醫(yī)院委托書

時間：2023-01-18 13:12:27 委托書我要投稿

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醫(yī)院委托書通用15篇

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人無有權(quán)終止委托協(xié)議。在充滿活力，日益開放的今天，很多事情都會用到委托書相信許多人會覺得委托書很難寫吧，下面是小編幫大家整理的醫(yī)院委托書，歡迎閱讀與收藏。

醫(yī)院委托書通用15篇

醫(yī)院委托書1

　　姓名：xxx

　　性別：xxx

　　年齡：xxx

　　住院號：xxx

　　委托人(患者本人)：xxx

　　性別：xxx

　　年齡：xxxx

　　有效證件號碼：xxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxx

　　被委托人：xxx

　　性別：xxx

　　年齡：xxx

　　聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxx

　　有效證件號碼：xxxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxxx

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由xxx作為我的'代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：xxx(或手印)

　　xxx年xxx月xxx日xxx時xxx分

　　受托人簽名：xxx(或手印)

　　xxx年xxx月xxx日xxx時xxx分

　　醫(yī)師簽名：xxxx

　　談話地點：xxx年xxx月xxx日xxx時xxx分

醫(yī)院委托書2

　　委托人（患者本人）：x性別x年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：x性別x年齡x聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址：x與患者關(guān)系：x□配偶x□子女x□父母□其他近親屬x□同事x□朋友x□

　　其他

　　本人于x年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由x作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，

　　全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：x（手�。﹛年x月x日

　　受托人簽名：x（手�。┠陎月x日

醫(yī)院委托書3

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的`診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間：年月日____時____分

　　簽字地點：

醫(yī)院委托書4

　　請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

　　復(fù)印病歷資料委托書

　　榕江縣中醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的.所有后果均由我本人負責(zé)。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號：

醫(yī)院委托書5

　　1.委托書

　　2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠X出國

　　3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　4.以供----之用。

　　5.此致醫(yī)院

　　6.委托人： (簽章)身份證號：

　　7.戶籍地：

　　8.受委托人：身份證號：

　　9.戶籍地：

　　10.電話：(1)(2)

　　11.年月日

　　12.委托人證件影印本受托人證件影印本

　　13.法律委托書

　　14.委托人：

　　15.受托人：

　　16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。

　　17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)

　　二、董事會授權(quán)委托書

　　公司名稱股份有限公司董事會：

　　本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議，并授權(quán)其表決本次董事會的.相關(guān)議案。

　　特此委托

　　委托人：

　　二○××年××月××日

醫(yī)院委托書6

　　現(xiàn)委托為的`代理人，在委托人的授權(quán)范圍內(nèi)實現(xiàn)委托人債權(quán)，依法向債務(wù)人(身份證號碼：)催討其于xxx年xxx月xxx日向委托人所借的借款(包括借款本金及利息合計元)，要求其向債權(quán)人履行債務(wù)。委托期限為自委托書簽訂之日至債權(quán)索回之日。

　　委托人：xx

　　xxx年xxx月xxx日

醫(yī)院委托書7

　　_____________(招標(biāo)方名稱)：

　　_____________(投標(biāo)方全稱)法人代表授權(quán)__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的.項目(招標(biāo)文件編號：__________________________)的招標(biāo)活動，全權(quán)代表本公司處理招標(biāo)活動中的一切事宜和簽署一切文件。被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

　　法人代表簽字：__________________________(法人公章)

　　投標(biāo)方名稱(公章)：__________________________

　　日期：年月日

　　附：投標(biāo)方代表姓名：__________________________(印刷體、簽字)

　　職務(wù)：__________________________

　　身份證號碼：__________________________

　　詳細通訊地址：__________________________

　　郵政編碼：__________________________

　　傳真：__________________________

　　電話：__________________________

醫(yī)院委托書8

　　根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的`醫(yī)療措施“、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字“等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

　　委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務(wù)：醫(yī)院院長，法定代表人

　　受托人：1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

　　授權(quán)期限：長期。

　　委托人：

　　20xx年x月x日

醫(yī)院委托書9

　　茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項目名稱)的代理人，其權(quán)限如下：

　　×××(具體說明代理的事項和內(nèi)容，包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)

　　法定代表人：×××

　　×年×月×日

醫(yī)院委托書10

　　委托書

　　茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：身份證號：電話：

　　委托人：身份證號：電話：

　　年月日

醫(yī)院委托書11

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)：

　　年齡

　　受托人：

　　年齡

　　聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：

　　(手印)xx年xx月xx日

　　受托人簽名：

　　(手印)xx年xx月xx日

醫(yī)院委托書12

　　患者姓名：；性別：；年齡：；病歷號：

　　委托人（患者本人）：年齡

　　受托人：年齡聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬

　　□同事□朋友□其他

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手印）x年x月x日

　　受托人簽名：（手�。﹛年x月x日