未成年人授權(quán)委托書范本
在被委托人做出違背國家法律的任何權(quán)益時，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在發(fā)展不斷提速的社會中，很多時候處理事務(wù)都會使用到委托書，大家知道委托書的格式嗎？下面是小編幫大家整理的.未成年人授權(quán)委托書范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
患者姓名：
性別：
年齡：
族別：
床號：
住院號：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
身份證號碼：
與患者關(guān)系：
本人是________（未滿18周歲患兒）的.監(jiān)護(hù)人。由于本人不能陪同患兒前來醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)診治與保健治療服務(wù)，特此授權(quán)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為患兒提供必要的常規(guī)診療行為與康復(fù)治療服務(wù)。同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
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�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，被委托人的簽字視同本人的簽字。
其中包括以下情形：（__處打√）
__對患兒實施康復(fù)治療以及進(jìn)行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時。
__使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時。
__患兒屬于自費、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時。
__因病情需要對患兒輸注血液及血液制品時。
__因病情危急需要緊急治療時。
此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日（如不特別注明則有效期為壹年）。
該患兒父母明白，如果該患兒家長不能前來，應(yīng)當(dāng)由代理人陪同該患兒前來接受醫(yī)療與保健治療服務(wù)。患兒父母自行承擔(dān)代理人陪同所引發(fā)的后果。
患兒父母姓名：
電話號碼：
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