委托書(shū)范本集錦33篇
當(dāng)我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是,可以為其出具委托書(shū)。在日常生活中,需要在處理事務(wù)上使用委托書(shū)的次數(shù)愈發(fā)增多,那要怎么寫(xiě)好委托書(shū)呢?以下是小編整理的委托書(shū)范本集錦33篇,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
委托書(shū) 1
委托人:____ 姓名:____性別:____ 身份證號(hào)碼: ________
受托人:____姓名:____ 性別:____ 身份證號(hào)碼:________
我擁有位于 成都 市 武候 區(qū) ____ 路 ____ 花園 2棟 3 號(hào)的房產(chǎn),現(xiàn)委托 陳先生 為我的代理人,代理人可以我的名義在代理期限: 20____ 年 3 月 3 日至 20____年 3 月 3 日內(nèi),代理如下事項(xiàng):
一、全權(quán)辦理出租上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù),代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、收取租金,代理人有權(quán)選擇承租方并確定租賃價(jià)格。
二、管理上述房產(chǎn),代為支付該房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)以及相關(guān)費(fèi)用。
三、以上述房產(chǎn)為抵押辦理貸款,代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件,收取借款款項(xiàng)。
四、到國(guó)土部門(mén)辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。
五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款(即贖樓)手續(xù),代辦抵押登記注銷(xiāo)手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明,有權(quán)遞件、取件,在有關(guān)文件上簽字。
六、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的`有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù),代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款,在有關(guān)文件上簽字。
七、辦理上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款,簽署相關(guān)文件。
八、到國(guó)土部門(mén)查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過(guò)戶登記等手續(xù)。
九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)以及其它相關(guān)過(guò)戶、銷(xiāo)戶手續(xù)。
委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù),我均予承認(rèn)。
委托代理人(有/無(wú))轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人(簽字、按指印):
年 月 日
委托書(shū) 2
委托人姓名: 班級(jí): 學(xué)號(hào): 身份證號(hào):
聯(lián)系電話:
受委托人姓名:
身份證號(hào):
聯(lián)系電話:
本人因 ,檔案無(wú)法親自領(lǐng)取,特委托 代為領(lǐng)取,受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人同意,合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生的后果,因代領(lǐng)過(guò)程中所發(fā)生的證件遺失等事項(xiàng),責(zé)任自行承擔(dān),與學(xué)校無(wú)關(guān)。
委托書(shū) 3
委托人(甲方):______________________________________。
受委托方(乙方):______________________________________。
委托人(甲方)與被委托人(乙方)之間的關(guān)系:_________
客戶是因?yàn)開(kāi)__的'事實(shí)。
委托___代為辦理事宜。
委托期限為_(kāi)_年,直至委托完成。
客戶簽名(打響指):
____年__月__日
附:1.客戶身份證明復(fù)印件
2.客戶身份證明復(fù)印件
注:如甲乙雙方提供虛假證明,由此產(chǎn)生的一切法律后果由甲乙雙方自行承擔(dān)。
委托書(shū) 4
委托人:__________________________________________________________________________________________
法定代表人:_________,職務(wù):_____________。
受托人:姓名:______________________________________________________________________________________
職稱(chēng):____________________。
姓名:_________,工作單位:_____________。
職稱(chēng):____________________。
現(xiàn)委托上述受托人與_____________________________聯(lián)系。
在__________________________________________________________________________
代理人的代理權(quán)限________________________________。
代理人的代理權(quán)限________________________________。
委托單位:_________(蓋章)
法定代表人:________(簽字或蓋章)
20___年__月_____日
委托書(shū) 5
委托人(姓:名),(別性,(身)證號(hào)份)
被委托:人(姓名)(,別),性身份(證號(hào))
于本人由作繁工,忙能不親自辦理__關(guān)相續(xù),手特托委________作我為合法的代人理,全代權(quán)我表理辦關(guān)事相,項(xiàng)委托對(duì)在辦人上理述項(xiàng)過(guò)程中所簽署的'事有文件關(guān)我,均以認(rèn)予,并可承擔(dān)應(yīng)相法律的責(zé)任。
托委期:限自簽之字日至起述事項(xiàng)辦上為止完。
托委人:
20____年____月____日
委托書(shū) 6
委托人:__________________
被授權(quán)人:__________________
本人______________系______________的法定代表人,現(xiàn)委托本單位人員______________為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán),以我方名義簽署、澄清、說(shuō)明、補(bǔ)正、遞交、撤回、修改投標(biāo)文件、簽訂合同和處理有關(guān)投標(biāo)事宜,該代理人行為的全部法律后果和法律責(zé)任由我方承擔(dān)。
委托投標(biāo)項(xiàng)目名稱(chēng):______________。
委托投標(biāo)項(xiàng)目編號(hào):______________。
代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
投標(biāo)單位:______________
法定代表人:______________
委托代理人:______________
委托日期:___年___月___日
委托書(shū) 7
____公司/女士/先生:
您好!您所認(rèn)購(gòu)的____大廈____層____室已于____年____月經(jīng)____省/市____部門(mén)驗(yàn)收部門(mén)和____房地產(chǎn)公司、____建筑工程公司、____物業(yè)管理公司等組成的驗(yàn)收小組驗(yàn)收合格,準(zhǔn)予入住。
1.請(qǐng)您接到本通知后按附表規(guī)定的時(shí)間前來(lái)辦理入伙手續(xù)。地點(diǎn)在____,在此期間內(nèi),房產(chǎn)公司財(cái)務(wù)部、地產(chǎn)部、物業(yè)管理公司等有關(guān)部門(mén)將到現(xiàn)場(chǎng)辦公,1次辦完手續(xù),為您提供快捷方便的服務(wù)。
2.如果您因公事繁忙,不能親自前來(lái),可委托他人代辦。代辦時(shí),除應(yīng)帶齊相關(guān)的文件外,還應(yīng)帶上您的`委托書(shū)、公(私)章和身份證。
3.如果您不能在附件中規(guī)定的時(shí)間內(nèi)前來(lái)辦理手續(xù),可以在____月____日后,到____房地產(chǎn)公司(地點(diǎn)____)先辦財(cái)務(wù)及收樓手續(xù),再到____物業(yè)管理公司(地點(diǎn)____)辦理入伙手續(xù)。
在您來(lái)辦理各項(xiàng)手續(xù)前,請(qǐng)仔細(xì)閱讀《入伙手續(xù)書(shū)》、《收樓須知》、《繳款通知書(shū)》。
特此通知!
____房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司
____物業(yè)管理有限公司
____年____月____日
委托書(shū) 8
委托方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):_________
代理方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):_________
甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)就甲方自有產(chǎn)權(quán)的不動(dòng)產(chǎn),交由乙方房地產(chǎn)中介機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代理銷(xiāo)售事宜達(dá)成如下協(xié)議:
一、不動(dòng)產(chǎn)基本情況:
甲方自有產(chǎn)權(quán)的不動(dòng)產(chǎn)位于_________市_________區(qū)_________單元第_________層,共_________(套),房屋結(jié)構(gòu)為_(kāi)________,建筑面積_________平方米,戶型_________;房屋所有權(quán)證號(hào):_________,屬于:_________,
房產(chǎn)委托代理合同。附房屋狀況表。
二、銷(xiāo)售價(jià)格與收款方式:
1、甲方確認(rèn)本合同指定的房屋銷(xiāo)售底價(jià)為_(kāi)________元/平方米,總價(jià)_________元人民幣,乙方可視市場(chǎng)情況高于底價(jià)銷(xiāo)售,銷(xiāo)售價(jià)超出甲方指定銷(xiāo)售底價(jià)部分,甲方得_________%、乙方得_________%。若銷(xiāo)售價(jià)低于甲方底價(jià),須征得甲方書(shū)面認(rèn)可。
2、甲方確認(rèn)由乙方代收房款。
三、甲方同意乙方客戶以_________種付款方式:
1、一次性付款結(jié)算方式:一次性付款是指即購(gòu)房客戶與甲方簽訂房屋買(mǎi)賣(mài)合同當(dāng)日將全部房款支付到乙方帳戶;乙方代收購(gòu)房款,在甲方自行辦理產(chǎn)權(quán)過(guò)戶手續(xù)或委托乙方辦理產(chǎn)權(quán)過(guò)戶手續(xù)后,自房產(chǎn)證過(guò)戶完畢之日起三日內(nèi)乙方將代收購(gòu)房款轉(zhuǎn)予甲方。
2、按揭貸款的結(jié)算方式:購(gòu)房客戶與甲方簽訂購(gòu)房合同后,購(gòu)房客戶向乙方支付首期房款后開(kāi)始向銀行申請(qǐng)按揭貸款,接揭貸款手續(xù)獲批后,待房產(chǎn)證過(guò)戶并辦抵押后,首期款由乙方付,按揭款由按揭銀行付清。
四、結(jié)算方式:
雙方約定,自購(gòu)房客戶與甲方簽訂房屋買(mǎi)賣(mài)合同,房產(chǎn)證過(guò)戶并交房后,方辦理房款結(jié)算手續(xù)。
為保證房屋交易的安全性,房屋產(chǎn)權(quán)過(guò)戶手續(xù)辦妥后,甲方接到乙方通知后,須憑本人身份證來(lái)乙方處領(lǐng)取房款,如委托他人取款的,應(yīng)憑經(jīng)公證的委托書(shū)(注明代收房款)及委托人身份證明領(lǐng)取,甲方系法人的,應(yīng)以合同載明的開(kāi)戶行和帳號(hào)轉(zhuǎn)帳。
五、代理期限及代理權(quán)限:
1、本合同代理期限為_(kāi)________個(gè)月,自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。合同到期后,本合同自行終止。
2、甲方全權(quán)委托乙方在不低于甲方售房底價(jià)的情況下與客戶簽訂定房協(xié)議書(shū),并代甲方收取房款。
3、在本合同有效代理期內(nèi),甲方不得指定其他人或中介機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售該不動(dòng)產(chǎn)。
4、委托期滿仍未銷(xiāo)出者,甲方授權(quán)乙方可在委托底價(jià)內(nèi)下浮_________%出售。
六、代理費(fèi)的`收取
1、乙方的代理費(fèi)為本合同所售不動(dòng)產(chǎn),在出售成功后按成交總額的_________%收取,乙方實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格超出甲方指定銷(xiāo)售底價(jià)部分,甲方得_________%,乙方得_________%,代理費(fèi)由甲方以人民幣形式支付,由乙方從代收房款中扣除。
2、甲方在與乙方客戶正式簽訂房屋買(mǎi)賣(mài)合同,乙方客戶支付首期房款后,乙方即可獲得本合同所規(guī)定的全部代理費(fèi)。
3、甲方委托乙方在信息宣傳系統(tǒng)上為該物業(yè)發(fā)布廣告及帶購(gòu)房客戶到現(xiàn)場(chǎng)看房,雙方商定甲方向乙方支付信息發(fā)布費(fèi)、產(chǎn)證鑒定費(fèi)及服務(wù)費(fèi)合計(jì)_________元。
七、雙方權(quán)利義務(wù):
1、甲方向乙方提交如下房屋產(chǎn)權(quán)證明資料,并保證其真實(shí)、準(zhǔn)確性。
1)《土地使用權(quán)證》、《房屋所有權(quán)證》、房主身份證等有效證件的復(fù)印件及原件,乙方核對(duì)原件無(wú)誤后將原件交還甲方。
2)已婚夫婦,房屋所有權(quán)在一方名下,但共同生活超過(guò)八年的,應(yīng)征得另一方的書(shū)面同意。
3)原購(gòu)房協(xié)議書(shū)(另:如房屋是集體土地,應(yīng)提交鄉(xiāng)、村辦及所屬村委會(huì)______科證明)。
4)房屋平面結(jié)構(gòu)圖及附屬設(shè)施說(shuō)明清單、鑰匙等。
5)房屋是否設(shè)定擔(dān)保等債權(quán)、債務(wù)的書(shū)面聲明。有委托人代辦的,應(yīng)出具經(jīng)公證的房主授權(quán)委托書(shū)原件及受托人身份證明。
2、甲方保證該不動(dòng)產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)清楚,若發(fā)生與之有關(guān)的權(quán)屬糾紛及債權(quán)、債務(wù)糾紛概由甲方負(fù)責(zé)清理,因此給乙方及乙方客戶照成的經(jīng)濟(jì)損失,甲方必須負(fù)責(zé)賠償。
3、乙方在與客戶簽訂定房協(xié)議書(shū)合同后,甲方應(yīng)在得到乙方通知后三天內(nèi)來(lái)乙方處簽署銷(xiāo)售確認(rèn)書(shū),并與乙方客戶會(huì)簽購(gòu)房合同,如因甲方地址、電話變更,而未能通知甲方而給甲方所造成的損失概由甲方負(fù)責(zé)。甲方聯(lián)系電話及地址以本合同所載的地址為準(zhǔn),經(jīng)交郵即為送達(dá)。
4、甲方與乙方客戶簽訂房屋買(mǎi)賣(mài)合同后,若雙方委托乙方辦理房產(chǎn)證的過(guò)戶手續(xù),應(yīng)支付代辦費(fèi)。
5、房產(chǎn)證辦理過(guò)戶完畢,甲乙雙方結(jié)清房款,則本代理合同指定的不動(dòng)產(chǎn)代理義務(wù)即告完成。
6、原則上,乙方要求甲方應(yīng)在房產(chǎn)證辦理過(guò)戶后,方交付房產(chǎn)給購(gòu)房客戶。特殊情況下,甲方愿提前交房應(yīng)書(shū)面通知乙方。
7、乙方系房地產(chǎn)的中介機(jī)構(gòu),依法承擔(dān)中介機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)。
八、違約責(zé)任:
1、乙方在委托代理期間,將委托不動(dòng)產(chǎn)出售,并與購(gòu)房客戶簽訂定房協(xié)議書(shū),如購(gòu)房客戶未履行定房協(xié)議書(shū)所規(guī)定條款,乙方有權(quán)終止定房協(xié)議書(shū),并沒(méi)收定金;如乙方與購(gòu)房客戶簽訂定房協(xié)議書(shū)后甲方反悔的,甲方應(yīng)支付違約金,違約金的數(shù)額為乙方客戶繳納給乙方的定金。
2、甲方不得將該不動(dòng)產(chǎn)委托乙方之外的任何中介機(jī)構(gòu)和個(gè)人銷(xiāo)售,否則視為違約,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。如甲方自行售出委托物業(yè),應(yīng)以書(shū)面形式提前3天通知乙方,否則乙方仍按未售物業(yè)出售,就此造成的經(jīng)濟(jì)損失由甲方承擔(dān)。
九、乙方必須嚴(yán)守誠(chéng)實(shí)、信譽(yù)、高效的服務(wù)原則,積極、主動(dòng)、熱情地為甲方進(jìn)行代理服務(wù),乙方必須嚴(yán)守甲方有關(guān)商業(yè)機(jī)密不能外泄。
十、雙方一致同意本合同如發(fā)生爭(zhēng)議由_________仲裁委員會(huì)仲裁。該仲裁為終局。
十一、本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份為憑,本合同附件為主合同不可分割的一部分。本合同自雙方簽字蓋章后生效。
十二、如有其它事宜,可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________
代表(簽字):_________代表(簽字):_________
聯(lián)系地址:_________聯(lián)系地址:_________
聯(lián)系電話:_________聯(lián)系電話:_________
開(kāi)戶行:_________開(kāi)戶行:_________
帳號(hào):_________帳號(hào):_________
_________年____月____日_________年____月____日
委托書(shū) 9
檔案代領(lǐng)委托書(shū)
委托人姓名: 班級(jí): 學(xué)號(hào):
身份證號(hào):
聯(lián)系電話:
受委托人姓名: 班級(jí): 學(xué)號(hào):
身份證號(hào):
聯(lián)系電話:
本人因 原因,檔案無(wú)法親自領(lǐng)取,特委托 代為領(lǐng)取,受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人同意,合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生的后果,因代領(lǐng)過(guò)程中所發(fā)生的證件遺失等事項(xiàng),責(zé)任自行承擔(dān),與學(xué)校無(wú)關(guān)。
委托人簽字: 受委托人簽字:
年 月 日 年 月 日
委托書(shū) 10
一、委托行政機(jī)關(guān):上海市青浦區(qū)農(nóng)業(yè)委員會(huì) 地址:青浦鎮(zhèn)青松路209號(hào)
二、 委托組織:上海市青浦區(qū)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所 地址:青浦鎮(zhèn)青昆路165號(hào)
三、 托法律依據(jù):
1、《中華人民共和國(guó)動(dòng)物防疫法》
2、《獸藥管理?xiàng)l例》20____年4月9日國(guó)務(wù)院等404號(hào)令。
3、《飼料和飼料添加劑管理?xiàng)l例》
4、《上海市畜禽養(yǎng)殖管理辦法》
四、托事項(xiàng)及權(quán)限:
1、全權(quán)委托獸藥飼料監(jiān)督管理等方面的行政處罰,每季度匯總行政處罰的情況報(bào)區(qū)農(nóng)委備案;
2、由簡(jiǎn)易程序作出的行政處罰,處罰決定書(shū)上應(yīng)載明上海市青浦區(qū)農(nóng)業(yè)委員會(huì)的名稱(chēng),由執(zhí)法人員簽名。
由一般程序和聽(tīng)政程序作出的行政處罰,處罰告知書(shū)和決定書(shū)上必須加蓋上海市青浦區(qū)農(nóng)業(yè)委員會(huì)的印章。實(shí)行在專(zhuān)用的.處罰告知書(shū)上預(yù)先加蓋區(qū)農(nóng)委機(jī)關(guān)行政章由區(qū)農(nóng)委登記編號(hào)。處罰決定書(shū)一件一章。
3、涉及責(zé)令停業(yè)停產(chǎn)、吊銷(xiāo)許可證或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等可以舉行聽(tīng)證的行政處罰,必須事先征得區(qū)農(nóng)
委同意后方可作出行政處罰。
五、委托期限:自20____年11月1日至20____年10月31日。
六、上海市青浦區(qū)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所應(yīng)當(dāng)在上述規(guī)定的委托事項(xiàng)、權(quán)限和期限范圍內(nèi),以上海市青浦區(qū)農(nóng)業(yè)委員會(huì)的名義實(shí)施行政處罰,不得再委托其他任何組織或個(gè)人實(shí)施行政處罰。
上海市____區(qū)農(nóng)業(yè)委員會(huì)
法定代表人:
二○____年十一月六日
委托書(shū) 11
本人 ____ ,學(xué)號(hào) ____ ,系文史學(xué)院 漢語(yǔ)言文學(xué) 專(zhuān)業(yè)20____屆本科畢業(yè)生,由于 參加考試不在銀川的 原因,不能及時(shí)返校辦理畢業(yè)相關(guān)手續(xù),特委托 文史 學(xué)院 專(zhuān)業(yè) 20____ 級(jí) 王嘉琦 同學(xué)代為辦理,負(fù)責(zé)代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書(shū)、學(xué)位證書(shū)、就業(yè)報(bào)到證、戶口遷移手續(xù)、黨團(tuán)關(guān)系等材料,并代為辦理離校的`各類(lèi)手續(xù)。委托所領(lǐng)取的材料、辦理的手續(xù)的校對(duì)、安全等責(zé)任由本人自行負(fù)責(zé)。
委托人: 馬海霞 身份證號(hào):
手機(jī)號(hào)碼:
受委托人: 王嘉琦 身份證號(hào):
手機(jī)號(hào)碼:
20____ 年 6 月 11 日
委托書(shū) 12
委托人:______,男,漢族,19____年____月____日生,浙江省武義縣履坦下坭村____號(hào),身份證號(hào):______________,聯(lián)系電話:__________。
受托人:______,男,漢族,19____年____月__日生,江西高安人,現(xiàn)住昆明官渡區(qū)阮家村,聯(lián)系電話:____________。
茲委托黃棟在委托人張曉陽(yáng)訴被告陳望建借款合同糾紛中,擔(dān)任委托人的代理人。
代理權(quán)限:特別授權(quán)代理。
有權(quán)代為提出、變更、放棄訴訟請(qǐng)求;有權(quán)代為和解、調(diào)解;有權(quán)代為處理與本案訴訟過(guò)程中有關(guān)的一切實(shí)體及程序事宜。
委托人:____________
20____年____月____日
委托書(shū) 13
致_________ 公司:
茲有_________ (姓名),身份證號(hào):_______________ ,根據(jù)我單位提供的附件所列材料,與貴公司聯(lián)絡(luò),將此筆_________款項(xiàng)計(jì)_________ (大寫(xiě):_________人民幣 )支付該公司賬戶名 _________ ,賬號(hào):________________ .以上情況屬實(shí),若由此引起糾紛,由我單位負(fù)責(zé)處理!
一、委托人和被委托人的權(quán)利、義務(wù)
1、委托人應(yīng)向被委托人提供證明債權(quán)、債務(wù)關(guān)系的.法律文件,包括貿(mào)易合同、發(fā)票、提單、裝箱單、報(bào)關(guān)單、商品質(zhì)量檢驗(yàn)證書(shū)和買(mǎi)賣(mài)雙方往來(lái)的重要函電以及委托人對(duì)案情的說(shuō)明;
二、違約責(zé)任
委托人和被委托人,任何一方因未按約定履行本協(xié)議而給對(duì)方造成損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
1、如果委托人提供偽造的文件,或隱瞞事實(shí),或在被委托人接受委托后,委托人私下與債務(wù)人聯(lián)系或簽署還款協(xié)議,由此影響被委托人查明案情或影響追償效果,其責(zé)任由委托人承擔(dān);
2、如果被委托人故意拖延追償,損害委托人利益,其責(zé)任由被委托人承擔(dān)。
三、生效時(shí)間
本委托書(shū)自雙方簽字之日起生效。委托人自本委托書(shū)生效之日起一年內(nèi)不能提出撤案要求。
本協(xié)議一式兩份,委托人和被委托人各執(zhí)一份。
委托人(蓋章):_________ 被委托人(蓋章):_________
授權(quán)代表(簽字):_________ 被授權(quán)代表(簽字):_________
日期:_________年_________月_________日 日期:_________年_________月_________日
代理單位名稱(chēng):_________ 法人:_________
工商注冊(cè)證號(hào)碼:_________
委托單位法人(簽章):_________
委托單位: _________公司
日期:_________年_________月_________日
委托書(shū) 14
____部門(mén):
茲委托____(身份證號(hào):________________________________)前往貴處辦理退休金及保險(xiǎn)金事宜,委托時(shí)限自20____年__月__日至20____年__月__日,請(qǐng)予以協(xié)助辦理為盼。
委托人:____
20____年____月____日
委托書(shū) 15
委托人:_______性別:_____________________________________。
受托人:_______性別:_________________________________。
我太忙了,沒(méi)有時(shí)間辦理_______________________________________ 。
我承認(rèn)委托人在處理上述事項(xiàng)時(shí)簽署的所有相關(guān)文件,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限:自簽約之日起至上述事項(xiàng)完成。
委托人:______
受托人:_______
_______年___月___日
委托書(shū) 16
委托人:____
性別:__
身份證號(hào)碼:________
受托人:____
性別:____
身份證號(hào)碼:____________
委托原因、事項(xiàng)、權(quán)限:
委托人____是位于__市______號(hào)房屋的所有權(quán)人,產(chǎn)權(quán)證號(hào)為:__________,F(xiàn)我同意出售上述房產(chǎn)。因?yàn)槲襙_______,不能親自辦理該房產(chǎn)的買(mǎi)賣(mài)及相關(guān)手續(xù),故委托____為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng):
1、在符合依法出售的.前提下,代我辦理此房的買(mǎi)賣(mài)交易手續(xù);代為簽署以上房屋的買(mǎi)賣(mài)合同;
2、代為辦理與出售此房相關(guān)的手續(xù);
3、代為收取相關(guān)售房款;受托人在上述委托范圍內(nèi)所進(jìn)行的一切行為和所簽署的一切文件我均予以承認(rèn),并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。委托期限:自委托之日起至上述委托事宜辦完為止。
代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
授權(quán)人:____
日期:20____年____月____日
委托書(shū) 17
平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司(湖北分公司):
本人(姓名)(身份證件號(hào)碼)系單位(保單號(hào))下所載之:囗被保險(xiǎn)人囗被保險(xiǎn)人之法定代理人囗指定受益人囗繼承人囗其他
現(xiàn)根據(jù)貴公司規(guī)定全權(quán)委托先生/小姐(身份證件號(hào)碼:)在20____年____月____日至20____年____月____日持本授權(quán)人身份證件,以本人名義前往貴公司就本合同辦理囗理賠申請(qǐng)囗給付申請(qǐng)囗退保申請(qǐng)囗退費(fèi)申請(qǐng)囗代領(lǐng)保險(xiǎn)金囗其他
受托人聲明:
第一、受托人保證授權(quán)人的簽名為親筆簽名,如有糾紛,受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;
第二、受托人在授權(quán)有效期內(nèi)代為辦理委托,嚴(yán)格遵循授權(quán)人的真實(shí)意愿,所實(shí)施的行為如超
出授權(quán)范圍,受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
授權(quán)人簽名:授權(quán)人證件號(hào)碼:聯(lián)系電話:
受托人簽名:受托人證件號(hào)碼:聯(lián)系電話:
并委托中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司/平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險(xiǎn)人)在理賠案件結(jié)案后或給付辦妥后將保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬至如下賬戶,轉(zhuǎn)賬給付匯總信息如下:
如保險(xiǎn)金要求轉(zhuǎn)入非受益人本人賬戶,請(qǐng)說(shuō)明原因:如保險(xiǎn)金經(jīng)受益人授權(quán)要求轉(zhuǎn)賬至投保單位賬戶,請(qǐng)投保單位對(duì)以上轉(zhuǎn)賬信息進(jìn)行蓋章確認(rèn)。
授權(quán)人聲明:本被保險(xiǎn)人(或經(jīng)被保險(xiǎn)人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作為授權(quán)人,已仔細(xì)核對(duì)上述轉(zhuǎn)賬給付信息無(wú)誤,并同意若發(fā)生下述情況時(shí),由授權(quán)人自行承擔(dān)責(zé)任:
1、若授權(quán)人所提供的'授權(quán)書(shū)賬號(hào)錯(cuò)誤,而導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法轉(zhuǎn)入或錯(cuò)誤轉(zhuǎn)入他人賬號(hào);
2、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書(shū)賬號(hào)由于非保險(xiǎn)人或非銀行原因被注銷(xiāo),導(dǎo)致轉(zhuǎn)賬給付失。
3、若被保險(xiǎn)人遺失轉(zhuǎn)賬賬戶后未及時(shí)通知保險(xiǎn)人、并重新授權(quán),導(dǎo)致保險(xiǎn)人按遺失賬號(hào)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)賬給付失;
授權(quán)人簽章:
投保單位簽章:
證件號(hào)碼:
單位經(jīng)辦人簽章:
聯(lián)系電話:
聯(lián)系電話:
20____年____月____日
20____年____月____日
委托書(shū) 18
______:
茲有,身份證號(hào)______樓房,面積____m2,總價(jià)款____元,首付金額____元,F(xiàn)需辦理房屋備案手續(xù)費(fèi),用于____,提供合同__________公司全權(quán)委托本公司員工代為辦理房屋備案登記手續(xù)。
委托單位:__________
受委托人:______
____年____月____日
委托書(shū) 19
________公司:
今我司(__)委托公司員工__(身份證號(hào):__)收取貴公司向我公司購(gòu)買(mǎi)柴油柴油的個(gè)人賬戶為:___;開(kāi)戶行:__ 。貴公司將_這個(gè)賬戶中的錢(qián)被視為付款_款。
__公司
_____年___月_____日
委托書(shū) 20
本人(法人名稱(chēng))是(公司名稱(chēng))的法定代表人,現(xiàn)委托(授權(quán)人名稱(chēng))為我公司代理人。根據(jù)授權(quán),代理人以我公司名義簽署、澄清、解釋、更正、提交、撤回和修改項(xiàng)目(項(xiàng)目名稱(chēng))的招標(biāo)活動(dòng)。我承認(rèn)代理人簽署的所有文件以及在注冊(cè)、開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)和合同談判過(guò)程中與其有關(guān)的.所有事務(wù)。
委托期限:______
代理人無(wú)權(quán)委托。
公司名稱(chēng):____________(蓋章)
法定代表人________(簽字蓋章)
日期:____年____月____日
委托書(shū) 21
委托人_____因個(gè)人原因,不能親自到_____辦理_____,現(xiàn)特委托_____代為辦理_____,被委托人自愿接受該委托。
委托人(簽蓋):被委托人(簽蓋):
委托時(shí)間:__年__月__日
委托書(shū) 22
委托人:____性別:__出生日期:____年____月____日身份證編號(hào):____住址:____
被委托人:__性別:__出生日期:____年____月____日身份證編號(hào):____住址:____
委托原因及事項(xiàng):
本人工作繁忙,不能親自__相關(guān)手續(xù),特委托____作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的.有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止,委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人:______
__年__月__日
委托書(shū) 23
委托人(患者本人):
姓名:
性別:
年齡:
床號(hào):
住院號(hào):
住址:
電話身份:
證號(hào)受委托人:
姓名:
性別:
年齡:
工作單位:
與患者關(guān)系:
住址:
電話身份證號(hào):
本人于___年___月___日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)
能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為
我的'代理人,授權(quán)其:
1、代為了解本人病情;
2、代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
、賹(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí);
、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社;颊叩荣M(fèi)別,為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);
、芤虿∏樾枰獙(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí);
、荼救藭簳r(shí)無(wú)
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名:(手印)年
月日受委托人簽名:
。ㄊ钟。__年___月___日醫(yī)患溝通知情同意書(shū)科室:
床號(hào):
住院號(hào):
姓名:
性別:
年齡:
委托書(shū) 24
委托人:________,女,________年____月____日出生,現(xiàn)住________市________路________號(hào),身份證編號(hào):________________
________,女,________年____月____日出生,現(xiàn)住________市________路________號(hào),身份證編號(hào):_____________________
受托人:________,男,________年____月____日出生,現(xiàn)住________市________路________號(hào),身份證編號(hào):_________________________
________是________的`母親,是其法定監(jiān)護(hù)人。
現(xiàn)由________和_______共同購(gòu)買(mǎi)________市________路____號(hào)____棟____單張____房,本人李________因故不能親自前往辦理有關(guān)手續(xù),現(xiàn)委托________代本人及女兒________辦理上述房產(chǎn)的相關(guān)事宜:
1.辦理購(gòu)房的相關(guān)手續(xù),包括代簽購(gòu)房合同、物業(yè)管理合同,繳交房款、契稅等手續(xù);
2.辦理銀行按揭貸款手續(xù);
3.代簽有關(guān)銀行按揭需要的貸款合同、保證合同及授權(quán)委托書(shū);
4.辦理該房房地產(chǎn)權(quán)證及領(lǐng)取手續(xù);
5.辦理按揭房產(chǎn)抵押登記手續(xù);
6.辦理該房驗(yàn)收及入伙手續(xù)。
代理人在上述權(quán)限內(nèi)代理簽署的一切有關(guān)文件本人均予承認(rèn)。
委托期限自____________年三月一四日起至辦理完上述授權(quán)事項(xiàng)止。
代理人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人:________
____________年________月________日
委托書(shū) 25
委托方: (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)受托方: (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
甲乙雙方已于 年 月 日簽訂國(guó)家助學(xué)貸款借款合同(合同號(hào): ),現(xiàn)甲方根據(jù)合同約定,簽發(fā)此授權(quán)書(shū)予乙方,授權(quán)乙方以甲方名義對(duì)下列第一、第二款所列事項(xiàng)全權(quán)代為處理,并共同約定如下。
一、乙方按照借款合同約定方式,將學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)貸款劃入甲方就讀學(xué)校在乙方開(kāi)立的指定賬戶,賬戶戶名為: ,賬號(hào)為: 。
二、甲方離校后應(yīng)按照還款確認(rèn)書(shū)按時(shí)將當(dāng)期應(yīng)還款額足額存入本人在乙方開(kāi)立的個(gè)人賬戶,賬號(hào)為: ,并授權(quán)乙方扣收;如賬戶存款額不足扣收時(shí),甲方授權(quán)乙方從甲方在乙方或其他銀行開(kāi)立的其他賬戶扣收。
三、甲方認(rèn)為必要時(shí),可要求乙方提供對(duì)賬單。
四、本授權(quán)書(shū)項(xiàng)下代理期限的.終止,須符合下列條件:
1、甲方已清償完借款合同項(xiàng)下的所有款項(xiàng);
2、乙方書(shū)面同意終止本授權(quán)書(shū)。
五、本授權(quán)書(shū)一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方確認(rèn)并聲名此授權(quán)書(shū)是無(wú)條件和不可撤銷(xiāo)的。
甲方:(簽字、捺印)
乙方(簽章):
身份證號(hào):
年 月 日
年 月 日
委托書(shū) 26
委托人:
受托人:
委托事項(xiàng)及權(quán)限:
本人系有限公司的股東(現(xiàn)出資額為人民幣_(tái)___萬(wàn)元,出資比例:_____%),因本人事務(wù)繁忙,現(xiàn)特委托受托人全權(quán)代表本人行使公司股東的相應(yīng)權(quán)利并代為履行股東的相應(yīng)職責(zé),具體代理權(quán)限如下:
1、代為參加公司股東會(huì)、董事會(huì)等相關(guān)公司會(huì)議,有權(quán)代表本人行使表決權(quán)并代為簽署股東會(huì)決議、相關(guān)決議文件及各項(xiàng)相關(guān)法律文件;
2、代為享有資產(chǎn)收益、參與重大決策和選擇管理者等權(quán)利,并以本人認(rèn)繳的出資額為限對(duì)公司承擔(dān)有限責(zé)任。
3、有權(quán)代為調(diào)閱、復(fù)印、摘錄公司的財(cái)務(wù)、經(jīng)營(yíng)、管理等公司相關(guān)的法律文件,有權(quán)代為向工商行政管理部門(mén)申請(qǐng)調(diào)閱、復(fù)印、摘錄公司的各項(xiàng)相關(guān)法律文件。
4、有權(quán)以本人持有的股份作為質(zhì)押,為受托人或受托人指定的公司、個(gè)人的.融資借款行為提供擔(dān)保,并代為簽署股權(quán)質(zhì)押擔(dān)保合同,代為到工商行政管理部門(mén)辦理股權(quán)出質(zhì)登記手續(xù),在借款還清后,代為辦理出質(zhì)登記注銷(xiāo)手續(xù)等。
5、在受托人認(rèn)為必要時(shí),有權(quán)將本人所持有的全部或部分股份轉(zhuǎn)讓給其他股東或股東之外的其他人,其委托權(quán)限包括但不限于:代為與受讓人進(jìn)行協(xié)商談判,確定交易條件并發(fā)表意見(jiàn),代為與受讓人簽署股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議等與股權(quán)轉(zhuǎn)讓有關(guān)的相關(guān)法律文件;代為到工商行政管理部門(mén)辦理股權(quán)變更登記手續(xù)并繳交相關(guān)費(fèi)用,代為聘請(qǐng)律師就股權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜提供法律服務(wù),代為簽署相關(guān)律師服務(wù)合同、代為支付律師服務(wù)費(fèi)、代為接收受聘律師要求轉(zhuǎn)交委托人的文書(shū)等。
6、有權(quán)代為決定增資減資,代為決定分紅、配股等方案,有權(quán)參加公司就公司內(nèi)部股份變動(dòng)或公司資本變更召開(kāi)的股東會(huì)議并代為簽署相關(guān)決議、文件。
7、在公司對(duì)外融資借款或以公司資產(chǎn)對(duì)外提供擔(dān)保等事項(xiàng)上,有權(quán)代為參加公司對(duì)該事項(xiàng)召集的討論會(huì)議,有權(quán)代為行使表決權(quán)并代為簽署相關(guān)法律文件。
8、代為行使本人依據(jù)公司法及公司章程所享有的其他股東權(quán)利。
本委托書(shū)未能窮盡且為受托人全權(quán)代表本人行使股東權(quán)利及履行股東職責(zé)所必需之其他代理權(quán)限,均視為已得到委托人的充分授權(quán)。
受托人在辦理委托事項(xiàng)時(shí)所為的相關(guān)行為,視同委托人親為,因此簽署的相關(guān)文件及支付的相應(yīng)費(fèi)用,委托人均予以承認(rèn)。
受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托有效期限:
自委托書(shū)簽署之日起至_____年____月_____日止。
委托人(簽名/捺右手大拇指指。
日期:_____
委托書(shū) 27
委托人:____________
被委托人:____________
本人委托____________(受托人)作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理____________(嬰兒姓名)落戶的相關(guān)事宜。受托人在辦理過(guò)程中出具的相關(guān)證件及資料均得到我的允許,且合法有效。受托人所簽署的.有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書(shū)之日起至上述事項(xiàng)辦理完畢為止。
委托人:____________
被委托人:____________
日期:____________
委托書(shū) 28
委托人姓名:______
受委托人姓名:______性別:__工作單位:____________住址:____________電話:____________
現(xiàn)委托______在我與______一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。
委托權(quán)限如下:
代為承認(rèn),放棄,變更訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行和解,提起反訴或者上訴等事項(xiàng)。
委托人:______
________年____月____日
注:1、本委托書(shū)供公民當(dāng)事人委托參加訴訟的委托代理人用,委托人應(yīng)按有關(guān)法律規(guī)定,寫(xiě)明委托權(quán)限;
2、本件由委托人簽名或蓋章后提交人民法院。
委托書(shū) 29
__有限公司:
茲有我司現(xiàn)委托:
車(chē)牌號(hào)碼:(請(qǐng)?zhí)钐嶝涇?chē)輛車(chē)牌號(hào)碼)駕駛員:(請(qǐng)?zhí)钐嶝浰緳C(jī)姓名)身份證號(hào):(請(qǐng)?zhí)钐嶝浰緳C(jī)身份證號(hào)碼)
前來(lái)辦理訂單號(hào)(或合同號(hào)):(請(qǐng)?zhí)钏嶝浳锖贤?hào)碼或訂單號(hào)碼)氧化鋁(請(qǐng)?zhí)詈贤炗喛商嶝浳飮嵨?噸提貨事宜,請(qǐng)給予辦理。
特此證明!
(單位名稱(chēng))
__年__月__日
委托書(shū) 30
甲方:
乙方:
甲乙雙方遵循平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用、公平合法的原則,根據(jù)國(guó)家和地方政府有關(guān)勞動(dòng)人事政策規(guī)定,經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議。
一、合同的目的
乙方許可范圍內(nèi)的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目由雙方協(xié)商一致。
二、合作的基本條件
1.甲方是經(jīng)當(dāng)?shù)厥、市勞?dòng)行政部門(mén)批準(zhǔn),工商行政管理部門(mén)注冊(cè)的人力資源服務(wù)型企業(yè),具有就業(yè)服務(wù)和人才資格。
2.甲乙雙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定,誠(chéng)信履行各自的義務(wù),違約不履行義務(wù)的`,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
3.甲方保證委托代理事項(xiàng)符合國(guó)家和地方法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定,并負(fù)責(zé)及時(shí)向乙方提供代理服務(wù)所需的有效的相關(guān)文件和資料。國(guó)家和地方勞動(dòng)和社會(huì)保障事務(wù)法規(guī)認(rèn)真、及時(shí)處理甲方委托的一切事務(wù)..
4.甲方要求的代理費(fèi)按工程總?cè)斯べM(fèi)的___%收取。
三、合同時(shí)間
本協(xié)議期限為 年 月至 年 月。協(xié)議期滿,雙方無(wú)異議,勞務(wù)費(fèi)用結(jié)清后,本協(xié)議自動(dòng)廢止。
四、委托服務(wù)
1.乙方使用甲方資質(zhì)招用勞動(dòng)者,并為勞動(dòng)者繳納意外傷害保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和日常管理保險(xiǎn)。
2.乙方應(yīng)向甲方提交一份所購(gòu)保險(xiǎn)單的復(fù)印件備案。
3.乙方將按計(jì)劃招聘勞動(dòng)者,并向甲方提供勞動(dòng)登記卡和人員花名冊(cè),以便及時(shí)了解勞動(dòng)者的信息狀況,保證勞動(dòng)者工資的支付。
五、人工成本的支付
1.根據(jù)乙方完成的工程量,人工費(fèi)應(yīng)根據(jù)應(yīng)付給乙方的人工費(fèi)和施工進(jìn)度支付,并按約定支付給勞動(dòng)者。
2.支付方式為:甲方負(fù)責(zé)向勞動(dòng)者發(fā)放勞動(dòng)者名冊(cè)、工資單、聯(lián)名推薦信、不拖欠職工工資承諾書(shū)、意外傷害保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)。
3.因未登記人員和未辦理勞動(dòng)登記卡人員的一切問(wèn)題造成的一切經(jīng)濟(jì)損失,由乙方承擔(dān)。
4.工程驗(yàn)收合格后,甲方按約定扣除委托代理費(fèi),并向勞務(wù)承包商支付應(yīng)付費(fèi)用。
六、違約責(zé)任
1.任何一方違約,給對(duì)方造成經(jīng)濟(jì)損失的,違約方必須根據(jù)實(shí)際情況,按照有關(guān)規(guī)定賠償守約方相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。
2.如甲方未能按進(jìn)度收取資質(zhì)掛靠委托代理費(fèi),且未能按時(shí)支付勞務(wù)費(fèi),甲方不承擔(dān)延遲支付工資的責(zé)任。
本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決,協(xié)商補(bǔ)充附件與本協(xié)議具有同等法律效力。協(xié)商不成的,可以向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方:(蓋章)
乙方:(蓋章)
年 月 日
委托書(shū) 31
委托人:__________
受托人:__________
茲授權(quán)______(身份證號(hào)碼:______)為我單位_________采購(gòu)代表,負(fù)責(zé)與貴公司之間的______業(yè)務(wù)洽談及簽訂合同等相關(guān)事宜。如該購(gòu)銷(xiāo)人員發(fā)生變動(dòng),我單位將及時(shí)通知貴公司并提供變更后的'人員委托書(shū),否則由此而引發(fā)的問(wèn)題由我單位負(fù)責(zé)。
授權(quán)采購(gòu)品種:許可范圍內(nèi)的所有品種。
受委托人員聯(lián)系電話:_________(公司固話)
授權(quán)期限:自___年___月___日至___年___月___日止。
特此委托
委托人:__________受托人:__________
日期:___________日期:___________
委托書(shū) 32
本人________系____________的法定代表人,現(xiàn)委托________為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán),以我方名義簽署、澄清、遞交、撤回、修改____________________類(lèi)別設(shè)備供應(yīng)投標(biāo)文件、簽訂合同和處理有關(guān)事宜,其法律后果由我方承擔(dān)。
委托期限:代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
附:法定代表人身份證明
申請(qǐng)人:(蓋單位章)
法定代表人:(簽字)身份證號(hào)碼:
委托代理人:(簽字)身份證號(hào)碼:
____年____月____日
委托書(shū) 33
現(xiàn)委托我院__,身份證號(hào):__,作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購(gòu)等相關(guān)工作。
有效期:__年__月__日起至__年__月__日止。
法人身份證復(fù)印件__代理人身份證復(fù)印件
________醫(yī)院
20____年______月______日
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