醫(yī)院委托書的范本

　　委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書叫委托書。在不斷進(jìn)步的時代，我們在很多事務(wù)中都會使用到委托書，大家知道委托書的格式嗎？以下是小編整理的醫(yī)院委托書的范本，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)院委托書的范本1

　　請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

　　復(fù)印病歷資料委托書

　　榕江縣中醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

醫(yī)院委托書的.范本2

　　委托書

　　茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：身份證號：電話：

　　委托人：身份證號：電話：

　　年 月 日

醫(yī)院委托書的范本3

　　茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國。

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人：（簽章）身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號：

　　戶籍地：

　　電話：

　　年月日

　　委托人證件影印本

　　受托人證件影印本

醫(yī)院委托書的范本4

　　茲患者_(dá)_____因__________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：____________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　______年______月______日

醫(yī)院委托書的范本5

　　茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫(yī)院

　　戶籍地：__________________

　　代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的'一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

　　受委托人：____________身份證號：__________________

　　戶籍地：________________________

　　電話：__________________________

　　______年______月______日

醫(yī)院委托書的范本6

　　患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號：XXXXX

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的`簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手�。┠暝氯�

　　受托人簽名：（手�。┠暝氯�

醫(yī)院委托書的范本7

　　茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項目名稱)的代理人，其權(quán)限如下：

　　×××(具體說明代理的事項和內(nèi)容，包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認(rèn)或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)

　　法定代表人：×××

　　×年×月×日

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　　2.說明

　　法定代表人授權(quán)委托書是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時，可以通過授權(quán)委托方式，指派他人去辦理。這時，就需要制作法定代表人授權(quán)委托書，被委托人在授權(quán)的范圍進(jìn)行活動，對委托人直接產(chǎn)生法律效力。

　　填寫法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的事項有：必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫明授權(quán)的范圍，不能簡單寫“全權(quán)委托”，而應(yīng)當(dāng)逐項寫明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟，就應(yīng)寫明在訴訟過程中委托代理人的權(quán)限，有無放棄、承認(rèn)訴訟請求的權(quán)利，有無反訴權(quán)，有無和解權(quán)等。如果未寫明，則認(rèn)為不具備這些具體權(quán)利，只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同，則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的'合同是有效的，超過這個范圍就是無效的。

醫(yī)院委托書的范本8

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：______（或手�。�______年______月______日______時______分

　　受托人簽名：______（或手�。�______年______月______日______時______分

　　醫(yī)師簽名：________

　　談話地點：______年______月______日______時______分

醫(yī)院委托書的范本9

　　_____________(招標(biāo)方名稱)：

　　_____________(投標(biāo)方全稱)法人代表授權(quán)__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的項目(招標(biāo)文件編號：__________________________)的招標(biāo)活動，全權(quán)代表本公司處理招標(biāo)活動中的'一切事宜和簽署一切文件。被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

　　法人代表簽字：__________________________(法人公章)

　　投標(biāo)方名稱(公章)：__________________________

　　日期：年月日

　　附：投標(biāo)方代表姓名：__________________________(印刷體、簽字)

　　職務(wù)：__________________________

　　身份證號碼：__________________________

　　詳細(xì)通訊地址：__________________________

　　郵政編碼：__________________________

　　傳真：__________________________

　　電話：__________________________

醫(yī)院委托書的范本10

　　患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

　　委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的`簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_________（手�。�______年______月______日

　　受托人簽名：_______（手�。�______年______月______日

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