院長(zhǎng)授權(quán)委托書

時(shí)間：2022-07-10 00:40:20 委托書我要投稿

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院長(zhǎng)授權(quán)委托書

　　院長(zhǎng)授權(quán)委托書（一）

　　科室：委托人姓名：性別：年齡：病案號(hào)：

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　臨床診斷：

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知及在診斷、治療過(guò)程中需要簽署的一切告知同意書，本人鄭重委托由作為我的'代理人，代為行使住院期間的告知同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的一切后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手�。� 年月日

　　受委托人姓名：性別：年齡：聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址：

　　與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

　　受委托人簽名：（手�。� 年月日

　　備注：患者入院時(shí)神志不清或年齡小于18周歲，可不簽署授權(quán)委托書。