標準準醫(yī)院授權(quán)委托書
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標準準醫(yī)院授權(quán)委托書一
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的'簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
標準醫(yī)院授權(quán)委托書二
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準,可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:
委托人:XXX ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項:
在搶救生命垂危患者等緊急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準權(quán)。
授權(quán)期限:長期。
委托人: 年 月 日
附:受托人名單:
XXX、XXX、XXX、XXX
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