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風(fēng)濕免疫科實(shí)習(xí)心得體會(huì)
以前對這個(gè)科室總有點(diǎn)渴望不可及的感覺，在為迎接中醫(yī)藥管理年前這里還被稱為是“風(fēng)濕免疫科”，顧名思義，風(fēng)濕病和免疫系統(tǒng)的疾病是該科的重點(diǎn)和核心。每每提及免疫方面的東西，一堆的實(shí)驗(yàn)室檢查充滿了我整個(gè)大腦，總認(rèn)為她是醫(yī)學(xué)里最為抽象而且難以理解的東東。為此，我瘋狂癡迷《豪斯醫(yī)生》中的DoctorCameron，一個(gè)美麗與智慧并存的女性，而且更重要的，人家可是免疫學(xué)家耶，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)里的很多檢驗(yàn)項(xiàng)目。當(dāng)時(shí)我就異想天開地想稱為她那樣的牛人。現(xiàn)在一個(gè)月輪科的時(shí)間轉(zhuǎn)瞬即逝，雖然實(shí)習(xí)任務(wù)很緊張，但是帶教師兄總是主動(dòng)和我們講解專科的知識，讓我對于這一大類疾病從此不再陌生。
這里從廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)網(wǎng)上搜集而來，結(jié)合本人實(shí)習(xí)所總結(jié)的相融合，請同學(xué)和老師們批評指正。
一、如何看抗核抗體和ENA抗體
風(fēng)濕型疾病的一大特征是患者著血液成分中的自身抗體出現(xiàn)，并且以抗核抗體譜為主，目前對于抗核抗體靶抗原的理解已經(jīng)從傳統(tǒng)的細(xì)胞核擴(kuò)大到整個(gè)細(xì)胞，構(gòu)成了抗核抗體譜，我院的相關(guān)檢測提到的有：
1、抗核抗體（ANA）：篩選結(jié)締組織病的主要實(shí)驗(yàn)，幾乎見于所有SLE患者，但是特異性很低。
2、抗ds—DNA抗體：對于診斷SLE有較高的特異性，多出現(xiàn)在SLE活動(dòng)期，與狼瘡腎關(guān)系密切，“量效相關(guān)”。
3、Anti—Sm：對于診斷SLE有高度特異，特異性達(dá)99%，臨床上一般看到這個(gè)陽性，基本上SLE診斷明確，一旦為陽性永遠(yuǎn)無法轉(zhuǎn)成陰性。
4、Anti—rRNP：常存在SLE活動(dòng)期，且與中樞神經(jīng)癥狀相關(guān)，往往指示NP狼瘡或者其他重要臟器損害。
5、Anti—ssA和anti—ssB：兩者都與干燥綜合征相關(guān)，前者可能是繼發(fā)的免疫問題導(dǎo)致的，而后者偏于原發(fā)性干燥癥，在其診斷中比前者更具特異性。
6、Anti—scl70：對硬皮病的診斷呈高度特異性。
7、Anti—Jo—1：多發(fā)性肌炎/皮肌炎的標(biāo)記性抗體。
但是這里必須說明的是，任何一種自身抗體都有其一定的敏感性和特異性，對于風(fēng)濕免疫性疾病的診斷必須依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床綜合考慮，不可以一概全。
二、風(fēng)濕四項(xiàng)報(bào)告單的閱讀
1、類風(fēng)濕因子（RF）：是抗變性IgG分子的Fc片段的自身抗體。RF在RA（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）的陽性率為80%左右，是診斷（RA）的重要血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一，但是不是唯一標(biāo)準(zhǔn)。RF也不是RA所特有的獨(dú)特性抗體，還可以見于以下情況：2%—5%的正常人以及10%的60歲以上的老人可出現(xiàn)RF，但是滴度多不高；還見于其他風(fēng)濕性疾病，如：SLE，干燥綜合征，硬皮病等；急性病毒感染，如流感、肝炎、單核細(xì)胞增多癥以及疫苗注射后等；某些慢性炎癥疾病，如結(jié)核病、麻風(fēng)、梅毒等。
2、ASO（鏈球菌溶血素“O”抗體）：風(fēng)濕熱是鏈球菌感染引起的一種全身性炎性疾病，臨床主要表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚環(huán)形紅斑、舞蹈癥及皮下小結(jié)等。約80%的風(fēng)濕熱患者出現(xiàn)ASO增高。ASO增高還可以見于急性腎小球腎炎以及其他鏈球菌感染性疾病。因此，ASO增高只是風(fēng)濕熱或者風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種表現(xiàn)，明確診斷還需要其他臨床資料。
3、CRP（C反應(yīng)蛋白）：是一種急性期蛋白，它可以在組織損傷、炎癥、感染或腫瘤等情況下升高。臨床上通常對于各種急慢性炎癥患者常規(guī)檢查CRP，意義為：有助于判斷疾病活動(dòng)性，濃度升高說明病情處于較活動(dòng)狀態(tài)，濃度正常則病情多較輕或處于穩(wěn)定好轉(zhuǎn)階段；有助于觀察治療反應(yīng)，活動(dòng)性患者經(jīng)治療，病情改善或者緩解后，CRP多有不同程度的下降或者達(dá)到正常值。
4、ESR（血沉）：對于關(guān)節(jié)炎患者而言，血沉增快往往是關(guān)節(jié)以及臨近組織炎癥反應(yīng)以及高球蛋白血癥的結(jié)果，因而在一定程度上反映了疾病的嚴(yán)重性與活動(dòng)性。另外，經(jīng)過治療后病情緩解，血沉往往可以下降，所以檢查血沉可以作為觀察療效的一項(xiàng)指標(biāo)。但是由于應(yīng)先血沉的因素很多，血沉的意義必須結(jié)合臨床和其他實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行分析。還有血沉正常并不意味著沒有疾病或者病變已經(jīng)完全控制。
同樣，血沉增高也不說明藥物治療無效，因而血沉下降需要較長的一段時(shí)間，ESR與CRP水平變化比較起來，形象地說，ESR描述的是“老消息”，而CRP反映的是“新聞”。
三、“補(bǔ)體”檢查意義何在？
補(bǔ)體其實(shí)就是新鮮血清中正常蛋白質(zhì)的一部分，和其他體液因子或者免疫細(xì)胞一樣共同完成機(jī)體的免疫反應(yīng)。血清中補(bǔ)體活性或者其單一補(bǔ)體成分含量變化，對于診斷和療效觀察都有一定的意義。
CH50活性減低：因免疫因素消耗補(bǔ)體，常見于——急、慢性腎小球腎炎，SLE，自身免疫性溶血性貧血；
CH50活性增高：急性炎癥、惡性腫瘤、心肌梗死、糖尿病妊娠等；
C3活性增高與減低：基本與CH50相似，但是更為敏感，多數(shù)急性腎炎以及狼瘡腎炎，C3活性都可以減低。
在SLE的免疫檢測中，補(bǔ)體通常會(huì)下降，尤其是以C3下降是表示SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一。
四、HLA—B27的意義
HLA是人類白細(xì)胞抗原。HLA—B27陽性常見于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。強(qiáng)直性脊柱炎的陽性率在90%以上，瑞特綜合癥（Reiter，S綜合癥）或者反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎中站60%—80%。銀屑病關(guān)節(jié)炎占50%，正常人群中僅占4—8%。（但是HLA—B27與疾病的相關(guān)性無關(guān)。）
在強(qiáng)柱檢查里的陽性意義只是對于診斷有參考價(jià)值，尤其對于臨床高度疑似病例，但是因?yàn)檫�有10%左右的強(qiáng)柱HLA、B27陰性，故其為陰性也不能排除本病。由于正常人中也存在4%—8%陽性，單憑這一項(xiàng)檢查也不能診斷本病。，需要結(jié)合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括影像學(xué)檢查。
一、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）
特點(diǎn)：
1、發(fā)病的多是男性患者；
2、好發(fā)年齡集中在15—30歲；
3、有家族史，90%—95%患者HLA—B27陽性；
4、RF為陰性；
5、主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)以及脊柱；
6、肌腱、韌帶附著處炎癥為本病特征性改變；
7、X片典型的骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱呈竹節(jié)狀改變。
修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（有利于早期診斷）
1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：
a腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)后改善，休息無改善；
b腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；
C胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡性別的正常人
2、放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎>=2級或者單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3—4級
診斷——肯定是強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)；
可能是強(qiáng)直性脊柱炎：
1、符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)；
2、符合影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)除外其他與原因所導(dǎo)致的骶髂關(guān)節(jié)炎）
值得一提的專科檢查：病房里通常必備的特殊體格檢查（主要針對脊柱活動(dòng)度）——“4”字實(shí)驗(yàn)，腰椎活動(dòng)度試驗(yàn)，胸廓活動(dòng)度，直腿抬高試驗(yàn)，，骨盆分離試驗(yàn)，指地距，頦胸距，枕墻距
Schober試驗(yàn)方法：患者直立，在背部正中髂嵴（我們這里就選髂后連線）水平作一標(biāo)記為零，向下5cm標(biāo)記，向上10cm標(biāo)記。令患者最大程度彎腰，保持雙腿直立，測量兩個(gè)標(biāo)記間的距離，增加<4cm者是陽性。
胸廓活動(dòng)度：患者直立，用刻度軟尺測其第4肋間隙水平（女性選乳房下緣）深呼吸氣的胸圍差，<5cm為異常。
枕墻距：患者直立，足跟、臀、背貼墻，收頜，按平視，測量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離，正常為0、
治療方面目前吳有效的根治方法，只能延緩病情或是緩解疼痛，這是為什么強(qiáng)柱又被稱為“不死的癌癥”，對于外周關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，可以根據(jù)患者病情和疼痛指數(shù)選擇抗風(fēng)濕藥物治療，如柳氮磺吡啶等。
有關(guān)生物制劑的使用將在后面統(tǒng)一介紹。
痛風(fēng)的常規(guī)治療原則：
1、戒高嘌呤飲食（尤其是：動(dòng)物內(nèi)臟，肉湯，沙丁魚，鳳尾魚，啤酒）
2、堿化尿液，若尿PH：6、2—6、8，可用NaHCO30、5Tid
3、避免使用影響尿酸排泄的藥物
4、盡早使用抗炎止痛藥物，如秋水仙堿、非甾體消炎藥、激素、鎮(zhèn)痛藥等
5、不要隨意改變降尿酸的治療方案
6、越早開始治療，越徹底緩解
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