住院委托書(shū)

時(shí)間：2022-07-08 22:27:05 委托書(shū) 我要投稿

住院委托書(shū)

　　在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi)，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天，委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用頻率越來(lái)越高，相信寫(xiě)委托書(shū)是一個(gè)讓許多人都頭痛的問(wèn)題，以下是小編收集整理的住院委托書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

住院委托書(shū)

住院委托書(shū)1

　　委托人：

　　受托人：寶塔區(qū)中心敬老院

　　委托事項(xiàng)：

　　委托人委托受托人全權(quán)負(fù)責(zé)辦理院民在寶塔區(qū)中心敬老院入住期間時(shí)就醫(yī)、住院、手術(shù)等一切手續(xù)，并負(fù)責(zé)代簽醫(yī)院的相關(guān)告知書(shū)等相關(guān)文件，因醫(yī)療行為發(fā)生意外或者其他損害，與受托人無(wú)關(guān)。

　　委托人：

　　本人簽字（指紋）

　　與院民的關(guān)系：

　　聯(lián)系電話：

　　時(shí)間：年月日

　　受托人：寶塔區(qū)中心敬老院

　　加蓋公章

　　時(shí)間：年月日

　　院民：

　　本人簽字（指紋）

　　時(shí)間：年月日

住院委托書(shū)2

　　入院時(shí)間：___________

　　初步診斷：___________

　　本人現(xiàn)授權(quán)委托_________________代理本人簽署本次在醫(yī)院住院期間的相關(guān)知情同意書(shū)等全部必要醫(yī)療文書(shū)。自簽名之日生效。

　　1.代理人（姓名）_________________

　　與本人的關(guān)系:__________________________

　　聯(lián)系方式：手機(jī)______________________

　　電話:__________________________

　　2.代理人（姓名）______________________與本人的關(guān)系:__________________________

　　聯(lián)系方式：手機(jī)______________________

　　電話:__________________________

　　代理權(quán)限

　　□：1.全權(quán)委托

　　□：2.部分委托

　　全權(quán)委托:包括代理本人執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權(quán)利，簽署所有知情同意書(shū)。

　　部分委托：代理本人執(zhí)行____________的權(quán)利，簽署相應(yīng)____________知情同意書(shū)。（注明具體內(nèi)容）。

　　患者簽名：___________

　　被授權(quán)人（委托代理人）簽名：___________

　　____年____月____日

　　說(shuō)明：

　　1.患者基本情況由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。

　　2.授權(quán)委托書(shū)系基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師避免陷入不必要的醫(yī)療糾紛之中。

　　3.授權(quán)委托書(shū)適用于患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書(shū)的情況。

　　4.保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。

　　5.授權(quán)委托書(shū)格式系根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的'基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書(shū)均應(yīng)為特別授權(quán)。

　　6.委托書(shū)要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名（如屬文盲者以右拇指按壓指�。�、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。為保證委托代理人簽署知情同意書(shū)的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場(chǎng)見(jiàn)證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書(shū)。

　　7.被委托人如為2人的，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。

住院委托書(shū)3

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的'醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手�。喝掌冢� 年月日受委托人簽名：日期：年月日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書(shū)反面。

住院委托書(shū)4

　　患者姓名：xxx性別：xxx年齡x歲，因xxxx來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

　　住院期間我委托xxxx負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的.詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。

　　代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

　　同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名（手印）：xxx身份證號(hào)：xxx住址：xxx

　　聯(lián)系電話：xxxx

　　簽具日期：20xx年x月x日x時(shí)x分

　　代理人簽名（手�。簒xx身份證號(hào)：xxx住址：xxx

　　聯(lián)系電話：xxx與患者關(guān)系：xxxx

　　簽具日期：20xx年x月x日x時(shí)x分

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