醫(yī)院委托書(shū)格式模板
篇一：醫(yī)院委托書(shū)
委托書(shū)
茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號(hào)：
電話：
委托人：身份證號(hào)：電話：
年 月 日
篇二：醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書(shū)
請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書(shū)
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的' ）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
年 月 日
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