病歷委托書10篇

　　委托書委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益時，委托人不得以任何理由反悔委托事項。隨著社會一步步向前發(fā)展，我們越來越多的事務(wù)會去使用委托書，你所見過的委托書是什么樣的呢？以下是小編為大家整理的病歷委托書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

病歷委托書1

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　受托人：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日

　　患者簽名：(手印) 年 月 日

　　受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件)

病歷委托書2

　　委托人姓名：性別：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關(guān)系：

　　身份證號碼：

　　委托事項：代為到潮州市中心醫(yī)院復印住院病歷

　　代理權(quán)限：代理復印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　委托人簽名：

　　受委托人簽名：

　　xx年xx月xx日

病歷委托書3

　　委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關(guān)手續(xù)，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　年 月 日

病歷委托書4

　　委托人（患者本人） ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

　　有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

　　受托人簽名：（手�。� （手�。� 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件） ###### ######

病歷委托書5

××醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

　　代理人身份證號：

　　年 月 日

病歷委托書6

　　委托人姓名：____________

　　身份證號碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關(guān)系：____________

　　身份證號碼：____________

　　委托代辦事項權(quán)限：____________

　　代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權(quán)的.有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：____________（簽字手�。�

　　受委托人簽名：____________（簽字手�。�

　　____________年______月______日

病歷委托書7

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： （手�。� 年 月 日

　　受托人簽名： （手�。� 年 月 日

病歷委托書8

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權(quán)限：

　　代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

　　復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： （簽字手�。�

　　受委托人簽名： （簽字手�。�

　　年 月 日

　�。ǜ� 雙方身份證及關(guān)系證明復印件）

病歷委托書9

　　委托人（患者本人）：____________

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯(lián)系電話：____________

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

　　作為我的代理人復印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

病歷委托書10

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

　　年 月 日

　　科室負責人或管床醫(yī)生意見 ：

　　科室負責人或管床醫(yī)生簽名：

　　年 月 日

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