醫(yī)院委托書15篇
被委托人在行使委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在辦理事務(wù)和工作生活中，委托書在處理事務(wù)上的使用越來越廣泛，在寫之前，可以先參考范文，以下是小編幫大家整理的醫(yī)院委托書，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)院委托書1
患者姓名：
性別：
年齡：
病歷號：
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼： 住址：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
醫(yī)院委托書2
科室：XXX
床號：XXX
住院號：XXX
患者姓名：XX
性別：XXX
年齡：XX歲
因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手印）：XXXX
身份證號：XXXX
住址：XXXX
聯(lián)系電話：XXXXX
簽具日期：XXXX年X月X日X時X分
代理人簽名（手�。篨XXX
身份證號：XXX
住址：XXXX
聯(lián)系電話：XXX
與患者關(guān)系：XXXXXX
簽具日期：XXXX年X月X日X時X分
醫(yī)院委托書3
委托人(患者本人)：_________________ 性別 _________________年齡_________________
有效證件號碼： _________________住址：_________________
受托人：_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯(lián)系電話：_________________
有效證件號碼：_________________ 住址： _________________與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他_________________
本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_________________ (手印)
_________________ 年 _________________月_________________ 日
受托人簽名：_________________ (手印)
_________________年_________________ 月 _________________日
醫(yī)院委托書4
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項：
在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的'，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院委托書5
_____________(招標(biāo)方名稱)：
_____________(投標(biāo)方全稱)法人代表授權(quán)__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的項目(招標(biāo)文件編號：__________________________)的招標(biāo)活動，全權(quán)代表本公司處理招標(biāo)活動中的一切事宜和簽署一切文件。被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。
法人代表簽字：__________________________(法人公章)
投標(biāo)方名稱(公章)：__________________________
日期：年月日
附：投標(biāo)方代表姓名：__________________________(印刷體、簽字)
職務(wù)：__________________________
身份證號碼：__________________________
詳細通訊地址：__________________________
郵政編碼：__________________________
傳真：__________________________
電話：__________________________
醫(yī)院委托書6
委托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日
受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日
醫(yī)師簽名：xxxx
xxxx年xx月xx日
醫(yī)院委托書7
姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____
委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____
有效證件號碼：_______________
住址：_______________
委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話：_______________
有效證件號碼：____________________
住址：____________________
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_______________（或手�。﹛x年x月x日x時x分
受托人簽名：xxx（或手印）xx年x月x日x時x分
醫(yī)師簽名：xxx
談話地點：xx年x月x日x時x分
醫(yī)院委托書8
科室____床號____住院號:____患者姓名:____性別:____年齡____歲，
因____來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托____負責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯(lián)系電話：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
代理人簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯(lián)系電話：____與患者關(guān)系：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
醫(yī)院委托書9
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施“、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字“等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務(wù)：醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項：
在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人：
20xx年x月x日
醫(yī)院委托書10
茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項目名稱)的代理人，其權(quán)限如下：
×××(具體說明代理的事項和內(nèi)容，包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)
法定代表人：×××
×年×月×日
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2.說明
法定代表人授權(quán)委托書是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時，可以通過授權(quán)委托方式，指派他人去辦理。這時，就需要制作法定代表人授權(quán)委托書，被委托人在授權(quán)的范圍進行活動，對委托人直接產(chǎn)生法律效力。
填寫法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的事項有：必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫明授權(quán)的范圍，不能簡單寫“全權(quán)委托”，而應(yīng)當(dāng)逐項寫明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟，就應(yīng)寫明在訴訟過程中委托代理人的權(quán)限，有無放棄、承認訴訟請求的權(quán)利，有無反訴權(quán)，有無和解權(quán)等。如果未寫明，則認為不具備這些具體權(quán)利，只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同，則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的合同是有效的，超過這個范圍就是無效的。
醫(yī)院委托書11
患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____
委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________
有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_________（手�。_____年______月______日
受托人簽名：_______（手印）______年______月______日
醫(yī)院委托書12
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托書13
患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號：XXX
委托人（患者本人）：年齡
受托人：年齡聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬
□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（手�。┠暝氯�
受托人簽名：（手�。┠暝氯�
醫(yī)院委托書14
患者姓名：______；
性別：__；
年齡：__；
病歷號：______
委托人(患者本人)： 年齡
受托人： 年齡 聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
委托人姓名(新生兒母親)：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯(lián)系電話：
受委托人姓名：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯(lián)系電話：
委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權(quán)委托 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》 。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽： 受委托人簽：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)院委托書15
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務(wù)：醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項：
在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人：
____年____月____日
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