醫(yī)學科未成年人就醫(yī)授權委托書范文
患者姓名： 性別： 年齡： 族別：床號： 住院號：
受托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：
身份證號碼： 與患者關系：
本人是________(未滿18周歲患兒)的監(jiān)護人。由于本人不能陪同患兒前來醫(yī)院進行常規(guī)診治與保健治療服務，特此授權該醫(yī)療機構醫(yī)務人員為患兒提供必要的常規(guī)診療行為與康復治療服務。 同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的'知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，被委托人的簽字視同本人的簽字。
其中包括以下情形：
□對患兒實施康復治療以及進行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時；
□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
□患兒屬于自費、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□因病情需要對患兒輸注血液及血液制品時；
□因病情危急需要緊急治療時
此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特別注明則有效期為壹年)。
該患兒父母明白，如果該患兒家長不能前來，應當由代理人陪同該患兒前來接受醫(yī)療與保健治療服務。患兒父母自行承擔代理人陪同所引發(fā)的后果。
患兒父母姓名： 電話號碼
附戶口簿中患兒父母附頁的復印件 ;
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