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院長授權(quán)委托書

時間:2022-07-10 00:40:20 委托書 我要投稿
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院長授權(quán)委托書

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院長授權(quán)委托書

  院長授權(quán)委托書(一)

  科室: 委托人姓名: 性別: 年齡: 病案號:

  有效證件號碼: 住址:

  臨床診斷:

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知及在診斷、治療過程中需要簽署的一切告知同意書,本人鄭重委托由 作為我的'代理人,代為行使住院期間的告知同意權(quán)利,并履行相應的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的一切后果,由患者本人承擔。

  患者簽名: (手。 年 月 日

  受委托人姓名: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話: 有效證件號碼: 住址:

  與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同 事 □朋友 □其他

  受委托人簽名: (手。 年 月 日

  備注:患者入院時神志不清或年齡小于18周歲,可不簽署授權(quán)委托書。

  院長授權(quán)委托書(二)

  委托人:XXX ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務: 醫(yī)院院長,法定代表人

  受托人:

  1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部

  2、醫(yī)院總值班

  授權(quán)事項:

  在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權(quán)。

  授權(quán)期限:長期。

  委托人: 年 月 日

  附:受托人名單:

  XXX、XXX、XXX、XXX

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