_(kāi)_______公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：
醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)
申請(qǐng)鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號(hào)
乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。
單 位
聯(lián)系電話
住 址
身份證號(hào)
記住：凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴(yán)格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來(lái)不得半點(diǎn)疏忽和遺漏，否則一定會(huì)出差錯(cuò)的.。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶，過(guò)半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)權(quán)的，該股東的配偶可以成為該公司股東;
姓 名
與患者關(guān)系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號(hào)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況
名 稱
法人代表
電 話
機(jī)構(gòu)代碼
地 址
郵 編
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
代理人
姓 名
與機(jī)構(gòu)關(guān)系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號(hào)
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20xx.00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者） 與（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 之間的醫(yī)患
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)
療經(jīng)過(guò)、爭(zhēng)議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（蓋章）
醫(yī)方簽字：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)療委托書(shū)5
本授權(quán)書(shū)聲明，注冊(cè)于＿＿＿＿＿＿＿（公司地址）的＿＿＿＿＿＿＿（公司名稱）＿＿＿＿＿＿＿（法定代表人、職務(wù)），代表本公司授權(quán) ＿＿＿＿＿＿＿ (身份證號(hào)＿＿＿＿＿＿＿ )，為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在＿＿＿＿＿＿＿的'醫(yī)療器械及試劑銷(xiāo)售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認(rèn)合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。
授權(quán)期限為：xxxx年 1月 1 日至 xxxx年 12 月 31 日 特此聲明。
授權(quán)法定代表人簽字（蓋章）＿＿＿＿＿＿＿代理人（被授權(quán)人）簽字（蓋章）＿＿＿＿＿＿＿
身份證復(fù)印件粘貼處 （可以附電子版的身份證）
注：身份證復(fù)印件加蓋公司騎縫章
醫(yī)療委托書(shū)6
吉林福圣藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號(hào)碼）＿＿＿＿＿＿＿＿ 負(fù)責(zé)吉林省開(kāi)陽(yáng)市區(qū)域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。 請(qǐng)貴公司予以接洽。
有效期 年月日至 年月日
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（加蓋企業(yè)公章）
�。由w法人章）
年月日
醫(yī)療委托書(shū)7
1、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的申請(qǐng)
醫(yī)患雙方均可申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，但是在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)時(shí)，才承擔(dān)與過(guò)錯(cuò)程序相適應(yīng)的賠償責(zé)任，舉證責(zé)任由患方來(lái)承擔(dān)。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患方如果不能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定往往由患方提出申請(qǐng)。
2、鑒定材料的質(zhì)證
患方提出醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定后，要向法院提交證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的鑒定材料;醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以提出證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過(guò)錯(cuò)。材料提交法院后，法院會(huì)確定一個(gè)時(shí)間由雙方來(lái)質(zhì)證。質(zhì)證時(shí)，雙方主要對(duì)材料的真實(shí)性表示有無(wú)異議，至于其證明力無(wú)需辯論。
3、鑒定機(jī)構(gòu)的選擇
法院將材料移交技術(shù)科后，技術(shù)科會(huì)確定一個(gè)時(shí)間由醫(yī)患雙方共同挑選一個(gè)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。如果醫(yī)患雙方不能達(dá)成一致意見(jiàn)，可以通過(guò)抽簽、搖號(hào)的方式來(lái)決定鑒定機(jī)構(gòu)。
4、鑒定前的聽(tīng)證
法院技術(shù)科選定鑒定機(jī)構(gòu)后，會(huì)將鑒定材料移送鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定機(jī)構(gòu)接到鑒定材料后通過(guò)審查決定是否受理。鑒定機(jī)構(gòu)決定受理后，在鑒定前會(huì)組織醫(yī)患雙方聽(tīng)證會(huì)，由醫(yī)患雙方提交材料陳述各自意見(jiàn)。
5、鑒定材料的補(bǔ)充
鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定過(guò)程中，如果認(rèn)為雙方所提交的材料有所遺漏的，可以通知法院要求醫(yī)患雙方提交鑒定所需要的補(bǔ)充材料。法院會(huì)通知醫(yī)患雙方提交鑒定所需補(bǔ)充材料，然后經(jīng)質(zhì)證后的材料移交技術(shù)科，由技術(shù)科移送鑒定機(jī)構(gòu)。
6、鑒定結(jié)果的出具
鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)患雙方所提交的材料和陳述，組織專家進(jìn)行鑒定，然后出具司法鑒定書(shū)載明醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)參與度。
7、補(bǔ)充鑒定的情況
如果在鑒定的過(guò)程中，有下列情形之一的，司法鑒定機(jī)構(gòu)可以根據(jù)委托人的請(qǐng)求進(jìn)行補(bǔ)充鑒定：
(一)委托人增加新的鑒定要求的;
(二)委托人發(fā)現(xiàn)委托的鑒定事項(xiàng)有遺漏的`;
(三)委托人在鑒定過(guò)程中又提供或者補(bǔ)充了新的鑒定材料的;
(四)其他需要補(bǔ)充鑒定的情形。
補(bǔ)充鑒定是原委托鑒定的組成部分、是對(duì)原司法鑒定結(jié)論的補(bǔ)充。與原鑒定結(jié)論具有同等的法律效力。如果對(duì)鑒定結(jié)論不服的應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)鑒定，不能夠通過(guò)補(bǔ)充鑒定達(dá)到重新鑒定的目的。
8、重新鑒定的情況
有下列情形之一的，司法鑒定機(jī)構(gòu)可以接受委托進(jìn)行重新鑒定：
(一)原司法鑒定人不具有從事原委托事項(xiàng)鑒定執(zhí)業(yè)資格的;
(二)原司法鑒定機(jī)構(gòu)超出登記的業(yè)務(wù)范圍組織鑒定的;
(三)原司法鑒定人按規(guī)定應(yīng)當(dāng)回避沒(méi)有回避的;
(四)委托人或者其他訴訟當(dāng)事人對(duì)原鑒定意見(jiàn)有異議，并能提出合法依據(jù)和合理理由的;
(五)法律規(guī)定或者人民法院認(rèn)為需要重新鑒定的其他情形。
醫(yī)療委托書(shū)8
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。
代理人姓名________
性別____________
電話________
工作單位住址代理人姓名________
性別________
電話________
工作單位住址委托權(quán)限如下：
代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書(shū)和其他調(diào)解文書(shū)、代付調(diào)解款項(xiàng)。
委托單位：（蓋章）________
____年____月____日
使用說(shuō)明：
1、用a4紙打印《授權(quán)委托書(shū)》；
2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫(xiě)；
3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；
4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書(shū)上共同簽名并按手印；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫(xiě)委托時(shí)間
醫(yī)療委托書(shū)9
編號(hào)：____
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：___
法定代表人：___
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：___
郵政編碼：____
機(jī)構(gòu)代碼：____
鑒定申請(qǐng)：
代理人姓名：___
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：__
職業(yè)：____
職務(wù)：____
性別：___
身份證號(hào)：___
聯(lián)系電話：___
年齡：___
通訊地址：___
患者姓名：___
病案號(hào)：___
就診科室：___
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由)：________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)：___(公章)
代理人簽名：___
日期：_年_月_日
醫(yī)療委托書(shū)10
湖南省天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號(hào)碼）＿＿＿＿＿＿＿＿ 負(fù)責(zé)湖南省邵陽(yáng)市區(qū)域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。 請(qǐng)貴公司予以接洽。
有效期 年月日至 年月日
�。撸撸撸撸撸撸吖�
（加蓋企業(yè)公章）
�。由w法人章）
年月日
醫(yī)療委托書(shū)11
委托人：
受托人：
本人于____年____月____日因病入住____中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托____作為我的代理人，授其權(quán)：
（一）代為了解本人病情；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的.知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療委托書(shū)12
________藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工_____（身份證號(hào)碼）_______________負(fù)責(zé)吉林省開(kāi)陽(yáng)市區(qū)域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品____________________（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。 請(qǐng)貴公司予以接洽。
有效期：____ 年____月____日至 ____年____月____日
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療委托書(shū)13
醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū)
本人于年月日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療
活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的`知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)患者簽字：（手�。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：被委
托人身份證號(hào)碼：委托時(shí)期：
醫(yī)療委托書(shū)14
委托人：
受托人：
委托人于 年 月 日，因 （主訴）住入自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號(hào) 。 現(xiàn)委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：
1、了解本人病情，對(duì)本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時(shí)；
3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；
5、需要采用對(duì)身體有害的特殊檢查、操作時(shí)；
6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；
7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
8、搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；
9、手術(shù)治療和診治需要的.其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見(jiàn)，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療委托書(shū)15
申請(qǐng)人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業(yè):XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX，醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)。
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q：XXXXXXX(要寫(xiě)全稱)，地址:XXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名:XXXXX，職務(wù):XXXXXX。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
XXXX年X月X日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：證據(jù)材料XXXXXX
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